Identitas Pasien (Nomor RM, Nama, Tgl Lahir)

Jl. Nusakambangan No. 56 Po. Box 99 Malang 65117

Telp. (0341) 366033, 361507, 362017, Fax. (0341) 354068
Website: http://www.pantiwaluya.org
e-mail: rkz.sawahan@pantiwaluya.org

FORMULIR : PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Petunjuk Pengisian :
§ Berilah tanda “√ “ pada pilihan “ ” yang dikehendaki.
§ Ketika menemui tanda *) , coret yang tidak perlu.

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………
Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan: ……………………………………….
terhadap diri sendiri/ anak/ istri/ suami/ orang tua/ lain-lain *) : …………………………………………………………….
Nama : …………………………………………………………………………………………………………………
Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………………………………
Nomor RM : …………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………
Tindakan Yang sifat dan tujuan operasi, serta kemungkinan resiko dan akibatnya telah dijelaskan
operasi sepenuhnya oleh dokter dan telah saya mengerti seluruhnya; saya menyatakan telah
memberikan persetujuan saya untuk suatu perluasan tindakan operasi, apabila pada waktu
penanganan harus segera dilakukan dan untuk menyelamatkan jiwa
Tindakan Saya telah memberikan persetujuan saya untuk tindakan anestesi umum/ regional/ local agar
Anestesi dapat dilaksanakan operasi atau tindakan kedokteran lainnya, saya telah menerima
penjelasan tentang segala resiko atau akibat yang mungkin timbul dan saya telah memahami
sepenuhnya
Tranfusi Saya telah memberikan persetujuan saya untuk tindakan pemberian darah, produk darah
atau komponen darah, saya telah menerima penjelasan tentang segala resiko atau akibat
yang mungkin timbul dan saya telah memahami sepenuhnya
Tindakan Saya telah memberikan persetujuan saya untuk tindakan tidakan kedokteran yang beresiko
beresiko tinggi, saya telah menerima penjelasan tentang segala resiko atau akibat yang mungkin
tinggi timbul dan saya telah memahami sepenuhnya

Malang, ………………… Pkl………

Saksi I (pihak pasien ) Dokter Yang menyatakan,

………………………………… ………………………………… …………………………………

Tanda Tangan & Nama terang Tanda Tangan & Nama terang Tanda Tangan & Nama terang

Saksi II (perawat atau bidan )

…………………………………
Tanda Tangan & Nama terang

Keterangan : Biaya adalah perkiraan biaya yang harus dibayarkan oleh pihak pasien berdasarkan perkiraan dalam
kasus-kasus sewajarnya dan tidak mengikat kedua belah pihak apabila ada perluasan.

Revisi 2 2016