RS AKA MEDIKA SRIBHAWONO

Jl. Ir Sutami Km 1, Sribhawono 34389

Telp. (0725) 6620077

DOKUMEN MEDIS RAWAT INAP

SURAT PENGANTAR RAWAT

No. Rekam Medis :

Nama Pasien :

Umur :

Diagnosa :

Terapi/Tindakan :

Poli/IGD :

Dokter yang merawat :

LAMPUNG,........................................

Dokter Yang Memeriksa

(.....................................................)

Ruang Rawat : Biasa : Rawat Pria/Rawat Wanita/Rawat Anak

Isolasi

ICU

VK

Pasien Diantar Dengan : JALAN KAKI KURSI RODA

BRANKAR LAIN-LAIN

LAMPUNG,...................................................

PETUGAS PENDAFTARAN

(...............................................)
 RS AKA MEDIKA SRIBHAWONO No Rekam Medis :
No.Member :
Jl. Ir Sutami Km 1 – Sribhawono lampung
Email: rumahsakit.akamedika@gmail.com Nama :

SURAT MASUK RAWAT INAP Tgl Lahir/Usia :

Ruangan :

Mohon dirawat seorang penderita :

No rekam medis :

Nama :

Tanggal lahir/usia : jenis kelamin : laki-laki / perempuan

Ruang perawatan : Biasa : (Rawat Pria/ Rawat Wanita/ Rawat Anak) NICU/PICU

Isolasi

ICU

VK

LAMPUNG .

Dokter Yang Memeriksa

IGD (ADMISSION)
KONFIRMASI PETUGAS PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP IRJ

Saat Ini, Tanggal: Pukul :

Nama &Ttd Petugas
Ruang Rawat PENUH Untuk ( Admission )

Biasa : (Rawat Pria/ Rawat Wanita/ RawatTanda

Anak) Tangan &Nama Jelas

Isolasi

ICU

VK

NICU /PICU

Pasien bisa dirawat di ruang rawat :

KARENA TEMPAT PENUH MOHON SURAT DIKEMBALIKAN KEPADA DOKTER YANG MERAWAT, UNTUK MENDAPATKAN TINDAK
LANJUTAN

Pasien akan di rujuk Nama & TTD Dokter

Pasien tetap di igd dengan surat pernyataan

Mohon di daftarkan sebagai pasien daftar tunggu /reservasi Tgl : pkl:

Saat ini, tanggal : pukul : Nama &TTD Petugas

admission
Pasien sudag dirawat di ruang rawat :