BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DIAGNOSA MEDIS

BENIGN PROSTATE HIPERLASIA GRADE III

1. IDENTITAS

Nama : Tn. S
Umur : 71 tahun
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Pendidikan : Sekolah Dasar
Pekerjaan : Pedagang, Petani
Alamat : Bibis luhur, Nusukan, Banjarsari, Surakarta
Sumber biaya : Jamkesda
2. ANAMNESA
a. Keluhan Utama : klien mengeluh cemas dengan proses operasi dan
penyakitnya, klien terpasang kateter, 3/4/2017 klien mengeluh
nyeri di luka post op
b. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien rujukan RSUP HNI Anwar Sumenep
dengan batu renal S + BPH, dengan keluhan tidak bisa BAK ± 3
bulan yang lalu. Nyeri pinggang sejak 2 minggu yang lalu. Klien
memiliki riwayat hipertensi. Klien mengeluh cemas dan ingin
segera di operasi lalu pulang. 31/3 klien mengeluh kencingnya
sulit, riwayat perdarahan 4 liter di ruang operasi dengan
penurunan tekanan darah hingga 70/50 mmHg. Klien gelisah.
3/4/2016 klien kembali ke ruangan Dahlia dengan tensi 140/100
mmHg, keluhan klien tidak bisa kencing.
c. Riwayat Penyakit Dahulu : Klien mengatakan mempunyai riwayat
hipertensi dan pernah dirawat sekitar 10 tahun yang lalu dengan
diagnosa CVA yang mengakibatkan kelemahan pada Nerveous 10
sehingga tidak mampu berbicara dengan jelas. Klien

1
 mengkonsumsi obat anti hipertensi hanya jika tekanan darahnya
mulai naik. Klien juga mengatakan pernah menjalani operasi
hernia di selangkangan kiri.
d. Perilaku Yang Mempengaruhi Kesehatan : Klien adalah seorang perokok.
Selama di Rumah Sakit, klien mengkonsumsi Lisnoprol 5mg di
pagi hari saja sesuai advis dokter. Klien bekerja sebagai petani &
pedagang yang biasa mengangkat beban berat. Klien suka minum
kopi, tidak suka minum air putih, klien minum air dari sumur
yang kemudian dimasak. Tempat tinggal klien berada di dekat
pegunungan kapur dan dalam satu wilayah banyak penderita
urolitiasis.

3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda – tanda Vital
TD : 140/100 mmHg
N : 84 x/menit
S : 36 0C
RR : 20 x/menit
b. Sistem Pernapasan (B1 – Breathing)
Inspeksi : hidung simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung,
bentuk dada normo chest, pergerakan dinding dada
simetris, tidak ada retraksi dada, tidak ada penggunaan
otot bantu pernapasan, irama nafas teratur
Palpasi : Taktil fremtus teraba sama di dada kanan/kiri. Tidak
ada nyeri tekan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : suara nafs vesikuler, tidak ada suara napas tambahan

2
c. Sirkulasi Kardiovaskuler (B2- Blood)
Inspeksi : ictus cordis
Perkusi : redup
Palpasi : jvp +
Auskultasi : S1S2 tunggal, murmur – , gallop –

d. Sistem Persyarafan
Kesadaran : Compos Mentis
Glascow Coma Scale : E4-V5-M6
Reflek Fisiologis : patella (+), bisep (+), trisep (+)
Pemeriksaan Sistem Syaraf Kranial :
N1 : normal
N2 : normal
N3 : normal
N4 : normal
N5 : normal
N6 : normal
N7 : normal
N8 : normal
N9 :normal
N10 : normal
N11 : normal
N12 : normal

e. Sistem Perkemihan
Inspeksi : genetalia bersih, tidak ada secret, tidak ada ulkus, meatus
uretra bersih, terpasang kateter ukuran 16 fr, produksi
urine ±1500ml warna kuning jernih
Perkusi : terdapat nyeri ketuk CVA kanan
Palpasi : kandung kemih terasa supel
Auskultasi :-

3
b. Sistem Pencernaan
Inspeksi : TB : 175 cm, BB : 64 kg, mulut bersih, mukosa bibir
lembab, ada kesulitan menelan, abdomen lunak, tidak ada
nyeri tekan, frekuensi makan 3x sehari diet lunak tinggi
kalori tinggi protein rendah garam
Auskultasi : bising usus 5x/menit
Perkusi : suara perkusi timpani di seluruh kuadran perut
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada abdomen

c. Sistem Muskuloskeletal
Inspeksi : pergerakan sendi bebas, tidak ada keterbatasan rentang gerak,
tidak ada deformitas, tidak ada krepitasi, ada benjolan dengan
diameter ±1 cm di pinggang kiri dan paha kiri
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

d. Sistem Integumen
Inspeksi : penilaian resiko decubitus = 17 (moderate risk), warna kulit
kemerahan, tidak ada sianosis
Palpasi : tidak ada pitting edema

e. Sistem Endokrin
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

f. Pengkajian Psikososial
1) Persepsi klien terhadap penyakitnya
Klien menganggap penyakitnya merupakan ujian dari Allah
SWT, klien selalu menangis ketika ditanya tentang penyakitnya,
klien tampak gelisah dan tegang saat berbicara tentang operasi
yang akan dilakukan namun klien cukup kooperatif selama
perawatan.

4
 2) Personal Hygiene dan Kebiasaan
Selama di Rumah Sakit, klien rutin mandi dengan cara
diseka oleh keluarganya. Mandi setiap hari saat sore hari dan
menggosok gigi 2x sehari dengan dibantu keluarga. Klien juga
ganti baju setiap hari.

2. Pengkajian Spiritual
Sebelum sakit, klien merupakan orang yang taat beribadah. Selama di
Rumah Sakit, dengan keterbatasan yang ada, klien juga berusaha untuk
selalu beribadah.

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Kimia klinik pada tanggal 4 Januari 2016
BUN = 11 mg/dl
Kreatinin = 1,1 mg/dl
 Hasil IVP pada tanggal 6 Januari 2016 :
1. Hidronefrosisi LUTS Grade III + Non-visual ureter kiri hingga
menit ke 15 yang disebabkan obstruksi parsial oleh multiple batu
opaque sebelah kiri
2. Hidrureter kiri disebabkan oleh obstrujksi parsial di UVJ kiri
disebabkan karena kemungkinan pembesaran prostat
3. Ginjal dan ureter kanan normal
4. Fungsi pengosongan buli tidak dapat di evaluasi
 Patologi Anatomi pada tanggal 7 Januari 2016 :
Tidak ada tanda – tanda keganasan
 Hasil Evaluasi Prostat pada tanggal 21 Maret 2016
±120 gram

5
5. TERAPI (post op)
1. Infus PZ : D5 = 2 : 1/ 24 jam
2. Cefosulbaktam 2x1 gram
3. Antrain 3x1 gram
4. Drip tramadol 3x100mg (bila perlu)
5. Asam Traneksamat 3x500 mg
6. Rawat luka sistostomi
7. Diet : TKTPRG 2100kkal/hari
8. Terapi oral :
- Ciprofloxacin 2x500mg
- Asam mefenamat 3x500mg
- Asam tranexamat 3x500mg
- Dulcolax 1x2 tablet
- Lisinopril 1-0-0
(Post op) ada luka operasi prostatektomi terbuka di suprapubik yang
dilaksanakan pada tanggal 31 Maret 2016, keadaan luka baik. Terpasang
drain dengan produksi drain 300cc/24 jam dengan warna merah.

6. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Nama : Tn. S
No. RM : 12465135
Jenis Tanggal
Pemeriksaan 4/3/2016 31/3/2016 1/4 /2016 2/4/2016
WBC 4,64 10,35 11,7
HGB 13,1 10,97 10,3
PLT 224 184,9
PPT 13,4
Kontrol 11
APTT 33
Kontrol 22,2

6
SGOT 15
SGPT 11
Albumin 3,6 3,8 2,29 3,2
Kreatinin 1,1 1,44 1,07
BUN 10 14 14
Gula Darah 72 176
Na+ 138 142 141 140
K+ 4,1 3,9 4,3 4,3
Cl- 103 112 109 109
Procalcitonine 10,16

Tanggal Pemeriksaan
Analisa Gas Darah
31/3/2016 1/4/2016
pH 7,39 7,38
pCO2 38,8 29
pO2 369 72
HCO3- 23,9 23,1
TCO2 -1,3
Be Ecf -2
SaO2 100 99

7
 International Prostate Syndrom Score (IPSS)
Nama Pasien : Tn. S No Register : 12.46.51.35
Umur : 71 Tahun Tanggal Periksa : 28 Maret
2016
Tidak Kurang Kurang Kadang Lebih Hampir
Pernah dari 1x dari -kadang dari selalu
Gejala Kencing dari 5x setengah (50%) setengah SKOR
kencing
0 1 2 3 4 5
Selama 1 bulan
terakhir, seberapa
sering anda merasa X 1
tidak puas saat
selesai berkemih ?
Selama 1 bulan
terakhir, seberapa
sering anda harus
kembali kencing X 2
dalam waktu kurang
dari 2 jam setelah
kencing terakhir?
Selama 1 bulan
terakhir, seberapa
sering anda
X 2
mendapatkan bahwa
anda kencing
terputus-putus?
Selama 1 bulan
terakhir, seberapa X 3
sering pancaran

8
kencing anda
lemah?
Selama 1 bulan
terakhir, seberapa
sering anda harus
X 3
memaksa atau
keram saat mau
mulai kencing?
Selama 1 bulan
terakhir, seberapa
sering anda harus
bangun untuk
X 3
kencing sejak mulai
tidur pada malam
hari sampai bangun
di pagi hari?
TOTAL UNTUK GEJALA KENCING 12

Senang Senang Pada Antara Pada Tidak Buruk

Sekali umum puas & umumnya senang sekali
Kualitas Hidup nya tidak tidak
puas puas puas
0 1 2 3 4 5 6
Jika anda
menghabiskan
waktu hidup anda
dengan gangguan X
kencing yang anda
alami sekarang,
bagaimana perasaan

9
anda tentang hal
tersebut?
TOTAL UNTUK KUALITAS HIDUP 3
TOTAL SKOR 15

Keterangan :

IPSS Keparahan Keterangan Gejala

Gejala
0-7 Ringan Sedikit gangguan, seperti rendahnya sisa dan
pancaran volume urin
8-19 Sedang Beberapa gangguan seperti, penurunan
pancaran dan tingginya sisa volume urin
>20 Berat Komplikasi obstruksi

10
7. ANALISIS DATA

TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

28 Maret DS: Klien berbicara BPH Cemas
2016 tentang kekhawatiran
kapan dilakukan Prosedur
operasi pembedahan
DO:
 Klien tampak Kurang terpapar
cemas informasi
 Khawatir
 Tremor Ancaman

 Gelisah kematian

 Muka tampak
tegang karena Krisis situasional

prosedur penyakit
yang dialami Cemas

 Nadi : 84 x/m
 TD : 140/100
mmHg
 RR : 21 x/m

11
28 Maret DS: - BPH Gangguan
2016 DO: Eliminasi urin
 Klien terpasang Penyempitan
foley kateter lumen uretra
ukuran 16 sejak
MRS Menghambat
 Klien rujukan dari aliran urin
sumenep dengan
nefrolithiasis, BPH Bendungan di VU
grade III, dan kista
ginjal kanan Peningkatan
 Klien tidak bisa kontraksi otot
BAK sejak 3 bulan detrusor
yang lalu
 Terdapat striktur Hipertropi otot

uretra detrusor

 Terdapat multiple
di VU LUTS

 VU terkesan
kosong pasca
terpasang kateter
 Urine output=
700cc

12
 28 Maret DS: Klien merasa nyeri BPH Nyeri Akut
2016 pada pinggang kiri
DO: Penyempitan
 Nyeri ketok CVA lumen uretra
+
 Nadi : 84 x/m Menghambat
 TD : 140/100 aliran urin
mmHg
 RR : 21 x/m Bendungan di VU

 Hasil IVP :
Hidronefrosis Stasis urine

LUTS Grade III +

Non-visual ureter Refluks ke ginjal

kiri hingga menit

ke 15 yang Endapan urine

disebabkan dalam ginjal

obstruksi parsial
oleh multiple batu Terjadi nukleasi

opaque sebelah kiri batu

P= Nyeri ketok CVA

Iritasi ginjal
Q= Nyeri tumpul
R= Nyeri di pinggang
Pelepasan
kanan
mediator
S= Skala Nyeri 5 VAS
kimia/bradikinin
T= Nyeri hilang timbul

Merangsang
syaraf
parasimpatis
3 April 2016 DS: - BPH Resiko Infeksi
DO:

13
 Klien terdapat luka Tindakan invasif
post operasi hari
ke-4 Prostatectomy
 Kateter three way terbuka
pada ujung penis
 Terdapat Luka operasi
cystostomy pada
suprapubik Port de entree
Output urin ± kuman
1500cc
 Terdapat drain Resiko Infeksi

kateter pada
pinggang sebelah
kanan
 Klien post operasi
prostatectomy
terbuka
 Rawat luka hari
ke-4 kondisi luka
terdapat rembesan
urin, karakteristik
urine: kuning
kemerahan
 Hasil lab: (2/4)
- Leukosit : 11,7
- Kreatinin : 1,07
- BUN : 14

14
3 April 2016 DS: - BPH Risiko
DO: perdarahan
 Klien post operasi Tindakan invasif
prostatectomy
terbuka metode Prostatectomy
Millin’s dengan terbuka
perdarahan 4 L di
ruang operasi Resiko perdarahan
 Tekanan Darah
post operasi 80/60
mmHg
 Post operasi hari 1,
terpasang
drainoutput ± 110
cc, warna: merah
 Klien memiliki
riwayat hipertensi
tidak terkontrol

Hasil lab: (2/4)

- Hb 10,3

15
 8. INTERVENSI KEPERAWATAN

Tanggal Diagnosa Keperawatan NOC NIC

28 Maret 2016 Gangguan Eliminasi Setelah dilakukan tindakan Domain 1, Kelas B, intervensi :
Urin keperawatan dalam 1x24 jam 0590 – urinary elimination management
diharapkan gangguan eliminasi urin 1. Pantau eliminasi urin, termasuk frekuensi,
teratasi dengan kriteria hasil : konsistensi, bau, volume, dan warna.
Domain 2, Kelas F, Hasil : 2. Pantau tanda dan gejala retensi urin
0503 – Eliminasi urin, indikator: 3. Ajarkan pasien tanda dan gejala adanya
 Pola eliminasi infeksi saluran kemih
 Bau urin 4. Catat waktu terakhir eliminasi urin
 Jumlah urin 5. Ajarkan pasien/keluarga untuk mencatat

 Warna urin output urin

 Kejernihan urin 6. Ajarkan pasien untuk mendapatkan spesimen

 Intake cairan urin saat tanda dan gejala infeksi pertama kali
muncul
 Kandung kemih kosong
7. Ajarkan pasien dengan pengembangan
sepenuhnya
toileting secara rutin
 Mengenali keinginan berkemih
8. Batasi cairan bila perlu
36

16
28 Maret 2016 Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan Domain 1, Kelas E, Intervensi :
keperawatan dalam 1x24 jam, klien 1400 – Pain Management
tidak mengalami nyeri dengan 1. Lakukan observasi nyeri secara komprehensif
kriteria hasil: termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
Domain 4, Kelas Q, Hasil : frekuensi, kualitas, dan faktor presipitasi
1605 – Pain Control 2. Observasi reaksi non verbal, dan
a. Mampu melakukan teknik ketidaknyamanan
non farmakologis 3. Kontrol lingkungan yang dapat
b. Mampu menggunakan mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
farmakologi sesuai prosedur pencahayaan, dan kebisingan
4. Kurangi faktor presipitasi nyeri
5. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
tipe intervensi
6. Ajarkan tentang teknik non farmakologis:
nafas dalam, relaksasi, distraksi, kompres
hangat/dingin
7. Kolaborasi pemberian analgesik untuk
mengurangi nyeri
8. Berikan informasi mengenai aturan minum
obat
9. Tingkatkan istirahat

17
28 Maret 2016 Cemas Setelah dilakukan tindakan Domain 3, Kelas T, intervensi :
keperawatan dalam 2x24 jam 5820 – anxiety reduction
diharapkan cemas teratasi dengan 1. Gunakan teknik secara tenang saat
kriteria hasil : pengkajian
Domain 3, Kelas M, Hasil : 2. Secara jelas, ukur harapan pasien dari
1211 – Tingkat kecemasan, indikator: perilaku yang dilakukan
 Kegelisahan 3. Jelaskan semua prosedur termasuk
 Meremas tangan gambaran sensasi sebagai pengalaman saat
 Distress tindakan dilakukan

 Khawatir 4. Cari pengertian sesuai dengan perpektif

 Ketegangan otot pasien pada situasi stres

 Mudah marah 5. Berikan informasi faktual tentang diagnosis,

pengobatan, dan prognosis
 Kecemasan verbal
6. Berikan gosokan punggung atau leher
 Kesulitan dalam pemecahan
7. Anjurkan keluarga untuk menemani pasien
masalah
8. Jaga peralatan pengobatan jauh dari
 Peningkatan nadi
penglihatan
 Peningkatan tekanan darah
9. Ciptakan suasana yang menimbulkan
 Berkeringat
kepercayaan
 Kelemahan
10. Anjurkan mengungkapkan perasaan,
persepsi, dan ketakutan
11. Identifikasi bila tingkat kecemasan berubah

18
3 April 2016 Resiko Perdarahan Setelah dilakukan tindakan Domain 2, kelas N, intervensi :
keperawatan selama 1x24 jam 4010 – bleeding precautions
diharapkan masalah keperawatan 1. Pantau klien secara ketat terhadap
resiko perdarahan tidak terjadi, perdarahan
dengan kriteria hasil : 2. Catat nilai hemoglobin, hematokrit sebelum
Domain 2, Kelas E, Hasil : dan setelah kehilangan darah
0413 – Keparahan Kehilangan Darah 3. Pantau tanda dan gejala pada perdarahan
Indikator: menetap
 Kehilangan darah yang tampak 4. Pantau tanda-tanda vital ortostatik termasuk
 Hematuria tekanan darah
 Sumber darah dari anus 5. Pantau nilai koagulasi, termasuk PT, PTT,

 Hemoptysis fibrinogen, fibrin degradation

 Post surgical bleeding 6. Lindungi pasien dari trauma

 Peningkatan heart rate apikal 7. Pertahankan tirah baring selama adanya

perdarahan aktif
 Cemas
8. Anjurkan pasien untuk meningkatkan
makanan yang mengandung vitamin K
9. Hindari klien mengangkat beban berat
10. Hindari penggunaan temperatur rectal

19
3 April 2016 Resiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan Domain 2, kelas L, intervensi :
keperawatan selama 1x24 jam 3662 – wound care: closed drainage
diharapkan masalah keperawatan 1. Kumpulkan keperluan yang dibutuhkan dan
resiko infeksi tidak terjadi, dengan persediaan di dekat tempat tidur ( underpad,
kriteria hasil : sarung tangan)
Domain 3, Kelas AA, Hasil : 2. Bantu pasien untuk posisi senyaman
2304 – Kesembuhan post mungkin
pembedahan: Pemulihan kesehatan, 3. Hindari perpindahan mikroorganisme (cuci
indikator: tangan dan tidak membersihkan
 Tekanan darah sistolik handschoen)
38

 Tekanan darah diastolik 4. Singkap tempat insersi kateter dan selang,

 Stabilitas hemodinamik tempatkan sistem drainage di atas underpad

 Suhu tubuh 5. Cek kepatenan, kunci, dan stabilitas kateter

 Kedalaman nadi 6. Pantau adanya tanda dan gejala infeksi,

 Respiratory rate radang, dan ketidaknyamanan sekitar drain

7. Bersihkan daerah drainage dengan alcohol
 Urine output
swab
 Bising usus
8. Catat volume dan karakteristik pada
 Eliminasi bowel
drainage
 Keseimbangan elektrolit
 Intake cairan
 Integritas jaringan

20
 Penyembuhan luka
Tidak menunjukkan adanya:
 Nyeri
 Drainage dari drain
 Infeksi luka
 Dehisensi luka
 Mual
 Muntah
 Kelemahan
 Cemas

21
 9. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
HARI/TGL/SHIFT NO. JAM IMPLEMENTASI
DK
Senin, 28 Maret 1 10.00 1. Menganjurkan klien berkemih 2-4
2016 / Pagi jam atau bila dirasakan
2. Memeriksa kepatenan kateter
*) Klien terpasang kateter 16 Fr
sejak 1 bulan yang lalu, kateter
tampak bersih
3. Palpasi suprapubik
*) VU tampak penuh
4. Menganjurkan klien minum 3
liter/hari
*) Intake cairan per oral ± 1500cc
5. Mengkaji tanda-tanda vital
*) N : 84x/m, TD : 140/80 mmHg
6. Mencatat output cairan
*) Jumlah cairan ± 1500cc/ 24
jam
22
PARAF JAM EVALUASI (SOAP) PARAF
16.00 S: Klien mengeluh pipis
menggunakan kateter, terasa tidak
nyaman, perut terasa penuh
O:
 Klien terpasang kateter uk. 16
 Output urin 1800cc
 Tensi : 140/80 mmHg
 Nadi : 82 x/m
 Input cairan oral ± 1700 cc
 Distensi kandung kemih
A: Masalah keperawatan gangguan
eliminasi urin belum teratasi
P: Intervensi 0590 – urinary
elimination management dilanjutkan
HARI/TGL/SHIFT NO. JAM IMPLEMENTASI PARAF JAM EVALUASI (SOAP) PARAF
DK
Selasa, 29 Maret 1 22.00 1. Memeriksa kepatenan kateter 07.00 S: tidak ada keluhan
2016 / Malam *) Klien terpasang kateter 16 Fr O:
sejak 1 bulan yang lalu, kateter  Klien terpasang kateter uk. 16
tampak bersih  Output urin 1600cc
2. Palpasi suprapubik  Tensi : 140/100 mmHg
*) VU tampak penuh  Nadi : 84 x/m
05.30 3. Menganjurkan klien berkemih 2-  Input cairan oral ± 300 cc
4 jam atau bila dirasakan  Distensi kandung kemih
4. Menganjurkan klien minum 3
liter/hari A: Masalah keperawatan gangguan
*) Intake cairan per oral ± 300cc eliminasi urin belum teratasi
5. Mengkaji tanda-tanda vital
*) N : 88x/m, TD : 140/100 P: Intervensi 0590 – urinary
mmHg elimination management dilanjutkan
6. Mencatat output cairan
*) Jumlah cairan ± 1550cc/ 24
jam

23
HARI/TGL/SHIFT NO. JAM IMPLEMENTASI
DK
Senin, 28 Maret 2 10.00 1. Mengidentifikasi tingkat
2016 / Pagi kecemasan klien
*) klien tampak cemas dan
gelisah, muka tampak tegang
2. Membantu klien mengenal
situasi yang ditimbulkan
*) klien tampak cemas dan
gelisah, bertanya tentang
prosedur operasi yang akan
dijalani
3. Memberikan informasi faktual
tentang diagnosis
4. Menjelaskan prosedur tindakan
yang dilakukan saat operasi
5. Mengajarkan teknik relaksasi
nafas dalam
6. Menemani klien untuk
mengurangi cemas, mendorong
klien mengungkapkan perasaan,
PARAF JAM EVALUASI (SOAP) PARAF
16.00 S: tidak ada keluhan
O:
 Klien tampak cemas dan
gelisah
 Tingkat kecemasan skala
HARS: kategori sedang
 Klien tampak tidak mengerti
dengan prosedur operasi
A: Masalah keperawatan cemas
belum teratasi
P: intervensi 5820 – anxiety
reduction dilanjutkan

24
HARI/TGL/SHIFT NO. JAM IMPLEMENTASI PARAF JAM EVALUASI (SOAP) PARAF
DK
Selasa, 29 Maret 2 22.00 1. Mengidentifikasi tingkat 07.00 S: tidak ada keluhan
2016 / Malam kecemasan klien O:
*) klien tampak cemas dan  Klien tampak cemas dan
gelisah, muka tampak tegang gelisah
2. Membantu klien mengenal  Tingkat kecemasan skala
situasi yang ditimbulkan HARS: kategori sedang
*) klien tampak cemas dan  Klien tampak tidak mengerti
gelisah, bertanya tentang dengan prosedur operasi
prosedur operasi yang akan
dijalani A: Masalah keperawatan cemas
3. Memberikan informasi faktual belum teratasi
tentang diagnosis
4. Menjelaskan prosedur tindakan P: intervensi 5820 – anxiety
yang dilakukan saat operasi reduction dilanjutkan
06.00 5. Mengajarkan teknik relaksasi
nafas dalam
6. Menemani klien untuk
mengurangi cemas

25
7. Mendorong klien
mengungkapkan perasaan,
ketakutan

26
HARI/TGL/SHIFT NO. JAM IMPLEMENTASI PARAF JAM EVALUASI (SOAP) PARAF
DK
Minggu, 3 April 1 18.50 1. Memonitor tanda perdarahan 21.05 S:-
2016 / Sore *) Produksi drain ± 120 cc/24 jam O:
2. Mencatat nilai Hb dan Ht  Produksi drain ± 120 cc/jam
Tanggal  Keadaan umum baik, GCS
Parameter
31/3 2/4 4,5,6
Hb 10,97 10,3  Kesadaran compos mentis
Ht 30,8%  Klien post open
prostatectomy dengan metode
3. Memonitor nilai lab (koagulasi) millin’s
Tanggal  Klien terpasang cystostomy
Parameter
11/3 31/3 di daerah suprapubik
PLT 224 184,9  PPT : 13,4, APTT: 33
PPT 13,4  Inj. Asam Traneksamat
APTT 33 1x500mg
 TD : 140/100 mmHg
4. Monitor tanda vital N : 86 x/m
*) TD : 130/100 mmHg RR : 20 x/m
RR : 18 x/m Suhu : 365 C

27
 N : 88 x/m
S : 368 C A : Masalah keperawatan resiko
5. Menganjurkan klien mobilisasi perdarahan teratasi sebagian
duduk
6. Injeksi asam traneksamat P: Intervensi 4010 – bleeding
2x500mg precautions dilanjutkan
21.00

28
HARI/TGL/SHIFT NO. JAM IMPLEMENTASI PARAF JAM EVALUASI (SOAP) PARAF
DK
Senin, 4 April 2 14.10 1. Memonitor tanda perdarahan 21.05 S:-
2016 / Sore *) Produksi drain ± 120cc O:
Anemi -/-  Produksi drain ± 120 cc/jam
2. Memonitor tanda-tanda vital  Keadaan umum baik, GCS
*) TD : 140/100 mmHg 4,5,6
N : 86 x/m  Kesadaran compos mentis
S : 365 C  Klien post open
RR : 20 x/m prostatectomy dengan metode
3. Melatih klien mobilisasi untuk millin’s
mempercepat penyembuhan dan  Klien terpasang cystostomy
melancarkan sirkulasi di daerah suprapubik
4. Injeksi asam traneksamat  Klien mobilisasi duduk
2x500mg  Inj. Asam Traneksamat
1x500mg
 TD : 140/100 mmHg
N : 84 x/m
RR : 20 x/m
Suhu : 364 C

29
 A : Masalah keperawatan resiko
perdarahan teratasi sebagian

P: Intervensi 4010 – bleeding

precautions dilanjutkan

30
HARI/TGL/SHIFT NO. JAM IMPLEMENTASI PARAF JAM EVALUASI (SOAP) PARAF
DK
Rabu, 6 April 2016 2 07.00 1. Memonitor tanda perdarahan S:-
/ Pagi *) Produksi drain ± 50cc O:
Anemi -/-  Produksi drain ± 120 cc/jam
09.00 2. Memonitor tanda-tanda vital  Keadaan umum baik, GCS
*) TD : 140/100 mmHg 4,5,6
N : 80 x/m  Kesadaran compos mentis
S : 365 C  Klien post open prostatectomy
RR : 18 x/m dengan metode millin’s
10.00 3. Melatih klien mobilisasi untuk  Klien terpasang cystostomy di
mempercepat penyembuhan dan daerah suprapubik
melancarkan sirkulasi  Tidak ada tanda-tanda
10.05 4. Injeksi asam traneksamat perdarahan
2x500mg  Inj. Asam Traneksamat
1x500mg
 TD : 140/100 mmHg
N : 82 x/m
RR : 20 x/m
Suhu : 365 C

31
 A : Masalah keperawatan resiko
perdarahan teratasi sebagian

P: Intervensi 4010 – bleeding

precautions dilanjutkan
46

32
HARI/TGL/SHIFT NO. JAM IMPLEMENTASI PARAF JAM EVALUASI (SOAP) PARAF
DK
Minggu, 3 April 2 19.00 1. Menjaga lingkungan pasien 21.10 S: -
2016 / Sore tetap bersih O:
2. Mempertahankan teknik aseptik  Keadaan umum baik
3. Menginstruksikan pengunjung  GCS 4,5,6
dan keluarga mencuci tangan  Klien terpasan cystostomy hari
4. Memonitor tanda dan gejala ke 4
infeksi dan sistemik  Terdapat rembesan urin pada
*) terdapat rembesan luka luka post op
8
cystostomy, suhu : 36 C  Suhu: 368 C, WBC 10,35,
5. Menganjurkan klien minum air Trombosit 184,9
putih 50cc/jam  Injeksi IV :
6. Memonitor WBC, granulosit - Cefo sulbactam 1 gr
*) WBC 10,35 - Asam traneksamat
Trombosit 184,9 1x500mg
21.00 7. Memberikan injeksi antibiotik:  Keluarga patuh dalam program
- Cefo Sulbactam 1 gr
mencuci tangan dengan
- Asam traneksamat 500 mg
handscrub

33
 A: Masalah Keperawatan resiko
infeksi tidak terjadi

P: intervensi 3662 – wound care:

closed drainage dilanjutkan
47

34
HARI/TGL/SHIFT NO. JAM IMPLEMENTASI PARAF JAM EVALUASI (SOAP) PARAF
DK
Senin, 4 April 2 14.00 1. Menjaga lingkungan pasien 21.15 S: -
2016 / Sore tetap bersih O:
2. Mempertahankan teknik aseptik  Keadaan umum baik
3. Menginstruksikan pada  GCS 4,5,6
pengunjung untuk mencuci  Klien terpasan cystostomy hari
tangan saat mendekat pasien ke 5
4. Merawat luka cystostomy:  Terdapat rembesan urin pada
*) identifikasi luka : luka post op, luka berwarna
Luka berwarna merah, keluar merah, tidak ada pus, luka
urine, tidak ada pus, terdapat operasi sepanjang suprapubik
luka operasi sepanjang ± 15 cm
suprapubik ± 15 cm  Suhu: 362 C
5. Memonitor tanda dan gejala  Tidak ada tanda infeksi
infeksi sistemik dan lokal  Injeksi IV :
*) tidak ada tanda inflamasi, - Cefo sulbactam 1 gr
suhu 362 C
 Input cairan jam 14.00-21.00 =
6. Menganjurkan klien
800cc
menghabiskan makanan
7. Menganjurkan klien minum air

35
 8. Memberikan injeksi cefo A: Masalah Keperawatan resiko
sulbactam 1 gr infeksi tidak terjadi

P: intervensi 3662 – wound care:

closed drainage dilanjutkan
48

36
HARI/TGL/SHIFT NO. JAM IMPLEMENTASI PARAF JAM EVALUASI (SOAP) PARAF
DK
Rabu, 6 April 2016 2 07.15 1. Menjaga lingkungan pasien S: -
/ Pagi tetap bersih O:
2. Mempertahankan teknik  Keadaan umum baik
aseptik  GCS 4,5,6
3. Menginstruksikan pada  Klien terpasang cystostomy
pengunjung untuk mencuci hari ke 6
tangan saat mendekat pasien  luka berwarna kemerahan,
4. Memonitor tanda dan gejala terdapat pus
infeksi sistemik dan lokal  Suhu: 368 C
*) luka berwarna kemerahan,  Klien minum ± 1200 cc
8
suhu 36 C, terdapat pus  Obat oral cyprofloxacin 500mg
5. Menganjurkan klien
menghabiskan makanan A: Masalah Keperawatan resiko
6. Menganjurkan klien minum air infeksi tidak terjadi
7. Memberi obat oral P:
cyprofloxacin 500mg
 intervensi 3662 – wound care:
closed drainage dilanjutkan
 Anjurkan klien mobilisasi
 Makan tinggi protein

37
38