SURAT PERNYATAAN

Sehubungan dalam rangka upaya pencegahan penularan Covid-19 di lingkungan Rumah Sakit
Islam Banjarmasin, maka dalam pelaksanaan praktik harus memenuhi persyaratan yang telah
ditentukan agar keamanan pasien, pengunjung, tenaga kerja rumah sakit, peserta didik praktik
dan lingkungan sekitar rumah sakit dapat terlindungi. Untuk itu saya yang bertanda tangan di
bawah ini :

Nama :
NPM / NIM :
Mahasiswa Program Studi :
Fakultas :
Tahun Akademik :
Alamat :
Tanggal Pelaksanaan Praktik :

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya dan setulus-tulusnya, bahwa saya
bersedia mematuhi dan memenuhi persyaratan yang telah ditentukan dalam melaksanakan
praktik di Rumah Sakit Islam Banjarmasin, dan bersedia menerima dan bertanggung jawab
terhadap segala risiko yang mungkin timbul pada pelaksanaan praktik tersebut.

Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani serta tidak ada paksaan
atau tekanan dari pihak manapun juga.

Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, __________________
Yang menyatakan

Materai
Rp 6.000,-

____________________

Mengetahui,

Pihak Institusi Pendidikan Pihak RS. Islam Banjarmasin

Dekan / Direktur / Ketua Prodi / Jurusan Wadir. Administrasi Umum & Keuangan

Ihsan Irsyadi, S.E.

( …………………………………..……..) NIK : 0515.XII.2000