LAPORAN

PROYEK INOVASI “STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

BERBASIS SDK SLKI DAN SIKI”
DI RUANG MELATI (RPU 2) RSU KMC LURAGUNG

Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Tugas

Program Profesi Ners Stase Manajmen Keperawatan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kuningan

Disusun oleh:
KELOMPOK 4
Ega Muhamad Renaldi Nurul Aaliyah
Dian Widianingum Tedi Indrawan
Fitri Fitriyani Silvy Andriani Dewi
Kartika Fitrianingsih Teni Puspitasari
Yogi Nurdiansyah H Yati Kurniati
Lusi Nurjayanti Yuyun Wahyuningsih
Monna Rihdatul A

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEEHTAN KUNINGAN
TAHUN AJARAN
2020-2021
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Judul dan Nama Proyek
Dalam proyek inovasi ini mengambil judul Standar Asuhan
Keperawatan (SAK) berbasis SDKI SLKI dan SIKI.
B. Latar Belakang
Penegakan diagnosa keperawatan membutuhkan standar yang tepat
digunakan sebagai dasar pengambilan keputusan, termasuk standar bahasa
klinis yang telah dibakukan agar tindakan yang diberikan kepada klien
dapat dibandingkan dan dinilai dalam hal efektivitas intervensi yang
diberikan (Company-Sancho, dkk 2017). Meskipun telah terdapat
beberapa standar diagnosis keperawatan yang telah diakui secara
internasional, namun karena standar-standar tersebut tidak disusun atau
dikembangkan dengan memperhatikan aspek budaya dan ciri khas
pelayanan keperawatan Indonesia, maka standar-standar tersebut dinilai
kurang tepat untuk diterapkan di Indonesia.(PPNI, 2017). Oleh karena itu,
PPNI (Persatuan Perawat Nasional Indonesia) menyusun SDKI (Standar
Diagnosis Keperawatan Indonesia) sebagai acuan perawat Indonesia untuk
menegakkan diagnosis keperawatan.
Meskipun sistem keperawatan di Indonesia telah memiliki SDKI,
namun berdasarkan hasil wawancara dengan beberapa perawat di Ruang
Melati di RSU KMC Luragung sampai saat ini masih belum menggunakan
SDKI sebagai acuan untuk pendokumentasian asuhan keperawatan.
Instansi lebih memilih menggunakan standar Internasional seperti
menggunakan NANDA yang telah dibakukan sebagai acuan penegakan
diagnosis keperawatan (Company-Sancho, dkk 2017). Selain NANDA,
beberapa acuan penegakan diagnosis atau terminologi keperawatan
Internasional yang dipakai diberbagai Negara diantaranya Clinical Care
Classification (CCC), Systemized Nomenclature of Medicine Clinical
Terms (SNOMED CT), Home Health Care Classification (HHCC),
International Classification of Functioning, Disability and Health (IFC),
Nursing Diagnostic System of The Centre for Nursing and Development
 and Research ( ZEFP), dan Omaha System (Hardiker, dkk 2011).
Pendekatan yang sistemik menggunakan acuan penegakan diagnosis
keperawatan tersebut dapat memfasilitasi pemberian asuhan keperawatan
yang berkualitas dan klarifikasi kontribusi peran perawat pada pemberian
asuhan keperawatan.
Maka dari itu masih banyaknya dokumentasi asuhan keperawatan
yang tidak menggunakan standar asuhan keperawaan berbasis SDKI SLKI
dan SIKI menyebabkan dokumentasi asuhan keperawatan masih belum
berstandar nasional dengan menggunakan SDKI SLKI dan SIKI di Rumah
Sakit yang diajukan oleh PPNI.

C. Tujuan Umum dan Khusus

1. Tujuan umum
Menjadikan pendokumentasian Asuhan Keperawatan di ruang Melati
RSU KMC Luragung berbasis SDKI, SLKI dan SIKI.

2. Tujuan Khusus
a. Menjadikan diagnosa keperawatan di ruang melati RSU KMC
Luragung berbasis SDKI
b. Menjadikan luaran atau tujuan asuhan keperawatan di ruang melati
RSU KMC Luragung berbasis SLKI
c. Menjadikan Intervensi serta implementasi asuhan keperawatan di
ruang melati RSU KMC Luragung berbasis SIKI
 BAB II
TINJAUAN KEPUSTAKAAN

A. Konsep SAK berbasis SDKI, SLKI dan SIKI

Konsep SAK berbasis SDKI, SLKI, dan SIKI adalah untuk
menjadikan pendokumentasian asuhan keperawatan di ruang melati RSU
KMC Luragung berstandar nasional yang ditegakan oleh PPNI dengan
menggunakan SDKI untuk penetapan Diagnosa Keperawatan, SLKI untuk
penetapan luaran atau tujuan dari asuhan keperawatan dan SIKI untuk
menentukan intervensi keperawatan.
Langkah diagnosis keperawatan mencakup pengumpulan data
pengkajian dan merumuskan pernyataan diagnosis yang mengidentifikasi
masalah kesehatan klien. Keakuratan diagnosis keperawatan dipengaruhi
oleh beberapa faktor yaitu kelengkapan pengumpulan, analisa,
pengelopoan, dan validasi data (Potter & Prry, 2005). Berikut adalah
langkah-langkah proes keperawatan menurut Kozier, Erb Berman &
JSynder (2010) :
a. Pengkajian
Pengkajian adalah pengumpulan, pengaturan, validasi dan
dokumentasi data yang sistematis dan berkesinambungan. Ada empat
macam proses pengkajian yaitu pengkajian awal, pengkajian berfokus
pada masalah, pengkajian kedaruratan dan pengkajian kembali.
Pengkajian keperawatan harus berfokus pada respon klien terhadap
masalah keperawatan klien yang mencakup persepsi kebutuhan klien,
masalah kesehatan, pengalaman terkait, pengalaman, nilai, praktik
kesehatan, dan gaya hidup. (Kozier dkk, 2010).
b. Diagnosis Keperawatan
Diagnosis Keperawatan adalah pernyataan masalah klien, yang
terdiri atas judul diagnosis dan etiologi. Definisi lain dari diagnosis
keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon manusia terhadap
gangguan kesehatan /proses kehidupan, atau kerentanan terhadap
 respon tersebut dari seorang individu, keluarga, kelompok, atau
komunitas (NANDA-I, 2018).
Diagnosis keperawatan dibagi menjadi dua jenis yaitu diagnosis
positif dan diagnosis negatif. Diagnosis positif artinya klien dalam
kondisi sehat dan dapat mencapai kondisi sehat yang lebih optimal,
diagnosis ini disebut juga dengan diagnosis promosi kesehatan.
Sedangkan diagnosis negatif artinya klien dalam kondisi sakit atau
beresiko mengalami sakit sehingga dalam menegakan diagnosis
tersebut akan dilanjutkan dengan intervensi keperawatan yang bersifat
penyembuhan, pemulihan, dan pencegahan pada tahap selanjutnya
(PPNI, 2017). Diagnosis negatif memiliki dua jenis yaitu diagnosis
actual dan diagnosis risiko (PPNI, 2017). Diagnosis actual
menggambarkan masalah kesehatan klien yang dapat diketahui
melalui tanda atau gejala mayor dan minor yang dapat diamati atau
validasi. Sedangkan diagnosis risiko menggambarkan respon klien
terhadap faktor-faktor yang dapat menyebabkan klien beresiko
mengalami masalah kesehatan. Tanda atau gejala mayor dan minor
klien tidak tampak, namun klien tetap memiliki faktor risiko
mengalami masalah kesehatan.
c. Perencanaan
Perencanaan adalah sebuat fase proses keperawatan yang
sistemis dan membutuhkan pertimbangan mencakup pembuatan
keputusan dan pemecahan masalah. Perencanaan memiliki tiga tipe
yaitu perencanaan awal dilakukan segera mungkin setelah pengkajian
awal pada klien. Sementara perencanaan berkesinambungan dilakukan
oleh semua perawat yang merawat klien dan mengikuti perkembangan
klien. Dan yang terakhir adalah perencanaan pulang, merupakan
proses antisipasi pada klien setelah pulang (Kozier dkk, 2010).
d. Implementasi
Implementasi adalah sebuah fase saat perawat
mengimplementasikan/menerapkan intervensi keperawatan yang telah
direncanakan sebelumnya. Saat mengimplementasikan program
 keperawatan, perawat terus mengkaji kondisi klien setiap bertatap
muka, dengan mengumpulkan data respon klien selama tindakan maka
akan timbul kemungkinan masalah baru. Proses implementasi
mencakup pengkajian kembali, penentuan kebutuhan bantuan perawat,
implementasi, intervensi keperawatan, supervisi terhadap asuhan
keperawatan yang di delegasikan dan mendokumentasikan proses
asuhan keperawatan (Kozier, 2010).
e. Evaluasi
Evaluasi adalah fase terakhir dalam proses keperawatan berupa
penentuan kondisi kemajuan klien dan keefektifan rencana asuhan
keperawatan. Evaluasi dilaksanakan secara kontinue setelah proses
implemetasi agar segera dapat dilakukan modivikasi intervensi sesuai
dengan kondisi klien. Evaluasi merupakan salah satu aspek penting
dalam asuhan keperawatan (Kozier dkk, 2010).

B. Definisi
Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (SDKI) adalah tolak ukur
atau acuan yang digunakan sebagai pedoman dasar penegakan diagnosis
keperawatan dalam rangka memberikan asuhan keperawatan yang aman,
efektif dan etis (PPNI, 2017). SDKI diterbitkan oleh PPNI pada tanggal 29
Desember 2016 (Gusti, 2016). Latar Belakang penyusunan SDKI adalah
masih belum tersedia standar keperawatan yang mempertimbangkan nilai
budaya dan ciri khas masyarakat Indonesia (PPNI, 2017). Bahwa budaya
klien mempengaruhi masalah masalah kesehatan pada masyarakat dan
nilai budaya mempengaruhi pada perawat dalam memilih indikator
penegakan diagnosis keperawatan (Potter dkk, 2017). Walaupun demikian,
standar-standar yang telah ada tersebut menjadi rujukan dan masukan
dalam penyusunan Standar Diagnosis Keperawatan yang lebih sesuai
dengan budaya dan ciri khas pelayanan keperawatan di Indonesia (PPNI,
2017).
C. Manfaat Standar Asuhan Keperawatan berbasis SDKI, SLKI, dan
SIKI
Beberapa manfaat dari Standar Asuhan Keperawatan berdasarkan
SDKI, SLKI, dan SIKI diantaranya :
1. Standar Asuhan Keperawatan dapat dijadikan acuan bagi
pendokumentasian asuhan keperawatan berbasis SDKI, SLKI dan
SIKI
2. Dengan adanya Standar Asuhan Keperawatan berbasis SDKI SLKI
dan SIKI dapat menentukan diagnose keperawatan dan implementasi
keperawatan dengan latar belakang budaya masyarakat yang ada di
Indonesia

D. Pelaksanaan SAK berbasis SDKI, SLKI, dan SIKI

Kegiatan sosialisasi dan pembuatan SAK dengan 13 diagnosa
keperawatan di ruang Melati RSU KMC Luragung menitik beratkan pada
pendokumentasian asuhan keperawatan yang berbasis pada SDKI, SLKI,
dan SIKI. SAK ini dapat mempermudah dan sebagai acuan perawat dalam
melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan dengan diagnosa
berdasarkan SDKI. Sebagai acuan untuk melakukan intervensi yang
dilator belakangi oleh budaya masyarakat di Indonesia.
Diagnosis Keperawatan dalam SDKI memiliki dua komponen utama
yaitu masalah (problem) atau Label Diagnosis dan Indikator Diagnostik
(PPNI, 2017). Berikut adalah uraian dari masing-masing komponen
diagnosis keperawatan tersebut:
1. Masalah (Problem)
Masalah atau label diagnosis keperawatan menggambarkan inti
respon dan masalah kesehatan klien terhadap kondisi kesehatan atau
proses kehidupan dan faktor yang berhubungan (Cooper & Gosnell,
2015). Masalah atau label diagnosis terdiri atas dua komponen
yaitu deskriptor atau penjelas dan fokus diagnostik (PPNI, 2017).
2. Indikator Diagnostik
Indikator diagnostic terdiri dari tiga komponen utama yaitu
penyebab, tanda/gejala, dan faktor resiko dengan uraian materi
sebagai berikut (PPNI, 2017).
a) Penyebab (Etiologi)
Etiologi merupakan faktor-faktor yang dapat mempengaruhi
perubahan status kesehatan klien. PPNI (2017) Etiologi
mencakup empat kategori yaitu :
1) Fisiologis, biologis, atau psikologis
2) Efek terapi/tindakan
3) Situasional (lingkungan atau personal)
4) Maturasional
b) Tanda (Sign) dan Gejala (Symptom)
Tanda merupakan data objektif yang diperoleh dari hasil
pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, dan prosedur
diagnostik sedangkan gejala adalah data subjektif yang
diperoleh dari hasil pengkajian dan anamnesis (PPNI, 2017).
SDKI mengelompokkan tanda/gejala menjadi dua yaitu :
1) Mayor : Tanda/gejala yang ditemukan dalam rentang 80
-100% untuk validasi penegakan diagnosis
2) Minor : Tanda/gejala tidak harus ditemukan, namun jika
ditemukan dapat digunakan sebagai pendukung
tanda/gejala mayor dalam penegakan diagnosis
Kategori diagnosis keperawatan dalam SDKI mengacu pada ICNP
(International Nurses Council of Nurses Council International
Classification for Nursing Practic). ICNP membagi diagnosis keperawatan
menjadi lima kategori, yaitu fisiologis, psikologis, perilaku, relasional, dan
lingkungan (PPNI, 2017). Masing-masing kategori dalam diagnosis SDKI
memiliki subkategori dengan jumlah total 14 subkategori. Diagnosis-
diagnosis keperawatan yang berada dalam satu sub kategori disusun secara
alfabetis dengan jumlah total diagnosis sebanyak 149 diagnosis (PPNI,
2017).
 BAB III
PERSIAPAN DAN KEGIATAN

a. Pengkajian
Nama Ruangan : Ruang Melati (RPU 2)
Masalah yang ditemukan : Pendokumentasian asuhan
keperawatan yang belum berbasis
SDKI, SLKI dan SIKI
Tanggal Pengkajia : 8 Februari 2021

b. Perencanaan Tindakan

Penanggung
Waktu
No Masalah Kegiatan Sasaran Media Jawab
Pelaksanaan
Kegiatan
1 Pendokument Pembuatan Perawat Standar Tanggal 1 Mahasiswa,
asian asuhan SAK untuk Asuhan Maret 2021 Kepala
keperawatan dokumentasi Kepera Ruangan,
yang belum asuhan watan Perawat
berbasis keperawatan (SAK)
SDKI, SLKI
dan SIKI

BAB IV
 PELAKSANAAN KEGIATAN

Tindakan dilakukan pada tanggal 1 Maret 2021 di ruang rawat inap

Melati (RPU 2) RSU KMC Luragung dengan cara melakukan sosialisasi
mengenai pendokumentasian asuhan keperawatan berbasis SDKI, SLKI,
dan SIKI serta memberikan Standar Asuhan Keperawatan (SAK) berupa
printout yang dapat digunakan sebagai contoh pendokumentasian asuhan
keperawatan di ruang rawat inap.
 BAB V
SIMPULAN DAN SARAN

Agar penerapan Standar Asuhan Keperawatan berbasis SDKI, SLKI,

dan SIKI di ruang rawat inap Melati (RPU 2) di RSU KMC Luragung dapat
terlaksana secara efektif maka pihak manajemen perlu melakukan:
a. Menetapkan agar perawat di ruangan senantiasa menggunakan Standar
Asuhan Keperawatan berbasis SDKI, SLKI dan SIKI untuk
pendokumentasian asuhan keperawatan
b. Meningkatkan pengetahuan perawat mengenai asuhan keperawatan
berbasis SDKI, SLKI, dan SIKI
c. Meningkatkan pengetahuan tenaga pelaksana terkait implementasi yang
harus dilakukan berbasis SDKI, SLKI dan SIKI
d. Komitmen dalam melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan
berbasis SDKI, SLKI dan SIKI.
e. Mengintegrasikan program pendokumentasian asuhan keperawatan
berbasis SDKI, SLKI dan SIKI
 DAFTAR PUSTAKA

NANDA-I. (2018). NANDA-I Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi

(ed.11). (T.H. Herdman, S.Kamitsuru, Penyunt, B.A. Keliat, H.S. Mediani,
& T. Tahlil, Penerj.) Jakarta : EGC

Potter, P.A., & Perry, A.G. (2015). Buku Ajar Fundamental Keperawatan (4 ed.,
Vol. 1). (D. Yulianti, M. Ester, Penyunt., Y. asih, M. Sumarwati, D.
Evriyani, L. Mahmudah, E. Panggabean, Kusrini, . . . E. Noviestari , penerj.)
Jakarta : EGC
PPNI. (2016). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia. Jakarta : DPP PPNI

PPNI. (2017). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia : Definisi dan Indikator

Diagnostik edisi I. Jakarta : DPP PPNI
LAMPIRAN
DOKUMENTASI