Hospital Survey on Patient Safety

Survei ini meminta pendapat anda tentang masalah keselamatan pasien, kesalahan medis, dan
pelaporan kejadian di rumah sakit dan akan memakan waktu sekitar 10 sampai 15 menit untuk
menyelesaikannya.
Jika anda tidak ingin menjawab pertanyaan, atau jika pertanyaan tidak berlaku untuk anda, anda dapat
meninggalkan jawaban kosong.
Sebuah "kejadian" didefinisikan sebagai setiap jenis error, kesalahan, insiden, kecelakaan, atau
penyimpangan, terlepas dari iya atau tidaknya itu menghasilkan bahaya untuk pasien.
"Keselamatan pasien" didefinisikan sebagai penghindaran dan pencegahan cedera pasien atau efek
samping yang dihasilkan dari proses pemberian layanan kesehatan.
BAGIAN A: UNIT RAWAT INAP
Silahkan nyatakan kesetujuan atau tidak kesetujuan Anda terhadap pernyataan-pernyataan di bawah
ini dengan memberi tanda ceklis (V) pada pendapat yang sesuai dengan keadaan Anda.

Kode

A1
A2
A3
A4
A5
A6
A7
A8
A9
A10
A11
A12
A13

Pernyataan
Kami sesama staf di unit ini saling mendukung satu
sama lain
Kami memiliki jumlah staf yang cukup untuk
menangani beban kerja yang berat di unit ini
Jika banyak pekerjaan yang harus diselesaikan
dengan cepat, kami saling bekerja sama sebagai tim
Saya merasa setiap orang di unit ini saling
mengahargai satu sama lain.
Perawat di unit ini bekerja sampai lembur untuk
memberikan pelayanan terbaik bagi pasien
Kami secara aktif melakukan kegiatan untuk
meningkatkan/mengembangkan keselamatan pasien
Unit ini banyak mempekerjakan tenaga/staff
honorer yang kemudian memberikan pelayanan
terbaik bagi pasien
Bila melakukan kesalahan dalam melayani pasien
kami merasa kesalahan tersebut akan
memojokkan/mengancam kami
Kesalahan yang terjadi di unit ini dijadikan pemicu
untuk perubahan ke arah yang lebih baik.
Kejadian Tidak Diharapkan pada pasien terjadi di unit
ini adalah suatu hal yang kebetulan dan kejadian yang
lebih serius tidak pernah terjadi di sini
Bila suatu area di unit ini sibuk, maka unit di area lain
akan membantu
Bila suatu kejadian dilaporkan maka yang menjadi
fokus pembicaraan adalah orang yang berbuat salah,
bukan masalahnya
Setelah kami melakukan pengembangan pelayanan
kepada pasien demi keselamatan pasien, maka kami
senantiasa mengevaluasi keefektifannya

Antara
Setuju
Sangat
Tidak
Sangat
dan Setuju
tidak
Setuju
Setuju
Tidak
setuju
Setuju

Kode

A14

A15
A16
A17
A18

Pernyataan

Sangat
Tidak
Setuju

Antara
Setuju
Tidak
Sangat
dan Setuju
Setuju
Setuju
Tidak
Setuju

Kami merasa pada unit kami bekerja dalam

model krisis dimana kami harus
melakukan banyak pekerjaan dengan
terburu-buru dalam melayani pasien.
Staf di unit kami tidak pernah
mengorbankan keselamatan pasien dengan
alasan banyak pekerjaan
Kami merasa khawatir kesalahan yang kami
buat akan dicatat di dokumen pribadi kami
oleh pimpinan
Kami memiliki masalah mengenai
keselamatan pasien di unit ini
Prosedur dan sistem kami sudah baik dalam
mencegah terjadinya kesalahan/error

BAGIAN B : MANAGER ANDA

Silahkan nyatakan kesetujuan atau tidak kesetujuan Anda terhadap pernyataan-pernyataan di bawah
ini dengan memberi tanda ceklis (V) pada pendapat yang sesuai dengan keadaan Anda mengenai
supervisor/manager Anda atau kepada siapapun Anda memberikan laporan langsung.

Kode

B1
B2
B3
B4

Pernyataan
Manajer saya memberikan pujian jika melihat
pekerjaan diselesaikan sesuai prosedur untuk
keselamatan pasien
Saya merasa Manajer saya sudah mendengar dan
mempertimbangkan saran dari staf untuk
meningkatkan keselamatan pasien dengan serius.
Bila beban kerja tinggi, maka atasan kami meminta
kami bekerja dengan lebih cepat walaupun harus
mengambil jalan pintas
Manager saya mengabaikan masalah keselamatan
pasien yang telah terjadi berulang-ulang.

Antara
Sangat
Setuju
Sangat
Tidak
Tidak
dan Setuju
Setuju
Setuju
Setuju
Tidak
Setuju

BAGIAN C : KOMUNIKASI
Seberapa sering kejadian di bawah ini terjadi di area kerja/unit kerja Anda?
Kode
C1
C2
C3
C4
C5
C6

Pernyataan

Tidak
Pernah

Jarang

KadangSering
kadang

Selalu

Kami diberikan umpan balik ke arah perbaikan

berdasarkan laporan kejadian
Kami bebas mengungkapkan pendapatnya jika
melihat sesuatu yang bisa berdampak negatif
terhadap pelayanan pasien
Kami diberi tahu mengenai kesalahan-kesalahan
yang terjadi di unit kami.
Staf merasa bebas untuk mempertanyakan
keputusan atau tindakan mereka dengan
kewenangan yang lebih
Di unit ini, kami mendiskusikan cara-cara
untuk mencegah kesalahan terjadi lagi
Kami merasa takut untuk bertanya ketika
mengetahui ada yang tidak beres dalam
pelayanan pasien

BAGIAN D : FREKUENSI PELAPORAN KEJADIAN

Di area kerja/unit anda ketika kesalahan-kesalahan di bawah ini terjadi seberapa seringkah
kejadian itu dilaporkan?

Kode

D1

D2

D3

Pernyataan
Ketika kesalahan terjadi, tetapi hal
tersebut segera diketahui dan dikoreksi
sebelum mempengaruhi atau berdampak
pada pasien, seberapa hal tersebut sering
dilaporkan?
Ketika kesalahan terjadi, namun tidak
berpotensi untuk membahayakan pasien,
seberapa sering hal tersebut dilaporkan?
Ketika kesalahan terjadi, yang berpotensi
membahayakan pasien, walaupun hal yang
buruk tidak terjadi pada pasien, seberapa
sering hal ini dilaporkan?

Tidak
Kadang
Jarang
Sering
Pernah
-kadang

Selalu

BAGIAN E : RUMAH SAKIT ANDA

Silahkan nyatakan kesetujuan atau ketidaksetujuan Anda untuk pernyataan-pernyataan di bawah ini
sesuai dengan kondisi yang ada.

Kode

E1
E2
E3
E4
E5
E6
E7
E8
E9
E10
E11

Pernyataan

Antara
Setuju
Sangat
Tidak
Sangat
Tidak
dan Setuju
Setuju
Setuju
Setuju
Tidak
Setuju

Manajemen rumah sakit menyediakan iklim kerja

yang mendukung bagi keselamatan pasien
Unit satu dengan unit lain di rumah sakit ini tidak
berkoordinasi dengan baik
Masalah sering terjadi jatuh dicelah antara dua
tempat tidur saat pemindahan pasien dari satu
unit ke unit lainnya
Kami merasa ada kerja sama yang baik antar unit di
rumah sakit saat menyelesaikan pekerjaan bersama
Saat pergantian shift, informasi penting mengenai
pasien sering hilang
Saya sering kali merasa tidak nyaman bila harus
bekerja sama dengan staf unit lain di rumah sakit ini
Masalah sering terjadi saat pertukaran informasi
antar unit-unit di rumah sakit
Kebijakan manajemen rumah sakit menunjukkan
bahwa keselamatan pasien merupakan prioritas

Manajemen rumah sakit terlihat tertarik pada

keselamatan pasien hanya setelah sebuah
peristiwa buruk terjadi
Unit-unit di rumah sakit bekerja sama dengan baik
untuk memberikan pelayanan yang terbaik bagi
pasien
Pergantian shift di rumah sakit menyebabkan
masalah bagi pasien di rumah sakit ini.
Terima Kasih Atas kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/i untuk mengisi kuesioner ini.
Mohon untuk diperiksa kembali jawaban Anda dan pastikan sudah lengkap terisi semua