Lampiran C. Survei Bud.

Kes. Ps.Kuesioner Survei

Bud. Kes. Psn.

LEMBAR PENJELASAN
PENELITIAN

Judul survei :

PENGUKURAN BUDAYA KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS PILANGKENCENG

Kepada Yth. Bapak/Ibu/Sdr..................................

Di_tempat
Dengan hormat,
Dalam upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Puskesmas Pilangkenceng,
kami membagikan isian kuesioner tentang budaya mutu dan keselamatan pasien.
Kuesioner ini didesain sedemikian rupa sehingga memudahkan pengisian dan untuk
mengisinya dibutuhkan waktu kurang lebih 15 menit. Kuesioner ini bukan merupakan bagian
daripenilaian kinerja sehingga diharapkan diisi dengan apa adanya. Kami menjamin bahwa
setelah mengisi kuesioner ini tidak akan menimbulkan sesuatu yang berdampak negatif kepada
Bapak/Ibu/Saudara. Kami akan sangat menghargai hak Bapak/Ibu/Saudara dengan menjaga
kerahasiaan identitas dan informasi yang diberikan. Apabila Bapak/Ibu/Saudara memiliki
pertanyaan dapat ditanyakan langsung kepada Komite Mutu.
Atas kesediaan Bapak/Ibu/Saudara mengisi kuisioner ini kami sampaikan penghargaan
dan ucapan terima kasih.

Madiun, 07 Juli 2023

Hormat Kami, Komite
Mutu
 Lampiran D. Survei Bud. Kes. Ps.
Kuesioner Survei Bud. Kes. Psn.

Nomor Responden : .....................

KUESIONER SURVEI BUDAYA KESELAMATAN PASIEN

UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG

Petunjuk Pengisian Kuesioner

1. Mohon kesediaan Saudara untuk mengikuti survei ini. Kuesioner ini dilakukan untuk
mengetahui persepsi Saudara tentang isu keselamatan pasien, kesalahan medis dan
pelaporan kejadian di UPT Puskesmas Pilangkenceng, Kabupaten Madiun.

2. Jawaban Saudara diperlukan hanya untuk kepentingan Puskesmasdan tidak akan

mempengaruhi konduite Saudara. Oleh karena itu kami mengharapkan Saudara dapat
mengisi kuesioner ini dengan jujur sesuai dengan keadaan/suasana di unit tempat Saudara
bertugas di UPT Puskesmas Pilangkenceng, Kabupaten Madiun.

Daftar Istilah
“Keselamatan Pasien” didefinisikan sebagai penghindaran dan pencegahan cedera
pada pasien dan pencegahan kejadian yang tidak diharapkan yang merupakan hasil dari
suatu proses dalam pelayanan kesehatan.
“Keselamatan Pasien Rumah Sakit” adalah suatu sistem dimana PUSKESMAS
membuat asuhan pasien lebih aman. Yang meliputi *asesmen risiko, *identifikasi &
pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien,*pelaporan & analisis insiden,
*kemampuan belajar dari insiden & tindak lanjutnya serta
*implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.

Insiden Keselamatan Pasien (IKP) : setiap kejadian atau situasi yang dapat
mengakibatkan/berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cedera, cacat, kematian dll)
yang tidak seharusnya terjadi.
1. “Kondisi Potensial Cidera – KPC“ (situasi atau kondisi yang perlu dilaporkan) :
suatu situasi / kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi
belum terjadi insiden, contoh :- IGD yang sangat sibuk - penempatan defibrillator
di IGD ternyata diketahui bahwa alat tePuskesmasebut rusak, walaupun belum
diperlukan.
2. “Kejadian Nyaris Cidera – KNC” : terjadinya insiden yang belum sampai terpapar
/ terkena pasien. contoh :- Labu transfusi darah sudah terpasang pada pasien
yang salah, tetapi kesalahan tePuskesmasebut segera diketahui sebelum
transfusi dimulai.
3. “Kejadian Tidak Cidera – KTC”: suatu insiden yang sudah terpapar ke pasien
 tetapi tidak timbul cedera. contoh : - darah transfusi yang salah sudah dialirkan
tetapi tidak timbul gejala inkompatibilitas.
4. “Kejadian Tidak Diharapkan – KTD” : adalah insiden yang mengakibatkan
cedera pada pasien. contoh : transfusi yang salah mengakibatkan pasien
meninggal karena reaksi hemolysis.

BAGIAN A : AREA/ UNIT KERJA ANDA

Dalam kuesioner ini, yang dimaksud dengan “ unit “ adalah tempat kerja di mana anda
menggunakan sebagian terbesar waktu kerja anda atau melakukan sebagian besar pelayanan
klinis di tempat tersebut.
Di mana unit kerja utama Anda di Puskesmas ini ?
□ Manajemen □ Laboratorium
□ UGD □ Gizi
□ Rawat Inap □ Laundry
□ PONED □ Kebersihan Puskesmas
□ Farmasi □ Loket Pendaftaran
□ Poliklinik :………………………. □ Lainnya : …………………………....

Mohon isi pernyataan-pernyataan dibawah ini sesuai pendapat anda tentan unit kerja

Keterangan : SS = Sangat Setuju S = Setuju K = Kadang-kadang

TS = Tidak Setuju STS = Sangat Tidak Setuju
anda !Beri tanda ( √ ) pada kotak jawaban yang paling anda anggap sesuai

NO PIKIRKAN TENTANG UNIT KERJA ANDA STS TS K S SS

1 Staf di unit kami saling mendukung satu sama lain
Unit kami tidak memiliki cukup staf untuk menangani beban kerja yan
2
berlebih
Bila di unit kami ada banyak pekerjaan yang harus diselesaikan
3 dalam waktu cepat, maka staf di unit kami bekerja bersama-sama sebagai
tim untuk menyelesaikan pekerjaan tePuskesmasebut
4 Di unit kami petugas saling menghargai satu sama lain
5 Staf di unit kami bekerja lembur untuk keselamatan pasien
Unit kami aktif melakukan hal-hal yang meningkatkan keselamatan
6
Pasien
Unit kami banyak menggunakan tenaga honorer untuk kegiatan
7
keselamatan pasien
Karyawan unit kami sering merasa bahwa kesalahan yang mereka
8
lakukandigunakan untuk menyalahkan mereka
Di unit kami, kesalahan yang terjadi digunakan untuk membuat
9
perubahankearah yang positif
 Merupakan suatu keberuntungan jika kesalahan yang serius tidak
10
terjadi diunit ini
11 Jika unit kami sedang sibuk, maka unit lain akan membantu
Bila unit kami melaporkan suatu insiden, yang dicatat/dibicarakan
12
adalahpelakunya, bukan masalahnya
Untuk meningkatkan keselamatan pasien unit kami melakukan
13 evaluasiterhadap perubahan-perubahan/perbaikan-perbaikan
yang dilakukan
Kami bekerja seolah-olah dalam keadaan “krisis”,
14
mencoba/berusaha berbuat banyak dengan cepat
Untuk menyelesaikan pekerjaan yang lebih banyak, kami tidak
15
pernahmengorbankan keselamatan pasien .
Karyawan merasa khawatir bahwa kesalahan yang diperbuat akan
16
dicatatpada penilaian kinerja mereka
Di unit kami banyak terdapat masalah yang berhubungan
17
dengankeselamatan pasien
Prosedur dan sistem di unit kami sudah baik dalam mencegah
18
insiden/error

BAGIAN B : SUPERVISOR/ MANAJER/KEPALA UNIT ANDA

Mohon isi pernyataan-pernyataan dibawah ini sesuai pendapat anda tentang gambaran Manajer/Supervisor/Kepala
Unit anda !
Beri tanda ( √ ) pada kotak jawaban yang paling anda anggap sesuai
NO ASPEK YANG STS TS K S SS
DITANYAKAN
Manajer/supervisor/Kepala unit saya memberi pujian ketika melihat
1
pekerjaaan diselesaikan sesuai prosedur keselamatan pasien
Manajer/supervisor/Kepala unit saya serius mempertimbangkan
2
saran staf untuk memperbaiki keselamatan pasien
Ketika beban kerja kami tinggi, kepala unit kami meminta kami
3
bekerjacepat meski dengan mengambil jalan pintas
Manajer/supervisor/Kepala unit saya selalu membesar-besarkan
4
masalahkeselamatan pasien yang terjadi di unit kami

BAGIAN C : KOMUNIKASI
Mohon isi pernyataan-pernyataan dibawah ini sesuai pendapat anda tentang seberapa
pentingkejadian-kejadian yang terjadi di Unit anda !
Beri tanda ( √ ) pada kotak jawaban yang paling anda anggap sesuai
Tidak
NO PIKIRKAN TENTANG UNIT KERJA ANDA Jarang Kadang2 Sering Selalu
pernah
 Karyawan di unit kami mendapat umpan balik
terhadap perubahan yang dilaksanakan
1
berdasarkan
laporan insiden
Karyawan di unit kami bebas berbicara jika
melihatsesuatu yang dapat berdampak negatif
2
pada
pelayanan pasien
Karyawan di unit kami mendapat informasi
3
mengenaiinsiden yang terjadi di unit kami
Karyawan di unit kami merasa bebas
mempertanyakan keputusan atau tindakan-
4 tindakanyang diambil oleh kepala unit dalam
hubunganya
dengan keselamatan pasien
Di unit ini, kami mendiskusikan cara-cara
5
mencegahagar insiden tidak terulang kembali
Karyawan di unit kami merasa takut
6 bertanya jikaterjadi sesuatu yang tidak
benar

BAGIAN D : FREKUENSI PELAPORAN INSIDEN

Di unit/area kerja Anda, bila kesalahan-kesalahan berikut terjadi, seberapa sering
haltersebut dilaporkan?
Beri tanda ( √ ) pada kotak jawaban yang paling anda anggap sesuai
NO ASPEK YANG DITANYAKAN Tidak Jarang Kadang2 Sering Selalu
pernah
Jika terjadi kesalahan, tetapi sempat diketahui dan
diperbaiki sehingga pasien tidak terpapar (Kejadian
1
Nyaris Cedera) seberapa seringkah
hal tersebut dilaporkan? (mitigasi)
Jika ditemukan suatu situasi/kondisi, yang
berpotensi mencederai pasien, tetapi belum terjadi
2
insiden (Kejadian Potensial Cedera),
seberapa seringkah haltersebut dilaporkan?
Jika suatu kesalahan dilakukan, pasien terpapar
namun tidak terjadi cedera (Kejadian Tidak
3
Cedera), seberapa seringkah hal
tersebut dilaporkan ?

BAGIAN E : TINGKAT KESELAMATAN PASIEN

 Mohon berikan penilaian Anda tentang keselamatan pasien di unit kerja Anda dengan
memberikan tanda (X) :
A Sempurna
B Sangat baik
C Dapat diterima
D Kurang baik
E Gagal

BAGIAN F : PUSKESMASANDA
Mohon berikan jawaban anda terhadap pernyataan berikut tentang UPT Puskesmas
Pilangkenceng. Beri tanda ( √ ) pada kotak jawaban yang paling anda anggap sesuai

Keterangan : SS = Sangat Setuju S = Setuju K = Kadang-kadang

TS = Tidak Setuju STS = Sangat Tidak Setuju

NO STS TS K S SS
Manajemen PUSKESMAS memberikan suasana kerja yang
1
mendukung keselamatanpasien
Di PUSKESMAS kami, unit satu dengan unit lainnya tidak
2
berkoordinasi dengan baik
Bila terjadi transfer pasien dari unit satu ke unit yang lain,
3 pastimenimbulkan masalah terkait dengan informasi
pasien
Terdapat kerjasama yang baik antar unit di PUSKESMAS untuk
4
menyelesaikanpekerjaan secara bePuskesmasama-sama
Informasi penting mengenai pelayanan pasien sering hilang
5
saatpergantian shift
Seringkali saya merasa tidak menyenangkan bekerja dengan staf
6
yangberasal dari unit lain dalam PUSKESMAS ini
Masalah sering timbul pada saat pertukaran informasi antar unit di
7
PUSKESMAS ini
Tindakan manajemen PUSKESMAS menunjukkan bahwa
8
keselamatan pasien adalahprioritas utama
Manajemen PUSKESMAS hanya tertarik pada keselamatan
9 pasien hanya bilasetelah terjadi insiden (Kejadian Tidak Diharapkan)

Unit-unit di Puskesmas ini bekerjasama dengan baik untuk

10
memberikanpelayanan yang terbaik untuk pasien
Pergantian shift menimbulkan masalah bagi pasien di PUSKESMAS
11
ini

BAGIAN G : ANGKA/JUMLAH PELAPORAN INSIDEN

Mohon isi pernyataan dibawah ini dengan memberi tanda (X) tentang angka/jumlah pelaporan
insiden !

Dalam 12 bulan terakhir, berapa banyak laporan kejadian yang Anda/unit Andatuliskan dan
laporkan
a. Tidak ada laporan kejadian d. 6-10 laporan kejadian
b. 1-2 laporan kejadian e. 11-20 laporan kejadian
c. 3-5 laporan kejadian f. 21 atau lebih laporan kejadian

BAGIAN H : INFORMASI LATAR BELAKANG

Mohon isi pernyataan dibaah ini dengan memberi tanda (X) Laporan ini akan membantu dalam
analisishasil Survei

1. Berapa lama Anda bekerja di Puskesmas Pilangkenceng ?

a. Kurang dari 1 tahun d. 11-15 tahun
b. 1-5 tahun e. 16-20 tahun
c. 6-10 tahun f. 21 tahun atau lebih

2. Sudah berapa lama Anda bekerja di unit yang sekarang ini ?

a. Kurang dari 1 tahun d. 11-15 tahun
b. 1-5 tahun e. 16-20 tahun
c. 6-10 tahun f. 21 tahun atau lebih

3. Berapa jam dalam seminggu anda bekerja di PUSKESMAS ini?

a. Kurang dari 20 jam per minggu d. 60 – 79 jam per minggu
b. 20- 39 jam per minggu e. 80 – 99 jam per minggu
c. 40 – 59 jam per minggu f. 100 jam per minggu atau lebih

4. Apa jabatan /posisi anda di PUSKESMAS ini ?

a. Dokter g. Fisioterapist
b. Perawat h. Analis Kesehatan
c. Apoteker i. Sanitarian
d. Asisten Apoteker j. Teknisi
e. Nutrisien k. Radiografer
f. Administrasi j. Lainnya, sebutkan....................

5. Dalam posisi/jabatan Anda saat ini, apakah anda berinteraksi atau kontak secaralangsung dengan
pasien?

a. Ya b. Tidak
6. Berapa lama anda bekerja sesuai profesi saat ini ?
a. Kurang dari 1 tahun d. 11-15 tahun
b. 1-5 tahun e. 16-20 tahun
c. 6 -10 tahun f. 21 tahun atau lebih

BAGIAN I : KOMENTAR ANDA

Tulis komentar anda mengenai budaya keselamatan pasien, dukungan pimpinan, dan
pelaporan insiden keselamatan pasien di Puskesmas Anda:
…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………

TERIMAKASIH ANDA TELAH MENYELESAIKAN SURVEI INI