YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM “SITI HAJAR” MATARAM

KUESIONER SURVEY BUDAYA KESELAMATAN PASIEN

Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram
Survey ini dilakukan untuk mengetahui persepsi anda mengenai PATIENT SAFETY ,MEDICAL
ERROR dan PELAPORAN INSIDEN di rumah sakit anda. Isi kuesioner ini dalam waktu 15 menit . Isilah
kuesioner ini dengan jujur sesuai keadaan/suasana kerja di unit dan RS anda.
“Kejadian “(Event) : semua jenis “error”, kesalahan, insiden, kecelakaan, atau penyimpangan baik yang
menyebabkan cedera ataupun yang tidak menyebabkan cedera pada pasien.
“Keselamatan Pasien”(Patient Safety) : Menghindari dan mencegah cedera pasien atau Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD) pada pasien yang diakibatkan oleh proses pemberian pelayanan kesehatan.
BAGIAN A
UNIT KERJA ANDA
Apa unit utama kerja anda di rumah sakit ini (berilah tanda contreng (√) pada satu jawaban dibawah ini :
a. Bedah g. Maternal Perinatal l. Gizi
b. Gawat Darurat
h. ICU Dalam (Non m. Sanitasi
i. Penyakit
c. Rehab Medik
n. Farmasi
Bedah)
d. Rawat
e. Radiologi
Inap j. CSSD o. Lain-Lain…….
f. Kesehatan Anak
k. Anestesi
Berilah contreng (√) pada kolom pernyataan dibawah ini yang sesuai pendapat anda
STS :Sangat Tidak Setuju S : Setuju
TS :Tidak Setuju SS : Sangat Setuju
KK : Kadang kadang

STS TS KK S SS
No Aspek Yang ditanyakan
1 2 3 4 5
1. Karyawan di unit kami saling mendukung
2. Unit kami memiliki cukup staf untuk menangani beban kerja yang
3. berlebih
Bila unit kami ada pekerjaan yang harus dilakukan dalam waktu
cepat,maka karyawan di unit Kami bekerja Bersama-sama sebagai
4. tim untukdiunit
Petugas menyelesaikan
kami salingpekerjaan tersebut.
menghargai
Karyawan diunit kami bekerja dengan waktu yang lebih lama dari
5r.
normal untuk perawatan pasien.
6.
Unit kami secara aktif melakukan kegiatan untuk meningkatkan
7r. Unit kami banyak
keselamatan pasienmenggunakan tenaga melebihi normal/tambahan
untuk kegiatan pelayanan pasien.
8r.
Karyawan unit kami sering merasa bahwa kesalahan yang mereka

9. lakukan digunakan untuk menyalahkan mereka.

Di unit karena
10r. Hanya kami kesalahan
kebetulan yang terjadi
saja bila digunakan
insiden untukserius
yang lebih membuat
tidak
perubahan
terjadi kearah
di unit kami. yang positif.
11. Bila salah satu area di unit kami sangat sibuk ,maka area lain dari unit
kami akan membantu.
12r. Bila unit kami melaporkan suatu insiden,yang dibicarakan adalah
pelakunya bukan masalahnya.
 2

STS TS KK S SS
No Aspek Yang ditanyakan
1 2 3 4 5
13. Sesudah membuat perubahan-perubahan untuk meningkatkan
keselamatan pasien,kita lakukan evaluasi tentang efektivitas.
14r. Kami bekerja seolah-olah dalam keadaan”krisis”,berusaha bertindak
15 berlebihan
Unit Kami dan
tidakterlalu
pernahcepat .
mengorbankan keselamatan pasien untuk
menyelesaikan pekerjaan yang lebih banyak.
16r. Karyawan merasa khawatir kesalahan yang mereka buat akan dicatat
di berkas pribadi mereka.
17r.
18. Di unit kamidan
Prosedur banyak masalah
system keselamatan
di unit pasien.
kami sudah baik dalam mencegah
terjadinya error.
BAGIAN B
MANAJER/SUPERVISOR/KEPALA INSTALASI ANDA
Berilah contreng (√) pada kolom pernyataan dibawah ini yang sesuai pendapat anda
STS : Sangat Tidak Setuju S : Setuju
TS : Tidak Setuju SS : Sangat Setuju
KK : Kadang Kadang

No Aspek yang ditanyakan STS TS KK S SS

1 2 3 4 5
1. Manajer/supervisor di unit kami memberi pujian jika melihat pekerjaan
diselesaikan sesuai prosedur keselamatan pasien yang berlaku.
2.
Manajer/supervisor dengan serius mempertimbangkan masukan staf
3r. Bila
untukbeban kerja tinngi,manajer/supervisor
meningkatkan keselamatan pasien kami meminta kami bekerja
cepat meski dengan mengambil jalan pintas.
4r.
Manajer/supervisor kami selalu mengabaikan masalah keselamatan
pasien yang terjadi berulang kali di unit kami.
BAGIAN C
KOMUNIKASI
Berilah contreng (√) pada kolom pernyataan dibawah ini yang sesuai pendapat anda
Seberapa sering kejadian ini timbul di Unit anda
TP :Tidak Pernah SR : Sering
JS : Jarang Sekali SL : Selalu
KK : Kadang kadang
TP JS KK SR Sl
No. Aspek yang ditanyakan
1 2 3 4 5
1 Karyawan di unit kami mendapat umpan balik mengenai perubahan
yang di laksanakan atas dasar hasil laporan insiden.
2
Karyawan di unit kami bebas berbicara jika melihat sesuatu yang
3 dapat berdampak negative pada pelayanan pasien.
4 Karyawan diunit
diunit kami
kamimendapat
merasa informasi mengenai
bebas untuk insiden yang
mempertanyakan
keputusan atau
terjadi di unit ini.tindakan yang diambil oleh atasannya.
5
Di unit kami didiskusikan cara untuk mencegah agar insiden tidak
6r terulang kembali.
Karyawan di unit kami takut bertanya jika terjadi hal yang kelihatanya
tidak benar.
 3

BAGIAN D
FREKUENSI PELAPORAN INSIDEN
Berilah contreng (√) pada kolom pernyataan dibawah ini yang sesuai pendapat anda
Seberapa sering kejadian ini timbul di Unit anda
TP :Tidak Pernah SR : Sering
JS : Jarang Sekali SL : Selalu
KK : Kadang Kadang
TP JS KK SR Sl
No. Aspek yang ditanyakan
1 2 3 4 5
1. Bila terjadi kesalahan,tetapi sempat di ketahui dan dikoreksi sebelum
berdampak pada pasien,seberapa sering hal ini dilaporkan…
2. Bila terjadi kesalahan,tetapi tidak berpotensi mencederai
pasien,seberapa sering hal ini dilaporkan
3.
Bila terjadi kesalahan,yang dapat mencederai pasien tetapi ternyata
tidak terjadi cedera,seberapa sering hal ini dilaporkan

BAGIAN E
TINGKAT KESELAMATAN PASIEN
Pilih tingkat keselamatan pasien pada unit anda (dengan elingkali huruf didepan lilihan yang menurut anda
sesuai)
A.Sempurna B.Sangat Baik c.Bisa diterima D.Jelek/Buruk E.Gagal

BAGIAN F
RUMAH SAKIT ANDA
Berilah contreng (√) pada kolom pernyataan dibawah ini yang sesuai pendapat anda
STS : Sangat Tidak Setuju S : Setuju
TS : Tidak Setuju SS : Sangat Setuju
Kk : Kadang kadang

No. Aspek yang ditanyakan STS TS KS S SS

1. Manajemen rumah sakit membuat suasana kerja yang mendukung
2r. keselamatan
Antar pasien.
Unit di RS kami tidak saling berkoordinasi dengan baik.
Bila terjadi pemindahan pasien dari unit sat uke unit lain,pasti
3r.
menimbulkan masalah terkait dengan informasi pasien.
4.
Terdapat kerjasama yang bai kantar unit di RS yang dibutuhkan untuk
5r. menyelesaikan
Informasi pekerjaan
penting Bersama.
mengenai pelayanan pasien sering hilang saat
pergantian jaga(sift).
6r.
Sering kali tidak menyenangkan bekerja dengan staf dari unit lain di
7r. Masalah
RS ini. sering timbul dalam pertukaran informasi antar unit di RS.
8. Tindakan manajemen RS menunjukan bahwa keselamatan pasien
9.r merupakan
Manajemen prioritas utama. tertarik pada keselamatan pasien hanya
RS kelihatan
sesudah terjadi KTD(Kejadian yang Tidak Diharapkan).
10.
Unit-unit di RS bekerjasama dengan baik untuk memberikan
11r. Pergantian sift merupakan
pelayanan yang masalah
terbaik untuk bagi pasien-pasien di RS ini.
pasien.
 4

BAGIAN G
Jumlah kejadian yang dilaporkan
Dalam 12 bulan terakhir jumlah laporan kejadian yang telah anda isi dan kirimkan :
a. Tidak ada d. 6-10 Laporan
b. 1-2 Laporan e. 11-20 Laporan
f. 21 atau lebih laporan
c. 3-5 Laporan
BAGIAN H
LATAR BELAKANG
1. Berapa lama anda bekerja di RS ini
a. Kurang dari 1 tahun d. 11-15 tahun
b. 1-5 tahun e. 16-20 tahun
f. 21 tahun atau lebih.
c. 6-10 tahun
2. Berapa lama anda bekerja di unit ini
a. kurang dari 1 tahun d. 11-15 tahun
b. 1-5 tahun e. 16-20 tahun
c. 6-10 tahun f. ≥ 21 tahun
3. Tepatnya,berapa jam dalam seminggu anda bekerja di RS ini
a. Kurang dari 20 jam seminggu
b. 20-39 jam seminggu
c. 40 jam atau lebih seminggu.
Apa posisi /jabatan anda di RS ini..
4. f. Administrasi/manajemen k. Radiografer
a. Dokter
g. Fisioterafis
l. Satpam
b. Apoteker
c. Perawat h. Analis Laboratorium m. Lain-lain...
d. Asisten apoteker i. Sanitarian
e. Ahli gizi j. Tekhnisi
5. Dalam posisi/jabatan anda,apakah anda berhubungan langsung dengan pasien..
a. Ya
b. Tidak
6. Berapa lama anda bekerja sesuai profesi saat ini…
a. Kurang dari 1 tahun d. 11-15 tahun
b. 1-5 tahun e. 16-20 tahun
c. 6-10 tahun f. 21 tahun atau lebih.

BAGIAN I
KOMENTAR ANDA
Tulis komentar anda mengenai keselamatan pasien, insiden, atau pelaporan insiden di RS anda :
...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
TERIMA KASIH, ANDA SUDAH BERPARTISIPASI DALAM SURVEY BUDAYA KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT