KUESIONER SURVEI KODE ETIK BUDAYA MUTU

KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS GENENG NGAWI

INSTRUKSI
Survei ini dilakukan untuk mengetahui persepsi Anda mengenai keselamatan pasien (patient
safety), kesalahan medis (medical error) dan pelaporan insiden (event reporting) di
Puskesmas Geneng Ngawi

Pengisian kuesioner akan memerlukan waktu antara 10 s.d. 15 menit. Isilah kuesioner ini
dengan jujur sesuai keadaan/suasana kerja Unit Pelayanan di Puskesmas Geneng Ngawi

UNIT KERJA PELAYANAN

Pilih satu jawaban dengan cara membubuhkan tanda ”” pada kotak yang
menunjukkan tempat / unit kerja Anda bekerja.

No Unit Kerja

 1. Poli Umum
(anak,dewasa)
 2. Poli Lansia
 3. Poli KIA
 4. Poli TB/ Poli ISPA
 5. Laboratorium
 6. Farmasi
 7. Pendaftaran
 8. Unit Gawat Darurat
 9. Poli Gigi
 10. Poned

Mohon diisi tingkat persetujuan Anda terhadap pernyataan-pernyataan di bawah

ini sesuai pendapat Anda tentang tempat/unit kerja Anda dengan membubuhkan
tanda ”” pada kotak yang mewakili jawaban yang sesuai (tingkat persetujuan).

No. PERNYATAAN SANGAT TIDAK KADANG- SETUJU SANGAT

TIDAK SETUJU SETUJU KADANG SETUJU
1 Karyawan di unit
pelayanan bersikap
hormat, sopan dan
menghargai setiap
pelanggan yang datang
2 Karyawan di unit
pelayanan melaksanakan
tugas nya dengan jujur,
bertangguang jawab,
professional, dan
berintegrasi tinggi
3 Karyawan di unit
pelayanan melaksanakan
tugas sesuai dengan
peraturan yang telah
ditetapkan
4 Karyawan di unit
pelayanan TIDAK
melakukan intimidasi,
ancaman, merendahkan
institusi
5 Karyawan di unit
pelayanan menjunjung
tinggi tata nilai Puskesmas
6 Karyawan tidak melakukan
tindakan korupsi, kolusi,
nepotisme
BAGIAN I: KOMENTAR ANDA
Mohon tuliskan komentar Anda tentang keselamatan pasien, kesalahan, atau
pelaporan insiden di :Puskesmas Geneng Ngawi

TERIMA KASIH ATAS KESEDIAAN ANDA MENGISI KUESIONER INI