RESEP 06

1. Lampiran foto copy resep asli

2. PENULISAN ULANG RESEP

105
 PEMERINTAH DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN
Jl. Kyai Caringin No.7 Telp : (021) 3503003 Jakarta Pusat
RESEP

SUMBER RESEP
Tanggal : Nama : (Tn) RUDY KURNIAWAN
Nama Dokter :dr. Sebastian Manurung SpJP., FIHA No.RM : 01296958
Spesialis Jantung & Pembuluh Darah Tgl Lahir : 29 /07 /1976
Nomor Ijin Praktek : Kelamin : Laki-laki
Diagnosa :
Status Dokter* : DPJP/CM/Konsulan

Tinggi Badan : cm
Berat Badan : Tkg Riwayat Alergi : Tidak □ / Ya □ Sebutkan

*pilih salah Satu

**pasien anak dan pasien yang membutuhkan perhitungan dosis individual

R/ Nama Perbekalan Dosis Jumlah Rute Aturan Pakai Paraf

Farmasi Sediaan

Simarc-2 2 mg No. XXX / 1-0-0

Digoxin tab No. XXX / 1-0-0

Spironolakton 25 mg No. XXX / 1-0-0

Concor 2.5 mg No. XXX / 1-0-0

Furosemide 40 mg No. XXX / 1-0-0

3. NARASI RESEP

a. R/ Simarc-2 2 mg / No. XXX / S 1 dd 1 omni mane

106
 Bahasa Latin : Recipe Simarc-2 2 mg, numero XXX. Signa uno de die uno tablette
omni mane
Bahasa Indonesia : Ambillah Simarc-2 2 mg sebanyak 30 tab. Tandai satu kali sehari
1 tablet tiap pagi

b. R/ Digoxin tab No. XXX / S 1 dd 1 omni mane

Bahasa Latin : Recipe Digoxin tabletta numero XXX. Signa uno de die uno
tablette omni mane
Bahasa Indonesia : Ambillah Digoxin tablet seanyak 30 tablet. Tandai satu kali sehari
1 tablet tiap pagi

c. R/ Spironolaktone 25 mg No. XXX / S 1 dd 1 omni mane

Bahasa Latin : Recipe Spironolaktone 25 mg numero XXX. Signa uno de die uno
tablette omni mane
Bahasa Indonesia : Ambillah Spironolaktone sebanyak 30 tablet. Tandai satu kalli
sehari 1 tablet tiap pagi

d. R/ Concor 2.5 mg No.XXX / S 1 dd 1 omni mane

Bahasa Latin : Resipe Concor 2.5 mg numero XXX. Signa uno de die uno tablette
omni mane
Bahasa Indonesia : Ambillah Concor sebanyak 30 tablet. Tandai satu kali sehari 1 tablet
tiap pagi

e. R/ Furosemide 40 mg No.XXX / S 1 dd 1 omni mane

Bahasa Latin : Resipe Furosemide 40 mg numero XXX. Signa uno de die uno
tablette omni mane
Bahasa Indonesia : Resep Furosemide 40 mg sebanyak 30 tablet. Tandai satu kali
sehari 1 tablet tiap pagi
4. PROFIL OBAT
1. R/ 1
No. Komponen Uraian Pustaka

1. Nama obat Simarc-2 MIMS 2016

2. Nama Generik Natrium warvarin DIH 17th

3. Nama Dagang Coumadin AHFS 2011

lain

107
 3. Golongan obat Antikoagulan, Antiplatelet dan fibrinolotik DIH 17th

4. Indikasi Antikoagulan DIH 17th

5. Mekanisme Antagonis vitamin K. vitamin K adalah kofaktor yang DIH 17th

kerja berperan dalam aktivitas faktor pembekuan darah II,
VII, IX,X yaitu dalam mengubah residu asam
glutamate menjadi residu asam gama
karboksiglutamat. Untuk berfungsi vitamin K
mengalami siklus oksidasi dan reduksi di hati.
Antikoagulan oral mencegah reduksi vitamin K
teroksidasi sehingga aktivitas faktor-faktor
pembengkuan darah terganggu / tidak terjadi.
6. Bentuk Tablets (Coumadin)1 mg, 2 mg, 2.5 mg, 3 mg, 4 mg, DIH 17th
sediaan/potensi 5 mg, 6 mg, 7.5 mg, 10 mg
Bentuk sediaan
lain/ potensi

2. R/ 2
No. Komponen Uraian Pustaka
1. Nama obat Digoxin
2. Nama Generik Digoxin DIH 17th

3. Nama Dagang Lanoxin , Fargoxin ISO Vol.48

lain 2013

4. Golongan obat glikosida jantung AHFS

5. Indikasi Takikardia aritmia dan kronis hati BNF CHLID

kegagalan

108
 6. Mekanisme Menghambat pompa Na-K ATPase yang menghasilkan DIH 17th
kerja peningkatan pertukaran natrium-kalsium intraseluler
untuk meningkatkan kalsium intraseluler.

7. Bentuk Capsules (Lanoxicaps) 0.1 mg DIH 17th

sediaan/potensi
Tablets (Digoxin) 0.125 mg
Bentuk sediaan
Tablets (Lanoxin) 0.125 mg, 0.25 mg
lain/ potensi

3. R/ 3
No. Komponen Uraian Pustaka
1. Nama obat Spironolaktone
2. Nama Generik Spironolaktone BNF CHILD

3. Nama Dagang Aldactone, letonal, spirola DIH 17th

lain

4. Golongan obat Diuretika hemat kalium, aldosteron bloker selektif. AHFS 2011

5. Indikasi Edema jantung dan Asites, nefrotik BNF CHILD

Sindrom, pengurangan hypokalaemia disebabkan oleh
diuretik atau Amfoterisin

6. Mekanisme Bersaing dengan aldosteron untuk berikatan dengan DIH 17th

kerja reseptornya di tubulus distal ginjal, meningkatkan eksreksi
natrium klorida dan air dengan tetap menahan kalium dan
ion hydrogen.

7. Bentuk Tablet 25 mg, 50 mg, 100 mg BNF CHILD

sediaan/potensi suspensi 5 mg/5 mL,10 mg/5 mL, 25 mg/5 mL, 50
Bentuk sediaan mg/5 mL, 100 mg/5mL
lain/ potensi
4. R/ 4
No. Komponen Uraian Pustaka
1. Nama obat Concor MIMS 2016

109
 2. Nama Generik Bisoprolol Fumarate MIMS 2016

3. Nama Dagang Zabeta DIH 17th

lain

4. Golongan obat Beta bloker

5. Indikasi Pengobatan gagal jantung sedang-berat kronik stabil MIMS.COM

dengan penurunan fungsi ventricular sistolik pd
pemberian ACE inhibitor & diuretic & glikosida
jantung (salah satunya). Pengobatan hipertensi atau
angina pectoris.
6. Mekanisme Inhibitor selektif beta1 - Adrenergik reseptor DIH 17th
kerja kompetitif blok beta 1 - reseptor, dengan sedikit
atau tidak ada efek pada beta2-reseptor di dosis 20 mg

7. Bentuk Tablets 2,5 mg 5 mg, 10 mg DIH 17th

sediaan/potensi
Bentuk sediaan
lain/ potensi
5. R/ 5
No. Komponen Uraian Pustaka
1. Nama obat Furosemide
2. Nama Generik Furosemide DIH 17th

3. Nama Dagang Diuvar, Lasix DIH 17th

lain

4. Golongan obat Anti hipertensi DIH 17th

5. Indikasi Tab edema jantung, gijal, & hati. Edema perifer karena MIMS.COM
obstruksi mekanis / insufisiensi vena & hipertensi.
Amp terapi tambahan pd edema pulmonary akut.
Digunakan jika ingin terjadi dieresis lebih cepat &
tidak mungkin diberi oral.

110
 6. Mekanisme Menghambat reabsorpsi natrium dan kalium ddan DIH 17th
kerja klorida pada lengkung henle sehingga menyebabkan
peningkatan eksreksi natrium, kalium, klorida dan
terjadi pengurangan volume darah.

7. Bentuk Tablet (Furosemide) 20 mg, 40 mg, 80 mg DIH 17th

sediaan/potensi
Bentuk sediaan
lain/ potensi

5. SKRINING RESEP
a. Persyaratan kelengkapan Administratif Resep:
No. Kelengkapan Resep Ada Tidak
1 Nama Dokter 
2 No. Surat Izin Praktek 
3 Alamat Praktek 
4 Tanggal menulis resep 
5 Tanda Tangan/Paraf dokter Penulis Resep 
6 Nama Pasien 
7 Alamat pasien 
8 Umur Pasien 
9 Jenis kelamin 
10 Berat badan 
11 Nama obat 
12 Sediaan 
13 Dosis 
14 Jumlah 
15 Cara pemakaian 

Kesimpulan : Secara administratif resep tersebut tidak memenuhi persyaratan administratif.

Resep tersebut tetap dilayani karena alamat pasien dapat ditanyakan langsung ke pasien atau
melihat rekam mediknya, dan pasien memerlukan konseling karena ada beberapa obat yang
mempunyai indeks terapi sempit.

b. Farmasetik

111
1. Penulisan bentuk sediaan yang ada
No Nama obat Ada Tidak ada
1 Simarc-2 
2 Digoxin 
3 Spironolaktone 
4 Concor 
5. Furosemid 

2. Inkompatibilitas
Dalam resep ini tidak terdapat inkompatibilitas antar obat, sehingga obat ini dapat
diberikan kepada pasien.
Kesimpulan : Berdasarkan skrining Farmasetik, resep tersebut secara farmasetik tidak
lengkap namun jelas karenapenggunaan diketahui.

c. Pertimbangan klinis
1) Interaksi Obat (Drugs.com)
a. furosemide + digoxin (level moderate)
interaksi :
memiliki gejala, kelemahan, kelelahan, nyeri otot atau kejang, mual, menurunkan nafsu
makan, masalah-masalah visual atau denyut jantung tidak teratur jika obat diminum
bersama-sama.
Solusi :
Sebelum mengambil furosemid, beritahukan dokter Anda jika Anda juga menggunakan di
goksin. Anda mungkin memerlukan dosis penyesuaian atau tes khusus supaya aman
dalam penggunaan bersama-sama. Furosemid dan digoksin sering digunakan bersama
sama tetapi mungkin memerlukan evaluasi lebih sering kadar
digoksin, kalium dan magnesium.

b. Digoxin dan bisoprolol (level moderate)

Interaksi :
Menggunakan digoksin bersama-sama dengan bisoprolol Akan memperlambat
denyut jantung dan menyebabkan peningkatan efek samping.
Hubungi dokter Anda jika Anda mengalami mual, muntah, penurunan nafsu
112
 makan, diare, kebingungan, kejang, perubahan visual, kelelahan, denyut jantung tidak
teratur, dan abnormal cepat atau lambat detak jantung. Jika dokter meresepkan obat-
obat ini bersama-sama,
Solusi :
Anda mungkin perlu penyesuaian dosis atau tes khusus untuk menggunakan kedua obat
tersebut.
c. Spironolactone dan bisoprolol (level moderate)
Interaksi :
Menggunakan spironolactone dan bisoprolol bersama-sama dapat menurunkan tekanan
darah Anda dan memperlambat detak jantung Anda. Hal ini dapat menyebabkan pusing,
pingsan, lemah, detak jantung cepat atau tidak teratur.
Solusi :
Perlu penyesuaian dosis atau rutin periksa tekanan darah jika mengunakan kedua obat
tersebut.
2). Kesesuaian Dosis
No Nama Obat Dosis Dosis Kesimpulan Literatur
Lazim Resep

1 Simarc 1x = 2 mg 1x = 2 mg
Sesuai DIH 17th
1H = 2-10 1H = 2 mg
mg

2 Digoxin 1x = 0,5 1x = 0,125

mg- 0.75 mg Under dose DIH 17th
mg

1H = 0.75- 1H = 0,125
1.5 mg mg

3 Spironolakto 1x = 12,5- 1x = 25 mg
ne 25 mg Sesuai DIH 17th

1H = 25-50 1H = 25
mg mg

4 Concor 1x = 2.5 1x = 2.5

mg mg Sesuai DIH 17th

113
 1H = 2.5 1H = 2.5
mg-5 mg mg

5 Furosemide 1x = 20 mg 1x = 40 mg
sesuai DIH 17th
1H = 20-80 1H = 40
mg mg

Perhitungan Kesesuaian Dosis

i. Simarc-2 (DIH 17th)
Dosis Lazim dewasa oral
Dosis 1 x pakai = 2 mg
Dosis satu hari = 2 mg
Dosis max = 10 mg
Dosis dalam resep
Dosis 1 x pakai = 2 mg
Dosis satu hari = 1 x 2 mg = 2 mg
ii. Digoxin (DIH 17th)
Dosis Lazim
Dosis awal = 0,5 – 0,75 mg/hari
Dosis pemeliharaan = 0,125 -0,5 mg/hari
Dosis dosis max = 1,5 mg/hari
Dosis dalam resep
Dosis 1 x pakai = 0,125 mg
Dosis satu hari = 1 x 0,125 mg = 0,125 mg

iii. Spironolactone (DIH 17th)

Dosis Lazim dewasa
Dosis awal = 12,5 - 25 mg/hari
Dosis max = 50 mg/hari
Dosis dalam resep
Dosis 1 x pakai = 25 mg
Dosis satu hari = 1 x 25 mg = 25 mg
iv. Concor (DIH 17th)
Dosis Lazim
Dosis 1 x pakai = 2.5 mg
Dosis satu hari = 2.5 mg – 5 mg
Dosis dalam resep
Dosis 1 x pakai = 2.5 mg
Dosis satu hari = 1 x 2.5 mg = 2.5 mg
v. Furosemide (DIH 17th)
Dosis Lazim
Dosis 1 x pakai = 20 mg
Dosis satu hari = 20 mg
Dosis max = 80 mg

114
 Dosis dalam resep
Dosis 1 x pakai = 40 mg
Dosis satu hari = 1 x 40 mg = 40 mg

3) Kontraindikasi antara pasien dengan obat

a. Nama Obat : Simarc-2
Kontraindikasi : Kecenderungan tinggi unuk mengalami perdarahan dan diskrasia
darah, pendarahan SSP yang baru, kondisi pendarahan (GI, saluran
kemih kelamin/ pernafasan), pendarahan serebrovaskuler,
perikarditis, efusi pericardial, hipertensi, endokarditis bacterial
subakut, luka terbuka, kanker pada organ’’ dalam, defisiensi vit k,
peny hati ginjal tertentu, abortus yang mengancam, eklamsia,
preeklamsia, aneurisma diseksi aorta, blok anestesi lumbal. Wanita
hamil.
Efek samping : Perdarahan dari jaringan atau organ, nekrosis kulit dan jaringan lain,
alopesia, urtikaria, dermatitis, demam, mual, diare, kram perut,
hipersensitivitas dan priapismus
Literature : IONI

b. Nama Obat : Digoxin

Kontraindikasi : hipersensitif terhadap digoksin, hipersensitif
terhadap glikosida jantung, toksisitas, takikardia ventrikel atau fibril
asi, stenosis idiopatik hipertrofik subaortic, constrictive pericarditis,
amiloid penyakit, derajat kedua atau ketiga jantung blok
(kecuali pada pasien dengan alat pacu jantung buatan berfungsi)
Sindrom Wolff-Parkinson-putih dan fibrilas atrium secara bersamaan
efek samping : anoreksia, mual muntah, diare, nyeri abdomen, gangguan penglihatan,
sakit kepala, rasa capai, mengantuk, bingung, pusing; depresi;
delirium, halusinasi; aritmia, blok jantung; rash yang jarang; iskemi
usus; ginekomastia pada pemakaian jangka panjang; trombositopenia.
Literature : IONI

c. Nama Obat : Spironolactone

Kontarindikasi : Hipersensitif terhadap spironolactone, Anuria, insufisiensi
ginjal akut, signifikan penurunan fungsi ginjal ekskretoris,
Hiperkalemia, kehamilan

115
 Efek samping : Perdarahan dari jaringan atau organ, nekrosis kulit dan jaringan lain,
alopesia, urtikaria, dermatitis, demam, mual, diare, kram perut,
hipersensitivitas dan priapismus
Literature : DIH 17th

d. Nama Obat : Concor

Kontraindikasi : kardiogenik shock, kegagalan jantung bradikardia
Ditandai sinus, blok jantung lebih besar dari tingkat
pertama (kecuali pada pasien dengan alat pacu jantung buatan
berfungsi)

Efek samping : Sakit perut, pusing, mual,muntah,mengantuk, detak

jantung lambat, sembelit,diare.
Literature : DIH 17th

e. Nama Obat : Furosemide

Kontraindikasi : Hipersensitif terhadap furosemid atau sulfonylureas,
Anuria,pasien dengan hepatikkoma atau dalam keadaan parah elektr
olit penipisan hingga kondisi membaik atau dibetulkan
Efek Samping : gangguan elektrolit, dehidrasi, hipovolemia, hipotensi, peningkatan
kreatinin darah. hemokonsentrasi, hiponatremia, hipokloremia,
hipokalemia, peningkatan kolesterol darah, peningkatan asam urat
darah, gout, enselopati hepatik pada pasien dengan penurunan fungsi
hati, peningkatan volume urin. rombositopenia, reaksi alergi pada
kulit dan membran mukus, penurunan toleransi glukosa dan
hiperglikemia, gangguan pendengaran, mual, pruritus, urtikaria,
ruam.
Literature : IONI

6. Penyiapan Obat
a. Penyiapan Obat
1) Resep 1
Ambilah Simarc tablet 2 mg sebanyak 30 tablet
Masukkan kedalam plastic klip obat kemudian beri etiket putih, tulis nama pasien dan
tandai 1 kali sehari 1 tablet tiap pagi.
2) Resep 2
Ambilah Digoxin sebanyak 30 tablet

116
 Masukkan kedalam plastic klip obat kemudian beri etiket putih, tulis nama pasien dan
tandai 1 kali sehari 1 tablet tiap pagi.
3) Resep 3
Ambilah Spironolactone 25 mg sebanyak 30 tablet
Masukkan kedalam plastic klip obat kemudian beri etiket putih, tulis nama pasien dan
tandai 1 kali sehari 1 tablet tiap pagi.
4) Resep 4
Ambilah Concor 2.5 mg sebanyak 30 tablet
Masukkan kedalam plastic klip obat kemudian beri etiket putih, tulis nama pasien dan
tandai 1 kali sehari 1 tablet tiap pagi.
5) Resep 5
Ambilah Furosemide 40 mg sebanyak 30 tablet
Masukkan kedalam plastic klip obat kemudian beri etiket putih, tulis nama pasien dan
tandai 1 kali sehari 1 tablet tiap pagi.

b. Etiket
PEMERINTAH DAERAH KHUSUS IBUKOTA PEMERINTAH DAERAH KHUSUS IBUKOTA
JAKARTA JAKARTA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN
Jl. Kyai Caringin No.7 Telp : (021) 3503003 Jakarta Jl. Kyai Caringin No.7 Telp : (021) 3503003 Jakarta
Pusat Pusat

No.06/1 Tgl. 19-12-2016 No.06/2 Tgl. 19-12-2016

Simarc 2 mg, 30 tablet Digoxin, 30 tablet

Tn Rudy Kurniawan Tn Rudy Kurniawan

1 x sehari 1 tablet tiap pagi 1 x sehari 1 tablet tiap pagi

PEMERINTAH DAERAH KHUSUS IBUKOTA PEMERINTAH DAERAH KHUSUS IBUKOTA

JAKARTA JAKARTA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN
Jl. Kyai Caringin No.7 Telp : (021) 3503003 Jakarta Jl. Kyai Caringin No.7 Telp : (021) 3503003 Jakarta
Pusat Pusat

No.06/3 Tgl. 19-12-2016 No.06/4 Tgl. 19-12-2016

Spironolactone 25 mg, 30 tablet Concor 2.5 mg, 30 tablet
117
Tn Rudy Kurniawan Tn Rudy Kurniawan
1 x sehari 1 tablet tiap pagi 1 x sehari 1 tablet tiap pagi
 PEMERINTAH DAERAH KHUSUS IBUKOTA
JAKARTA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN
Jl. Kyai Caringin No.7 Telp : (021) 3503003 Jakarta
Pusat

No.06/5 Tgl. 19-12-2016

Furosemide 40 mg, 30 tablet

Tn Rudy Kurniawan
1 x sehari 1 tablet tiap pagi

c. Pengemasan
Pengemasan sebaiknya dilakukan ditempat kering dan tidak bercampur dengan obat yang
berasal dari resep lain. Masing-masing obat dikemas pada wadah terpisah dengan
memperlihatkan etiket pada salah satu sisi wadah, sehingga memudahkan pemeriksaan
akhir pada saat penyerahan.Wadah yang digunakan harus bersih, tidak berbau dan
tertutup sehingga sediaan obat tidak keluar atau jatuh.

7. Konseling
Tahapan konseling obat dalam resep :
A. Langkah pertama, saya memperkenalkan diri saya sebagai Apoteker kemudian
menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai tujuan dilakukannya konseling,
serta menanyakan apakah pasien bersedia untuk mengikuti konseling.
B. Menanyakan tiga pertanyaan kunci menyangkut obat yang dikatakan oleh dokter kepada
pasien dengan metod eopen-ended question :
1) Apa yang telah Dokter katakana mengenai obat ini ?
2) Apa yang Dokter katakana mengenai cara pemakaiannya ?
3) Apa yang Dokter katakana tentang harapan setelah menggunakan obat ini ?
C. Memperagakan dan menjelaskan obat-obatan yang akan dikonsumsi :
1) Obat pertama meupakan obat yang berisikan yaitu :
118
 a. Simarc
Obat ini berfungsi untuk antiplatelet.
b. Digoxin
Obat ini berfungsi sebagai obat jantung.
c. spironolaktone
Obat ini berfungsi untuk diuretik
d. concor
Obat ini berfungsi sebagai obat gagal jantung
e. furosemide
Obat ini berfungsi untuk edema jantung ginjal hati
Jika keluarga pasien dapat menjelaskan mengenai jawaban dari pertanyaan tersebut, berarti
pasien telah paham mengenai obat yang dikonsumsinya. Namun bila pasien salah
menjelaskan dan belum mengerti, maka saya harus memberikan informasi mengenai obat-
obatan tersebut, diharapkan pada tahap ini keluarga pasien benar-benar dapat membantu
untuk memantau proses meminum obat dengan tujuan untuk meningkatkan efek terapi dan
mencapai tujuan terapi.

1. Dari semua obat yang didapat pasien. Jelaskan masing-masing obat dengan memperlihatkan
obatnya.
Simarc cara pakai satu kali sehari satu tablet tiap pagi
Digoxin cara pakai satu kali sehari satu tablet tiap pagi
Spironolaktone cara pakai satu kali sehari satu tablet tiap pagi
Concor cara pakai satu kali sehari satu tablet tiap pagi
Furosemide cara pakai satu kali sehari satu tablet tiap pagi
2. Selanjutnya, keluarga pasien mendapatkan informasi mengenai obat tersebut diatas, saya
harus memastikan bahwa keluarga pasien memahami dan mengerti mengenai apa yang telah
saya jelaskan dengan cara meminta keluarga pasien untuk mengulangi penjelasan yang telah
saya berikan.
 Lama penggunaan obat : masing-masing 30 hari
 Cara penyimpanan: Simpan pada suhu kamar, ditempat yang mudah terlihat, dan
terlindung dari cahaya
3. Jika keluarga pasien telah paham maka saya mengucapkan terima kasih kepada pasien atas
waktunya untuk dapat melakukan konseling obat dan tidak lupa memberikan informasi
penutup kepada kelurga pasien jangan lupa meminum obat secara teratur dan semoga lekas
sembuh.
4. Selanjutnya saya melakukan pencatatan konseling yang dilakukan pada kartu medical record
dan berikan tawaran bantuan jika diperlukan dengan memberikan nomor telepon yang bisa
dihubungi jika dibutuhkan.
119
 Kesimpulan :
8. Lain-lain
a. Salinan Resep

APOTEK VITA FARMA

Jl. Cililitan Besar, Jakarta Timur 13650
Telp : (021) 8094832
Apoteker : Juvita Wulandari, S.Farm., Apt.
No. SIPA : 01281/SIPA/2016

SALINAN RESEP

Salinan resep no : 09
Tanggal penulisan resep : 19-12-2016
Tanggal pembuatan resep : 19-12-2016
Dari dokter : dr. Sebastian Manurung SpJP,FIHA
Untuk : Tn Rudy Kurniawan

R/ Simarc 2 mg No. XXX / 1-0-0 -det-

R/ Digoxin tab No. XXX / 1-0-0 -det-

R/ Spironolakton 25 mg No. XXX / 1-0-0 -det-

R/ Concor 2.5 mg No. XXX / 1-0-0 Stempel

-det-
b. Pengisian PMR Apotek
PATIENT MEDICATION RECORD (PMR)
R/ Furosemode 40 mg No. XXX / 1-0-0 Apotek
-det-
Nama : Tn Rudy Kurniawan Kelamin - Status : L/ P - Dws / Anak
Usia : Tercatat Pertama : Tgl 19/12/2016
No. Kartu : ................................................................val Pekerjaan : -
Asuransi id
Alamat Lengkap : - Ras/Suku :
Jak
-
arta, 19-12-2016
Kondisi
umum
Pasien
Penyakit
umum/spec
Paraf
120 Paraf
Riwayat Pemeriksaan Laboratorium :
Tanggal Nama Laboratorium Parameter Angka Angka Normal Referensi
Laboratorium Lab
- - - - -

Riwayat Alergi :
Tanggal Jenis Alergi Karena Obat Sebab lain Intensitas (deskripsi umum)
- - - - -

Riwayat Pengobatan :
Tanggal Diberikan Dokter Ref. Indikasi (catatan khusus)
Obat penulis R/ Skrining
R/
19/12/2016 Simarc dr. Sebastian Juvita Pengobatan dan pencegahan thrombosis vena. Terapi
manurung wulandari tambahan untuk mengatasi penyumbatan koroner
spjp fiha
Digoxin Takikardia aritmia dan kronis hati
kegagalan
spironolaktone Edema jantung dan Asites, nefrotik
Sindrom, pengurangan hypokalaemia disebabkan oleh
diuretik atau Amfoterisin
Concor Pengobatan gagal jantung sedang-berat kronik stabil
dengan penurunan fungsi ventricular sistolik pd
pemberian ACE inhibitor & diuretic & glikosida
jantung (salah satunya). Pengobatan hipertensi atau
angina pectoris.
Furosemide Tab edema jantung, gijal, & hati. Edema perifer
karena obstruksi mekanis / insufisiensi vena &
hipertensi. Amp terapi tambahan pd edema
pulmonary akut. Digunakan jika ingin terjadi dieresis
lebih cepat & tidak mungkin diberi oral.

Riwayat Copy Resep :

Tanggal Diberikan Dokter penulis R/ Ref. Skrining R/ Indikasi (catatan khusus)
Obat
20/02/2016 Simarc dr. Sebastian Juvita wulandari Pengobatan dan pencegahan
manurung spjp fiha thrombosis vena. Terapi tambahan
untuk mengatasi penyumbatan koroner
Digoxin Takikardia aritmia dan kronis hati
kegagalan
Spironolakton Edema jantung dan Asites, nefrotik
e Sindrom, pengurangan hypokalaemia d
isebabkan oleh
diuretik atau Amfoterisin
Concor Pengobatan gagal jantung sedang-berat
kronik stabil dengan penurunan fungsi
ventricular sistolik pd pemberian ACE
inhibitor & diuretic & glikosida

121
 jantung (salah satunya). Pengobatan
hipertensi atau angina pectoris.
furosemode Tab edema jantung, gijal, & hati.
Edema perifer karena obstruksi
mekanis / insufisiensi vena &
hipertensi. Amp terapi tambahan pd
edema pulmonary akut. Digunakan jika
ingin terjadi dieresis lebih cepat &
tidak mungkin diberi oral

Riwayat Konseling :
Tanggal Target/Topik DRP Capaian, rcn monitoring, intervensi, rcn
home care
20/02/2016 Meningkatkan Memantau efek samping obat yang terjadi pada
kepatuhan pasien pasien

DAFTAR PUSTAKA

Anonym.2016 MIMS edisi 17 2016. Jakarta: MIMS pte ltd.

Anonim.2013 ISO Indonesia Volume 48. Jakarta : Isfi Penerbitan.

Charles F.Lacy 2008. Drug Information Handbook Edisi 17. Amerika : American Pharmacist
Asosiation.

Drug Information List . http://pionas.pom.go.id/ (IONI) Diakses 27-28 desember 2016.

Drug information List . http://www.mims.com/. Diakes 27-28 Desember 2016.

122
Gerald K. McEvoy, 2011.AHFS Drug Information. Bethesda: American Society Of Health-
System Pharmacists.

Interaction Checker. http://www.drugs.com/drug_interactions.html. diakses 27-28 Desember

2016

Sweetman SC. 2009. Martindale, The Complete Drug Reference. Edisi 36. Pharmaceutical Prees.
London.

123