ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. D DENGAN N.

STEMI +CA CERVIKS STADIUM

III+SUSPEC PE DI RUANGAN CVCU JANTUNG
RSUP DR M.DJAMIL PADANG 2021

UNIVERSITAS ANDALAS

TUGAS APLIKASI I

CI Klinik :
Ns. Hendria Putra, M.Kep, Sp. KMB
CI Akademik :
Ns. Dally Rahman, M.Kep, Sp.Kep.MB

Disusun Oleh:
LILIS SILABAN
2021312012

PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATAN PEMINATAN KEPERAWATAN

MEDIKAL BEDAH FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS PADANG
2021
 LAPORAN KASUS KELOLAAN ASUHAN
KEPERAWATAN PADA Ny. D BERDASARKAN
TEORI ADAPTASI CALLISTA ROY

I. INFORMASI UMUM
Tanggal : 18 Oktober 2021 Waktu: 11.00 Wib
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. DA RM : 00.46.54.xx
Umur : 53 Tahun Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam Pendidikan : S1
terakhir
Pekerjaan : Pegawai negeri
Alamat : Padang
Diagnosa : N.Stemi + CA cerviks stadium III+ susp PE
Medis
Tanggal Masuk : 15 Oktober 2021

B. Identitas Penanggung jawab

Nama : Nn. A Umur : 22 tahun
Pendidikan : SMA
terakhir
Pekerjaan : Mahasiswa
Hubungan : Anak kandung
No Tlp :
Alamat : Padang

C. Riwayat Kesehatan
Keluhan utama :
Klien mengalami sesak dan nyeri pada dada, dan klien kadang mual.
Riwayat Kesehatan Sekarang :
Klien sesak nafas sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, sesak dirasakan semakin
lama semakin hebat terutama saat melakukan aktivitas,klien merasakan nyeri dada
hilang timbul , keringat dingin(+). Saat pengkajian 18/oktober/21 Ku sedang,
kesadaran composmetis klien terpasang nasal kanul 3 lpm, kulit dada klien berwarna
kuning pucat,tidak tampak lebam, otot bantu pernapasan(+), batuk (-), dada kiri tidak
simetris dengan dada kanan, dada kiri lebih terlihat cembung, dan pergerakan dada
kiri tertinggal dari kanan, ictus cordis teraba di ICS 5 kiri, auskultasi S1 dan S2
reguler (lup dup). Perkusi kanan sonor dan kiri redup. Konjutiva klien anemis, terlihat
adanya pembesaran jantung, N 101x/I, TD 109/90 mmhg,S:31 C0, JVP (-), akral
ekstremitas teraba dingin, CRT <3detik, bunyi jantung I&II regular, iktus kordis
teraba di interkosta 4-5, sianosis (+). GCS 15 (V5, E4, M6) composmentis
 Riwayat Kesehatan Dahulu :
Ny. D mengatakan tidak pernah mengalami DM (-), hipertensi (+) sejak 4 tahun yang
lalu, sroke (-), dank lien tidak merokok.
Riwayat penyakit keturunan .
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit yang
sama dengan pasien.

II. ADAPTASI (TAHAP I)

A. Fisiologis
1. Oksigenasi
Klien terlihat sesak, terpasang nasal kanul dengan pemberian terapi oksigen 3 liter,
bentuk dada tidak simetris dan ronchi (-), dengan saturasi oksigen 99%, dengan RR
28X/menit, Pemeriksaan inspkesi kulit dada tampak berwarna pucat, luka (-), lebam
(-), RR 26x/I, otot bantu pernafasan (-), batuk (-), dada kiri lebih terlihat cembung,
sputum (-). Palpasi ictus Cordis teraba di ICS 5 kiri, tekstil fremitus kiri < kanan,
nyeri tekan (-), terdapat edema di kedua kaki dengan kedalaman 2 mm waktu kembali
3 detik.Perkusi kanan sonor dan kiri redup. Auskultasi wheezing (-), suara napas
melemah. Konjutiva klien anemis, terlihat adanya pembesaran jantung, N 112x/I, TD
109/90 mmhg, JVP (-), akral ekstremitas teraba dingin, CRT <3detik, bunyi jantung
I&II regular, iktus kordis teraba di interkosta 4-5, sianosis (+).
Hasil pemeriksaan analisa gas darah (01-10-2021):
pH 7.42 (7.35-7.45), pCO2 28 (35-45), pO2 104 (83-108), SO2% 98.9% (95-98%),
Hb 11.3g/dl (13.2-17.3), HCO3 18,4 mmol/L (21-28)
kesan: Alkalosis
Hb 12,6g/dl (13.2-17.3), leukosit 1645 (5.0-10.0), trombosit 210 (150-400),
hematocrit 40 (40.0-48.0), eritrosit 4.68 (4.50-5.50), MCV 863(82.0-92.0), MCH 27
(27.0-31.0), MCHC 32 (32.0-36.0), RDW-CV 14.9 (11.5-14.5), PT 13.27 detik (9.88-
13.28), APTT 24.6 detik (23.20-30.80).
Kesan : Anemia sedang dan trombositopenia
2. Nutrisi

Tinggi badan 157 cm, berat badan 64 Kg, IMT 27.3, BB ideal 45.3 kg. termasuk ke
dalam kategori baik. Klien tidak mengalami penurunan berat badan. Saat pengkajian
18 oktober 2021 klien mengatakan tidak nafsu makan mual(+). Muntah (-),saat ini
 klien hanya makan makanan dari rumah sakit dan hanya menghabiskan ½ makanan
yang disajikan. Diet yang diberikan dari rumah sakit yaitu makanan cair jantung III+
manisan dan MC gold 1 x 200.
3. Eliminasi
klien terpasang kateter, cairan masuk Minum 1500 cc/ 24 jam + IVFD 1000 cc/ 24
jam = 2500 cc/ 24 jam. Cairan keluar: melalui 1500 ml/ 24 jam. Total 1000 cc/24 jam
BAB 1x sehari dengan konsistensi cair.
natrium darah 131 mEq/L (136 – 145 mEq/L); kalium darah 5,8 mEq/L (3,5 –5,1
mEq/L); klorida darah 107 mEq/L (97 – 111 mEq/L), albumin 3.3 g/dl (3.8-5.0).
Kesan: Hipoalbuminemia
4. Aktivitas dan Istirahat
klien mengatakan badan terasa lemah, keadaan umum terlihat sedang. Aktivas pasien
dilakukan diatas tempat tidur dengan dibantu oleh keluarga. pasien juga mengatakan
bahwa pasien sulit tidur, pasien baru tertidur pada jam 3 pagi dan terbangun jam 5
pagi. Dan pasien tidak tidur siang.

Penilaian status fungsional (batrthel index)

Fungsi Score
Mengendalikan
rangsangan defekasi
(BAB)
Mengendalikan
rangsangan berkemih
(BAK)
Membersihkan diri
Penggunaan jamban,
masuk dan keluar
Makan
Berubah sikap dari
berbaring ke duduk
Berpindah/berjalan
Uraian 24/02
Tak terkendali/tak teratur (perlu
0
pencahar)
1 Kadang-kadang tak terkendali √
2 Mandiri
0 Tak terkendali/pakai kateter √
1 Kadang-kadang tak terkendali
2 Mandiri
0 Kadang-kadang tak terkendali √
1 Mandiri
0 Tergantung pertolongan orang lain √
1 Perlu pertolongan beberapa kegiatan
2 Mandiri
0 Tidak mampu
1 Perlu bantuan memotong makanan √
2 Mandiri
0 Tidak mampu
1 Perlu banyak bantuan (≥2 orang) √
2 Bantuan 1 orang
3 Mandiri
0 Tidak mampu √
1 Bisa dengan kursi roda
 2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
Memakai baju 0 Tergantung orang lain
1 Sebagian dibantu √
2 Mandiri
Naik turun tangga 0 Tidak mampu √
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
Mandi 0 Tergantung orang lain √
1 Mandiri
Total 11
Keterangan
20 Mandiri
12-19 Ketergantungan ringan
9-11 Ketergantungan sedang
5-8 Ketergantungan berat
0-4 Ketergantung total
Skala batrthel index klien 5 yaitu ketergantungan berat.
Kebiasaan tidur pasien: siang dari jam 13.00-14.20 (1 jam 20 menit), malam 20.00-
05.00 (10 jam).

Penilaian Sko Uraia 24/0

r n 2
Kondisi fisik 1
Sangat buruk
2
Buruk
3
Sedang √
4
Baik
Status mental 1
Stupor
2
Bingung
3
Apatis
4
Sadar √
Aktifitas 1
Di tempat tidur √
2
Kursi roda
3
Jalan dengan bantuan
4
Jalan sendiri
Mobilitas 1
Tidak mampu bergerak
2
Sangat terbatas √
3
Agak terbatas
4
Bebas bergerak
Inkontinensia 1
Inkontinensia urin dan alvi √
2
Selalu inkontinensia urin
3
Kadang-kadang inkontinensia
urin
4 Kontinen
Total skor 11
Keterangan 12 - 15 : Resiko sedang
: terjadi
Dekubitus
16 – 20 : Resiko rendah < 12 : Resiko tinggi terjadi
terjadi Dekubitus
Dekubitus
Skala dekubitus norton nilai 11 dengan katagori resiko tinggi terjadi dekubitus
Kebiasaan tidur pasien:
Siang : dari jam 13.00 sampai jam 15.00 total : 3 Jam
Malam : dari jam 21.00 sampai jam 05.00 total : 8 Jam
Kegiatan pengantar tidur: lampu redup.
Klien tidak mengalami keluhan dalam tidurnya

5. Proteksi dan Perlindungan

Pasien mengalami infeksi lesi kulit pada daerah tertekan, perawat membantu klien
miring kanan dan kiri selama 1 jam setiap pagi hari.
Penilaian Sko Uraia 24/0
r n 2
Kondisi fisik 1 Sangat buruk
2 Buruk
3 Sedang √
4 Baik
Status mental 1 Stupor
2 Bingung
3 Apatis
4 Sadar √
Aktifitas 1 Di tempat tidur √
2 Kursi roda
3 Jalan dengan bantuan
4 Jalan sendiri
Mobilitas 1 Tidak mampu bergerak
2 Sangat terbatas √
3 Agak terbatas
4 Bebas bergerak
Inkontinensia 1 Inkontinensia urin dan alvi √
2 Selalu inkontinensia urin
3 Kadang-kadang inkontinensia
urin
4 Kontinen
Total skor 11
Keterangan 12 - 15 : Resiko sedang
: terjadi
Dekubitus
16 – 20 : Resiko rendah < 12 : Resiko tinggi terjadi
terjadi Dekubitus
Dekubitus
Skala dekubitus norton nilai 11 dengan katagori resiko tinggi terjadi dekubitus
6. Sensori
Pasien mengatakan mengalami gangguan penglihatan, pasien mengatakan
penciuman pasien baik, tidak ada sumbatan di hidung pasien kiri dan kanan, pasien
tidak mengalami gangguan pendengaran, pasien mengatakan tidak ada masalah pada
pengecapan.

7. Cairan dan elektrolit

Pasien mengatakan hanya minum 1000 ml, diet yang diberikan oleh rumah sakit
berupa ML dan pasien terpasang infus Nacl 500 mg pada tangan kiri. Pasien
mengatakan mual sudah berkurang, mukosa bibir pasien terlihat kering dan pucat ,
tugor kulit pasien pucat, pasien tidak mengalami peningkatan JVP, pasien ada edema
pada kaki,klien sering keringat dingin.

Intake : Melalui oral : 500 cc /hari

Parenteral : 1000 cc/hari
Output : Urine : 2290 cc/ hari
IWL : cc/24 jam
Balance : -790 cc
 8. Fungsi neurologi
Keadaan umum : sedang, tingkat kesadaran : composmentis dengan GCS
15. Status mental baik, fungsi intelektual baik, tidak terjadi gangguan
pada nervous kranialis, reflek fisiologis (+), reflek patologis (-), sensori
baik, otonom baik, pasien dapat berkomunikasi dengan baik, tidak
terdapat tanda defisit fungsi neurologis. Pasien dapat berorientasi
terhadap tempat, orang dan waktu.
Kekuatan otot : 5555 5555
4444 5555
9. Endokrin
Pasien tidak mengalami pembesaran kelenjer tiroid, pasien tidak
memilikiri riwayat penyakit DM

B. Konsep Diri
1. Physical Self
a. Sensasi diri : pasien mengatakan badannya terasa lemas.
b. Gambaran diri : pasien mengatakan dirinya sudah mulai baik
2. Personal Self
a. Moral/ etik/ spiritual
Pasien beragama islam, pasien tidak bisa melaksanakan ibadah
dengan baik selama dalam perawatan.
b. Self consistensy
Ekspresi wajah pasien tampak cemas, namun klien tampak
bersemangat ketika mendiskusikan penyakitnya dengan perawat.
Pasien mengatakan dirinya tidak siap jika harus dirawat secara terus
menerus di rumah sakit.

c. Ideal diri :
Pasien mengatakan ketika sehat dirinya masih bisa melakukan
segalanya sendiri, tapi sekarang setelah sakit pasien banyak dibantu
oleh keluarganya. Pasien ingin segera pulih dan mulai bekerja kemba
 C. Fungsi Peran
Keluarga pasien mengatakan pasien merupakan istri dan ibu 2 anak didalam
keluarga dan sudah bekerja di salah satu sekolah di kota Padang. Namun
semenjak sakit, pasien sudah tidak bekerja dan dirawat di rumah sakit.
D. Interdependen
1. Affectional Adequacy
Pasien ditemani oleh keluarganya selama di rumah sakit. Keluarganya
secara bergantian menjaga pasien dan membantu memenuhi kebutuhan
pasien.
2. Developmental Adequacy
Pasien mengatakan ia mendapat dukungan dari keluarganya selama
perawatan di rumah sakit. Keluarga selalu memberinya semangat dan
membantunya agar ia segera sembuh. Pasien juga dapat melakukan
interaksi dengan perawat ataupun teman sekamarnya.
3. Resource Adequacy
Pasien berobat menggunakan saranan Asuransi Kesehatan (BPJS) dan
sisanya dari tabungan klien serta bantuan keluarga. Klien mengatakan
ingin sembuh agar dapat bekerja kembali.

III. Faktor – Faktor Berpengaruh (Tahap II)

A. Fisiologis
1. Oksigenasi
Identifikasi stimulus fokal: penurunan fungsi sistolik dan diastolik
Identifikasi stimulus kontekstual : aktivitas fisik rendah serta riwayat
kesehatan berkontribusi terhadap
gagal jantung
Identifikasi stimulus residual : penurunan curah jantung

2. Nutrisi
Stimulus Fokal: gangguan intake nutrisi: penurunan nafsu makan
Stimulus Kontekstual: tidak adanya nafsu makan
Stimulus Residual: perubahan pola menu makanan dirumah sakit
3. Eliminasi
Stimulus Fokal: penurunan eliminasi urin
 Stimulus Kontekstual: penurunan curah jantung
Stimulus Residual: gangguan pada jantung.
4. Aktivitas dan Istirahat
Stimulus Fokal: gangguan tidur
Stimulus Kontekstual: kondisi pasien lemah tak berdaya, tidak bertenaga
sehingga aktivitas terbatas.
Stimulus Residual:
5. Proteksi dan Perlindungan
Stimulus Fokal: kesulitan dalam merawat diri dan mobilisasi
Stimulus Kontekstual: klien mudah lelah
Stimulus Residual:penurunan sirkulasi perifer karena proses penyakit.
6. Sensori
Stimulus fokal: sensori bagus .
Stimulus kontektual: pasien sadar dan mampu merasakan rangsangan
sensori yang diberikan.
Stimulus residual: dukungan keluarga adekuat
7. Neurologis
Pengkajian Stimulus : adaptif.
8. Endokrin
Pengkajian Stimulus: adaptif.
B. Konsep Diri
Stimulus fokal : cemas karena tidak bekerja
Stimulus kontekstual : kehilangan pekerjaan
Stimulus Residual : kurangnya pengetahuan klien tentang
manajemen/penatalaksanaan penyakit.

C. Fungsi Peran
Stimulus fokal : adanya ancaman perubahan kesehatan dan peran
Stimulus kontekstual : minum obat seumur hidup

D. Interdependen
Stimulus fokal : penyakit kronis menyebabkan stress dan
ketergantungan akan terapi
Stimulus kontekstual : kelemahan fisik
Stimulus residual : kurangnya pengetahuan
IV. Terapi pengobatan :
- IVFD Nacl 0,9% 24 jam/kolf
- Amiodaron 2x1 (oral)

Noverapid+D40%

Ranitidin/12 jam injeksi

Lazadin sirup 1x1 (oral)

 ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah keperawatan
1 Data Subjektif: Hambatan upaya napas Pola Napas tidak efektif
klien mengatakan sesak
Data Objektif:
Klien terlihat sesak,
terpasang oksigen 3 liter
nasal kanul, bentuk dada
tidak simetris dan ronchi (-),
dengan saturasi oksigen 98%,
dengan RR 28X/menit,
Pemeriksaan inspkesi kulit
dada tampak berwarna pucat,
luka (-), lebam (+), RR 26x/I,
otot bantu pernafasan (-),
batuk (-), dada kiri lebih
terlihat cembung, sputum (-).
Palpasi ictus Cordis teraba di
ICS 5 kiri, tekstil fremitus
kiri < kanan, nyeri tekan (-)
2 Data Subjektif: Sindrom coroner akut Risiko perfusi miokard
klien mengatakan tidak efektif
jantung terasa berdebar
debar
Data Objektif:
terlihat adanya pembesaran
jantung, N 112x/I, TD 109/90
mmhg, JVP (-), akral
ekstremitas teraba dingin,
CRT <3detik, bunyi jantung
I&II regular, iktus kordis
teraba di interkosta 4-5,
sianosis (+).
Kunjungtiva anemis, CRT
>3 detik, N 112x/i,
3 Data Subjektif: Agen cedera fisiologis Nyeri Akut
klien mengatakan nyeri
hilang timbul pada dada kiri
 Data Objektif:
ekspresi wajah meringis,
kerutan pada dahi dan
mata tertutup, suara
mengerang, kedua tangan
memegangi daerah dada
sebelah kiri klien
merasakan nyeri dada
hilang timbul , keringat
dingin(+).N 112x/i, RR
28x/i, TD 109/90mmHg.
Dengan skala nyeri 4-5
4 Data Subjektif: Ketidak seimbangan Intoleransi aktivitas
klien mengatakan “klien antara suplai dan
mengatakan lemah dam kebutuhan oksigen
mudah letih, sesak.
Data Objektif:
Klien tampak sesak dan
lemah apabila melakukan
aktivitas yang berlebihan,
klien terlihat lemah Setelah
melakukan aktivitas ringan
ditempat tidur RR klien
28x/i,N 110x/i. Aktivitas
klien selama dirumah sakit
dibantu oleh keluarga dan
perawat.
Diagnosa Keperawatan
Setelah dilakukan pengumpulan dan analisis data, maka diagnosa keperawatan yang
ditemukan diantaranya :
1) Pola Napas tidak efektif berhubungan dengan Hambatan upaya napas
ditandai dengan Klien terlihat sesak, terpasang oksigen 3 liter nasal kanul,
bentuk dada tidak simetris dan ronchi (-), dengan saturasi oksigen 98%,
dengan RR 28X/menit, Pemeriksaan inspkesi kulit dada tampak berwarna
pucat, luka (-), lebam (+), RR 26x/I, otot bantu pernafasan (-), batuk (-),
dada kiri lebih terlihat cembung, sputum (-). Palpasi ictus Cordis teraba di
ICS 5 kiri, tekstil fremitus kiri < kanan, nyeri tekan (-)
2) Risiko perfusi miokard tidak efektif berhubungan dengan sindrom coroner
akut ditandai dengan klien mengatakan jantung terasa berdebar debar,pada
dada klien terlihat adanya pembesaran jantung, N 112x/I, TD 109/90
mmhg, JVP (-), akral ekstremitas teraba dingin, CRT <3detik, bunyi jantung
I&II regular, iktus kordis teraba di interkosta 4-5, sianosis (+). Kunjungtiva
anemis, CRT >3 detik, N 112x/i,
3) Nyeri Akut berhubungan dengan Agen cedera fisiologis ditandai dengan
ekspresi wajah meringis, kerutan pada dahi dan mata tertutup, suara
mengerang, kedua tangan memegangi daerah dada sebelah kiri klien
merasakan nyeri dada hilang timbul , keringat dingin(+).N 112x/i, RR 28x/i,
TD 109/90mmHg.
4) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Ketidak seimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen ditandai dengan Klien tampak sesak dan lemah apabila
melakukan aktivitas yang berlebihan, klien terlihat lemah Setelah melakukan
aktivitas ringan ditempat tidur RR klien 28x/i, N 110x/i. Aktivitas klien selama
dirumah sakit dibantu oleh keluarga dan perawat.
 INTERVENSI KEPERAWATAN PADA Ny. D BERDASARKAN TEORI ADAPTASI CALLISTA ROY
No Diagnosa Keperawatan Tujun Intervensi
1 Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi:
selama 2x24 jam diharapakan bersihan  Monitor pola nafas, monitor saturasi oksigen
jalan nafas meningkat dengan kriteri hasil  Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
 Monitor adanya sumbatan jalan nafas
sebagai berikut:
Terapeutik
1. Frekuensi napas membaik (16-  Atur Interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
24x/i) Edukasi
2. Kedalaman napas membaik  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
3. Pola napas membaik  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Terapi Oksigen
Observasi:
 Monitor kecepatan aliran oksigen
 Monitor posisi alat terapi oksigen
 Monitor tanda-tanda hipoventilasi
 Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan
oksigen
Terapeutik:
 Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan trakea, jika perlu
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
 Ajarkan keluarga cara menggunakan O2 di rumah
Kolaborasi
Kolaborasi penentuan dosis oksigen
22 Risiko perfusi miokard tidak Setelah dilakukan tindakan Observasi:
efektif keperawatan selama 1x/24 jam  Periksa onset dan pemicu aritmia
diharapkan  Identifikasi jenis aritmia
 Monitor frekuensi dan durasi aritmia
 Nyeri dada menurun
 Monitor keluhan nyeri dada (intensitas, lokasi, factor
 Takikardi membaik pencetus dan factor pereda)
 Denyut nadi radial membaik  Monitor respon hemodinamik akibat aritmia
 Tekanan darah menurun  Monitor saturasi oksigen

Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keprawatan
selama 1x/24jam diharapkan nyeri
terkontrol dengan kriteria hasil sebagai
berikut:
1. Frekuensi nadi membaik (60-
100x/i)
2. Tekanan darah normal
3. Keluhan nyeri menurun
 Monitor kadar elektrolit
Terapeutik:
 Berikan lingkungan yang tenang
 Pasang jalan napas buatan (mis. OPA, NPA, LMA,ETT) jika
perlu
 Pasang akses intravena
 Pasang monitor jantung
 Rekam EKG 12 sadapan
 Periksa interval QT sebelum dan sesudah pemberian obat
yang dapat memperpanjang interval QT
 Lakuka maneuver Valsava
 Lakukan masase karotis unilateral
 Berikan oksigen, sesuai indikasi
 Siapkan pemasangan ICD (implantable cardioverter
defibrillator)
Edukasi
 Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
 Kolaborasi pemberian kardioversi, jika perlu
 Kolaborasi pemberian defibrilasi, jika perlu
Nyeri Akut
Observasi:
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri nonverbal
 Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh budaya terhadap nyeri
 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang udah diberikan
 Monitor efek samping penggunaan alagesik
Terapeutik:
 Berikan tekhnik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri.
 Memperberat nyeri
 Fasilitas Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
Edukasi:

33 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam diharapkantoleransi
aktivitas meningkat dengan kriteria hasil
sebagai berikut:
 Frekuensi nadi normal 60-100x/i
 Dyspnea saat aktivitas cukup
menurun
 Dyspnea setelah aktivitas cukup
menurun
 Frekuensi napas membaik
Tgl/jam Diagnosa Implementasi
19/10/2021 Pola nafas tidak efektif  Monitor pola nafas, monitor saturasi
oksigen
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman
dan upaya napas
 Monitor adanya sumbatan jalan nafas
 Jelaskan penyebab, priode dan pemiju nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor secara mandiri
 Ajarkan tekhnik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian analgesik
Observasi:
 Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
 Monitor kelelahan fisik
 Monitor pola dan jam tidur
 Monitor lokasi dan ketidak nyamanan selama melakukan
aktivitas secara bertahap
Terapeutik:
 Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah stimulus
 Lakukan latihan gerak pasif/aktif
 Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
 Anjurkan menghubungi perawat jikaada ditanda tanya Edukasi:
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahapAjarkan diet
 Anjurkan strategi asking kasih ke saya
Evaluasi
S: klien mengatakan sesak belum berkurang
O: Klien terlihat sesak, terpasang
oksigen 3 liter nasal kanul, bentuk dada
tidak simetris dan ronchi (-), dengan
 saturasi oksigen 98%, dengan RR
28X/menit, Pemeriksaan inspkesi kulit
dada tampak berwarna pucat, luka (-),
lebam (+), RR 26x/I, otot bantu
pernafasan (-), batuk (-), dada kiri
lebih terlihat cembung, sputum (-).
Palpasi ictus Cordis teraba di ICS 5
kiri, tekstil fremitus kiri < kanan, nyeri
tekan (-)
A: Pola nafas tidak efektif belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
 Monitor pola nafas, monitor saturasi
oksigen
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman
dan upaya napas
 Monitor adanya sumbatan jalan nafas
19/10/2021 Risiko perfusi miokard  Periksa onset dan pemicu aritmia S: klien mengatakan jantung terasa
 Identifikasi jenis aritmia
tidak efektif  Monitor frekuensi dan durasi aritmia berdebar debar
 Monitor keluhan nyeri dada (intensitas, O:,pada dada klien terlihat adanya
lokasi, factor pencetus dan factor
pereda) pembesaran jantung, N 112x/I, TD
 Monitor respon hemodinamik akibat
aritmia
109/90 mmhg, JVP (-), akral
 Monitor saturasi oksigen ekstremitas teraba dingin, CRT
 Monitor kadar elektrolit
<3detik, bunyi jantung I&II regular,
iktus kordis teraba di interkosta 4-5,
 sianosis (+). Kunjungtiva anemis, CRT
>3 detik, N 112x/i,
A: Risiko perfusi miokard tidak efektif
belum teratasi
P:
 Periksa onset dan pemicu aritmia
 Identifikasi jenis aritmia
 Monitor frekuensi dan durasi aritmia
 Monitor keluhan nyeri dada (intensitas,
lokasi, factor pencetus dan factor
pereda)
 Monitor respon hemodinamik akibat
aritmia
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor kadar elektrolit
19/10/2021 Nyeri Akut 1 Identifikasi lokasi, karakteristik, s:klien mengatan nyeri di dada kiri hilang
durasi, frekuensi, kualitas nyeri timbul
2 Identifikasi skala nyeri o: ekspresi wajah meringis, kerutan
3 Identifikasi respon nyeri nonverbal pada dahi dan mata tertutup, suara
4 Identifikasi faktor yang mengerang, kedua tangan memegangi
memperberat dan memperingan daerah dada sebelah kiri klien
nyeri merasakan nyeri dada hilang timbul ,
5 Identifikasi pengetahuan dan keringat dingin(+).N 112x/i, RR 28x/i,
keyakinan tentang nyeri TD 109/90mmHg.
6 Berikan tekhnik nonfarmakologi
 untuk mengurangi rasa nyeri A: nyeri akut belum teratasi
(distraksi) P:
7 Fasilitas Kontrol lingkungan yang  Identifikasi lokasi, karakteristik,
memperberat rasa nyeri durasi, frekuensi, kualitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri nonverbal
 Identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
 Berikan tekhnik nonfarmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri
(distraksi)
 Fasilitas Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri

19/10/21 Intoleransi aktivitas S: klien mengatakan “ sesak dan lemah

 Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh
yang mengakibatkan kelelahan
 Memonitor kelelahan fisik
 Memonitor pola dan jam tidur
 Memonitor lokasi dan ketidak nyamanan
setelah aktivitas.
O: TD 120/90 mmhg, RR 27x/I, N 107x/I,
klien tampak lemah, sesak meningkat saat
melakukan aktivas.
A: intoleransi aktivitas belum teratasi
 selama melakukan aktivitas secara bertahap
 Menyeediakan lingkungan yang nyaman
dan rendah stimulus
 Melakukan lakukan latihan gerak
pasif/aktif
 menganjurkan tirah baring
 menganjurkan melakukan aktivitas secara
bertahapAjarkan diet
20/10/21 Pola nafas tidak efektif  Monitor pola nafas, monitor saturasi
oksigen
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman
dan upaya napas
 Monitor adanya sumbatan jalan nafas
P: intervensi dilanjutakan:
 Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
 Monitor kelelahan fisik
 Monitor pola dan jam tidur
 Monitor lokasi dan ketidak nyamanan
selama melakukan aktivitas secara
bertahap
 Menyeediakan lingkungan yang nyaman
dan rendah stimulus
 Lakukan latihan gerak pasif/aktif
 menganjurkan tirah baring
 menganjurkan melakukan aktivitas secara
bertahapAjarkan diet
S: klien mengatakan sesak belum berkurang
O: Klien terlihat sesak, terpasang
oksigen 3 liter nasal kanul, bentuk dada
tidak simetris dan ronchi (-), dengan
saturasi oksigen 98%, dengan RR
28X/menit, Pemeriksaan inspkesi kulit
dada tampak berwarna pucat, luka (-),
lebam (+), RR 26x/I, otot bantu
pernafasan (-), batuk (-), dada kiri
 lebih terlihat cembung, sputum (-).
Palpasi ictus Cordis teraba di ICS 5
kiri, tekstil fremitus kiri < kanan, nyeri
tekan (-)
A: Pola nafas tidak efektif belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
 Monitor pola nafas, monitor saturasi
oksigen
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman
dan upaya napas
 Monitor adanya sumbatan jalan nafas
20/10/21 Risiko perfusi miokard  Periksa onset dan pemicu aritmia S: klien mengatakan jantung terasa
 Identifikasi jenis aritmia
tidak efektif  Monitor frekuensi dan durasi aritmia berdebar debar
 Monitor keluhan nyeri dada (intensitas, O:,pada dada klien terlihat adanya
lokasi, factor pencetus dan factor
pereda) pembesaran jantung, N 112x/I, TD
 Monitor respon hemodinamik akibat
aritmia
109/90 mmhg, JVP (-), akral
 Monitor saturasi oksigen ekstremitas teraba dingin, CRT
 Monitor kadar elektrolit
<3detik, bunyi jantung I&II regular,
iktus kordis teraba di interkosta 4-5,
sianosis (+). Kunjungtiva anemis, CRT
>3 detik, N 112x/i,
A: penurunan curah jantung belum teratasi
P:
 Periksa onset dan pemicu aritmia
 Identifikasi jenis aritmia
  Monitor frekuensi dan durasi aritmia
 Monitor keluhan nyeri dada (intensitas,
lokasi, factor pencetus dan factor
pereda)
 Monitor respon hemodinamik akibat
aritmia
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor kadar elektrolit
20/10/21 Nyeri Akut 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, s:klien mengatan nyeri di dada kiri hilang
frekuensi, kualitas nyeri timbul
2. Identifikasi skala nyeri o: ekspresi wajah meringis, kerutan
3. Identifikasi respon nyeri nonverbal pada dahi dan mata tertutup, suara
4. Identifikasi faktor yang memperberat mengerang, kedua tangan memegangi
dan memperingan nyeri daerah dada sebelah kiri klien
5. Identifikasi pengetahuan dan merasakan nyeri dada hilang timbul ,
keyakinan tentang nyeri keringat dingin(+).N 112x/i, RR 28x/i,
6. Berikan tekhnik nonfarmakologi TD 109/90mmHg.
untuk mengurangi rasa nyeri (distraksi)
7. Fasilitas Kontrol lingkungan yang A: nyeri akut belum teratasi
memperberat rasa nyeri P:
 Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri nonverbal
  Identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
 Berikan tekhnik nonfarmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri
(distraksi)
 Fasilitas Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri

20/10/21 Intoleransi aktivitas S: klien mengatakan “ sesak dan lemah

 Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh
yang mengakibatkan kelelahan
 Memonitor kelelahan fisik
 Memonitor pola dan jam tidur
 Memonitor lokasi dan ketidak nyamanan
selama melakukan aktivitas secara bertahap
 Menyeediakan lingkungan yang nyaman
dan rendah stimulus
 Melakukan lakukan latihan gerak
pasif/aktif
 menganjurkan tirah baring
 menganjurkan melakukan aktivitas secara
bertahapAjarkan diet
setelah aktivitas.
O: TD 120/90 mmhg, RR 27x/I, N 107x/I,
klien tampak lemah, sesak meningkat saat
melakukan aktivas.
A: intoleransi aktivitas belum teratasi
P: intervensi dilanjutakan:
 Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
 Monitor kelelahan fisik
 Monitor pola dan jam tidur
 Monitor lokasi dan ketidak nyamanan
selama melakukan aktivitas secara
bertahap
 Menyeediakan lingkungan yang nyaman

21/10/21 Pola nafas tidak efektif  Monitor pola nafas, monitor saturasi
oksigen
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman
dan upaya napas
 Monitor adanya sumbatan jalan nafas
dan rendah stimulus
 Lakukan latihan gerak pasif/aktif
 menganjurkan tirah baring
 menganjurkan melakukan aktivitas secara
bertahapAjarkan diet
S: klien mengatakan sesak belum berkurang
O: Klien terlihat sesak, terpasang
oksigen 3 liter nasal kanul, bentuk dada
tidak simetris dan ronchi (-), dengan
saturasi oksigen 98%, dengan RR
28X/menit, Pemeriksaan inspkesi kulit
dada tampak berwarna pucat, luka (-),
lebam (+), RR 26x/I, otot bantu
pernafasan (-), batuk (-), dada kiri
lebih terlihat cembung, sputum (-).
Palpasi ictus Cordis teraba di ICS 5
kiri, tekstil fremitus kiri < kanan, nyeri
tekan (-)
A: Pola nafas tidak efektif belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
  Monitor pola nafas, monitor saturasi
oksigen
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman
dan upaya napas
 Monitor adanya sumbatan jalan nafas
21/10/21 Risiko perfusi miokard  Periksa onset dan pemicu aritmia S: klien mengatakan jantung terasa
 Identifikasi jenis aritmia
tidak efektif  Monitor frekuensi dan durasi aritmia berdebar debar
 Monitor keluhan nyeri dada (intensitas, O:,pada dada klien terlihat adanya
lokasi, factor pencetus dan factor
pereda) pembesaran jantung, N 112x/I, TD
 Monitor respon hemodinamik akibat
aritmia
109/90 mmhg, JVP (-), akral
 Monitor saturasi oksigen ekstremitas teraba dingin, CRT
 Monitor kadar elektrolit
<3detik, bunyi jantung I&II regular,
iktus kordis teraba di interkosta 4-5,
sianosis (+). Kunjungtiva anemis, CRT
>3 detik, N 112x/i,
A: penurunan curah jantung belum teratasi
P:
 Periksa onset dan pemicu aritmia
 Identifikasi jenis aritmia
 Monitor frekuensi dan durasi aritmia
 Monitor keluhan nyeri dada (intensitas,
lokasi, factor pencetus dan factor
pereda)
 Monitor respon hemodinamik akibat
aritmia
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor kadar elektrolit
21/10/21 Nyeri Akut 8. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, s:klien mengatan nyeri di dada kiri hilang
frekuensi, kualitas nyeri timbul
9. Identifikasi skala nyeri o: ekspresi wajah meringis, kerutan
10.Identifikasi respon nyeri nonverbal pada dahi dan mata tertutup, suara
11. Identifikasi faktor yang mengerang, kedua tangan memegangi
memperberat dan memperingan nyeri daerah dada sebelah kiri klien
12. Identifikasi pengetahuan dan merasakan nyeri dada hilang timbul ,
keyakinan tentang nyeri keringat dingin(+).N 112x/i, RR 28x/i,
13. Berikan tekhnik nonfarmakologi TD 109/90mmHg.
untuk mengurangi rasa nyeri (distraksi)
14. Fasilitas Kontrol lingkungan yang A: nyeri akut belum teratasi
memperberat rasa nyeri P:
 Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri nonverbal
 Identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri

21/10/21 Intoleransi aktivitas
 Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh
yang mengakibatkan kelelahan
 Memonitor kelelahan fisik
 Memonitor pola dan jam tidur
 Memonitor lokasi dan ketidak nyamanan
selama melakukan aktivitas secara bertahap
 Menyeediakan lingkungan yang nyaman
dan rendah stimulus
 Melakukan lakukan latihan gerak
pasif/aktif
 menganjurkan tirah baring
 menganjurkan melakukan aktivitas secara
bertahapAjarkan diet
 Berikan tekhnik nonfarmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri
(distraksi)
 Fasilitas Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
S: klien mengatakan “ sesak dan lemah
setelah aktivitas.
O: TD 120/90 mmhg, RR 27x/I, N 107x/I,
klien tampak lemah, sesak meningkat saat
melakukan aktivas.
A: intoleransi aktivitas belum teratasi
P: intervensi dilanjutakan:
 Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
 Monitor kelelahan fisik
 Monitor pola dan jam tidur
 Monitor lokasi dan ketidak nyamanan
selama melakukan aktivitas secara
bertahap
 Menyeediakan lingkungan yang nyaman
dan rendah stimulus
 Lakukan latihan gerak pasif/aktif
 menganjurkan tirah baring
 menganjurkan melakukan aktivitas secara
bertahapAjarkan diet