ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

DENGAN POST PARTUM NORMAL

DI RUANG NIFAS RSUD KOTA MATARAM

TANGGAL 11 AGUSTUS 2017

DISUSUN OLEH KELOMPOK 4:

IDA AYU ARUNDITA R.P

ILHAM HAQIQI

MAYA PUTRI UTAMI

OKTAVIANA MIA RINANTI

OVIA LISA

PUTRI KARISMA YANI

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN MATARAM

JURUSAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI D.IV KEPERAWATAN MATARAM

2017

1
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. N
DENGAN POST PARTUM NORMAL
DI RUANG NIFAS RSUD KOTA MATARAM
TANGGAL 11 AGUSTUS 2017

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal Pengkajian : Jumat, 11 Agustus 2017
Jam Pengkajian : 09.00 WITA
Tanggal Masuk : 10 Agustus 2017
Jam Masuk : 22.00 WITA
Ruang : Nifas RSUD Kota Mataram
No. Rekam Medis : 24 85 34

A. Data Biografi
1. Klien
Nama : Ny. N
Umur : 24 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Sasak/Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Karyawati Apotek
Bahasa yang Digunkan : Sasak, Indonesia
Alamat : Gomong Lama

2. Penanggung Jawab
Nama : Tn. H
Umur : 32 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Lkai
Suku/Bangsa : Sasak/Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA

2
 Pekerjaan : PNS
Bahasa yang Digunkan : Sasak, Indonesia
Alamat : Gomong Lama
Hubungan dengan Klien : Suami Klien

B. Riwayat Keperawatan
1. Riwayat Obstetri
a. Keluhan Utama
Klien mengatakan setelah melahirkan secara normal di ruang bersalin klien
dibawa ke ruang nifas.
b. Keluhan Saat Dikaji
Klien mengatakan nyeri dirasakan di luka jahitan setelah melahirkan, klien
mengatakan nyeri seperti disayat-sayat pisau, klien mengatakan nyeri hilang
timbul 5 menit, klien mengatakan nyeri dirasakan saat beristirahat, klien
tampak meringis saat perineumnya dipalpasi.
c. Riwayat Obstetri
1) Menarche, umur : 14 Tahun
2) Banyaknya : 3-4 kali mengganti pembalut
3) Siklus : Teratur
4) Lamanya : 7 hari
5) HPHT : 15 November 2016
6) Keluhan : Nyeri perut dan pinggang
d. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Lalu
Terlampir
e. Genogram:

3
 Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Garis perkawinan

: Garis keturunan

: Tinggal serumah

f. Post Partum Sekarang

1) Riwayat Persalinan Sekarang
Klien mengatakan pecah ketuban pada pukul 14.02 WITA pada hari
kamis, 10 Agustus 2017 di perjalanan menuju rumah. Kemudian klien
dan suami pergi ke Puskesmas Mataram pada puku 17.00 WITA,
kemudian dirujuk ke IGD RSUD Kota Mataram pukul 19.00 WITA,
klien mengatakan dibawa ke ruang bersalin RSUD Kota Mataram pada
pukul 19.30 WITA. Klien mengatakan sudah diperiksa dan hasilnya
pembukaan 4, pada pukul 20.00 WITA kepala sudah tampak 5-6 cm
pada vulva, dan pukul 20.10 WITA, bayi lahir dengan jenis kelamin
laki-laki, berat badan 2.600 gr, panjang badan 47 cm, klien mengatakan
tidak mengalami komplikasi dalam persalinan.
2) Tipe Persalinan: () Spontan ( ) Bantuan
3) Lama Persalinan
Kala I : 6 jam
Kala II : 15 menit
Kala III: 15 menit
Kala IV: 2 jam

g. Rencana Perawatan Bayi

Klien mengatakan akan merawat bayinya sendiri bersama dengan suami dan
keluarganya.

4
h. Kesanggupan dan Pengetahuan dalam Merawat Bayi
1) Breast Care
Klien mengatakan mengetahui cara perawatan payudara dan sudah dapat
menyusui bayinya.
2) Perineal
Klien mengtatakan tidak mengetahui tentang perawatan perineum.
3) Nutrisi
Klien mengatakan mengetahui makanan yang bergizi seperti sayur-sayuran,
buah-buahan dalam menyusui.
4) Senam Nifas
Klien mengatakan tidak mengetahui tentang senam nifas.
5) KB (Keluarga Berencana)
Klien mengatakan belum mengetahui KB jenis apa yang akan digunakan
dan klien tidak mengetahui jenis-jenis KB.
6) Menyusui
Klien mengatakan sudah mengetahui cara menyusui yang benar.

2. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Klien mengatakan tinggal di perumahan yang jauh dari jalan raya, klien
mengatakan rumahnya selalu disapu setiap pagi dan sore hari, jendelan dibuka
setiap hari, dan di setiap ruangan dilengkapi dengan ventilasi.

3. Aspek Psikososial
a. Persepsi Ibu setelah melahirkan
Klien mengatakan sangat bersyukur dan bahagia menyambut kelahiran
bayinya.
b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-
hari?
Klien mengatakan setelah melahirkan, klien dibantu oleh Ibu mertua dan
kakak iparnya dalam merawat dan menjaga bayinya.
c. Ibu tinggal dengan siapa?
Klien mengatakan tinggal bersama suami dan kedua anaknya
d. Siapa yang terpenting bagi ibu?
Klien mengatakan keluarga yang terpenting baginya.

5
 e. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini?
Klien mengatakan keluarga sangat mendukung dalam membesarkan
bayinya.
f. Kesiapan mental menjadi Ibu?
Klien mengatakan akan menjadi Ibu yang lebih baik lagi bagi anak-
anaknya.

C. Riwayat Kebutuhan Dasar Khusus

1. Pola Nutrisi
- Sebelum Melahirkan
Klien mengatakan hanya dapat menghabiskan 3 suap nasi dan minum 1 botol
air mineral berukuran sedang.
- Setelah Melahirkan
Klien mengatakan nafsu makannya bertambah dan mampu mengabiskan 3
porsi makan dan minum 2 botol air mineral berukuran sedang.
2. Pola Eliminasi
- Sesaat Sebelum Melahirkan
Klien mengatakan dapat BAB pada pagi hari dengan konsistensi lembek,
berwarna kuning kecokelatan, dan berbau khas feces dan BAK 6 kali sesaat
sebelum melahirkan dengan warna kuning jernih, dan berbau pesing.
- Setelah Melahirkan
Klien mengatakan sekitar 8 jam setelah melahirkan sudah bisa BAB dengan
kosistensi feces lembek, berwarna kuning, berabu khas feces dan BAK sudah
bisa 5-6 kali dengan warna kuning dan kadang keluar darah, dan bernau
pesing.
3. Pola Personal Hygiene
- Sebelum Melahirkan
Klien mengatakan sebelum melahirkan belum mandi dan gosok gigi.
- Setelah Melahirkan
Klien mengatakan belum dapat mandi dan keramas, hanya dapat menggosok
gigi pada pagi hari saja setelah melahirkan.

6
4. Pola Tidur dan Istirahat
- Sebelum Melahirkan
Klien mengatakan tidak dapat tidur sebelum melahirkan karena rasa sakit di
erutnya.
- Setelah Melahirkan
Klien mengatakan tidur pukul 23.00 WITA dan terbangun pada pukul 02.00
WITA karena nyeri pada luka jahitannya dan karena harus menyusui bayinya
setiap 2 jam sekali, klien mengatakan hanya dapat tidur selama 4 jam.
5. Pola Aktivitas
- Sebelum Melahirkan
Klien mengatakan dapat berjalan-jalan di sekitar ruangannya dan miring kiri-
kanan sebelum melahirkan.
- Setelah Melahirkan
Klien mengtakan dapat berjalan-jalan, miring kiri-kanan setelah melahirkan
serta dapat menyusui bayinya.
6. Pola Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan
- Sebelum Melahirkan
Klien mengatakan tidak merokok, tidak mengkonsumsi minuman keras, dan
tidak ada ketergantungan terhadap obat-obatan.
- Setelah Melahirkan
Klien mengatakan tidak merokok, tidak mengkonsumsi minuman keras, dan
tidak ada ketergantungan terhadap obat-obatan.
7. Pola Nyaman Nyeri
P : Klien mengatakan nyeri karena luka jaitan setelah melahirkan
Q : Klien mengatakan nyeri seperti disayat-sayat pisau
R : Klien mengatakan nyeri dirasakan di daerah vaginanya
S : Skala nyeri 5 (dari 1-10)
T : Klien mengatakan nyeri hilang timbul 5 menit.
Klien mengatakan tidak tahu manajemen nyeri, napas dalam.

7
D. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan Status Generalis
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. GCS : E4 V5 M6
d. Tanda-tanda Vital :
TD : 120/80 mmHg
N : 70 x/mnt
S : 36,5 C
RR : 18 x/mnt
BB : 50 kg
TB : 155 cm
2. Pemeriksaan Head to Toes
a. Kepala dan Rambut
Inspeksi: bentuk kepala oval, rambut klien berwarna hitam dan pendek
sebahu, tidak berminya, rambut lurus, pertumbuhan merata, tidak ada lesi
maupun benjolan.
Palpasi: tidak ada benjolan dan nyeri tekan.
b. Wajah
Inspeksi: bentuk wajah oval, wajah simetris saat tersenyum, klien tampak
meringis, tidak ada chloasma gravidarum, tidak ada lesi dan benjolan.
Palpasi: tidak ada benjolan maupun lesi, tidak ada nyeri tekan.
c. Mata
Inspeksi: mata simetris kanan dan kiri, pergerakan mata strabismus,
konjungtiva ananemis, sklera non iterik, refleks pupil normal
Palpasi: tidak ada nyeri tekan.
d. Hidung
Inspeksi: simetris, tidak ada polip hidung, tidak ada lesi maupun benjolan,
tidak ada pergerakan cuping hidung, tidak terpasang O2, tidak tampak
secret.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan.
e. Mulut
Inspeksi: mukosa bibir lembab, gigi tampak bersih, tidak ada stomatitis,
tidak ada lesi maupun benjolan, tidak ada tampak kesulitan menelan.

8
f. Telinga
Inspeksi: simetris, tidak ada lesi, tidak ada serumen, tidak ada benjolan,
tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan.
g. Leher
Inspeksi: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran
kelenjar limfe, dan tidak ada bendungan vena jugularis.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan dan teraba nadi karotis 70 x/menit.
h. Dada
Inspeksi: mamae tampak membesar, hyperpigmentasi pada areola, papilla
mamae tampak menonjol, sudah tampak kolostrum, payudara tampak
tegang, mamae tampak bersih, RR: 18x/mnt.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, bendungan ASI teraba, terdapat kolostrum, tidak
terdapat pembesaran kelenjar limfe.
Perkusi: terdengar suara redup.
Auskultasi: tidak terdengar suara napas tambahan seperti wheezing, ronchi
maupun krekels (penumpukan cairan pada pleura), terdengar bunyi jantung
suara 1(lub) tunggal bunyi jantung suara 2 (dub) tunggal, terdengar suara
pernapasan vesikuler.
i. Abdomen
Inspeksi: bentuk abdomen tidak rata, tidak ada asites, terdapat striae albican
di daerah abdomen dan linea nigra di antara umbilikal sampai daerah pubis,
tidak terdapat luka bekas operasi.
Auskultasi: bising usus 10 x/menit.
Perkusi: terdengar suara pekak.
Palpasi: TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik, tidak ada distensi vesika
urinari.
j. Genitourinary
Inspeksi: tidak terpasang cateter/DC, tidak terdapat edema dan pus pada
jahitan perineumnya, lochea rubra, perdaraan 50 cc, terdapat luka jahitan
episiotomi, tampak banyak darah pada daerah perineum, luka jahitan
episiotomi tampak basah
Palpasi: ada nyeri tekan pada luka jahitan episiotomi dan klien mengatakan
terasa hangat pada luka jaita.

9
k. Ekstremitas
Inspeksi: tidak terpasang infus, warna kulit sawo matang tidak terdapat
kontraktur ekstremitas, tidak terdapat lesi, tidak terdapat edema.
Palpasi: turgor kulit kembali dalam waktu 1 detik, CRT kembali dalam
waktu 1 detik, teraba denyut nadi distal.
Perkusi: terdapat refleks patela.

10