Askep Intra Natal

ASUHAN KEPERAWATAN INTRA NATAL PADA NY.
M G1P0A0 UMUR
25 TAHUN DENGAN USIA KEHAMILAN 39 MINGGU DIRUANG
GAYATRI RST WIJAYA KUSUMA PURWOKERTO
Disusun Oleh :
Monika Risky Ananda

(200104055)
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA
2021
ASUHAN KEPERAWATAN INTRA NATAL PADA NY.M G1P0A0 UMUR
25 TAHUN DENGAN USIA KEHAMILAN 39 MINGGU DIRUANG
GAYATRI RST WIJAYA KUSUMA PURWOKERTO
Tanggal Masuk : 01 Maret 2021 Jam masuk : 09.30 wib

Ruang/kelas : Gayatri No. RM : 390454
Pengkajian/tanggal : 01 Maret 2021 Jam : 14.00 wib
A. IDENTITAS
Nama Pasien : Ny. M Nama Suami : Tn. R
Umur : 25 th Umur : 27 th
Suku/Bangsa : Indonesia Suku/bangsa : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jatiwinangun Alamat : Jatiwinangun
Status Perkawinan : Kawin/Menikah
B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien G1P0A0 39 minggu datang ke IGD RST Wijaya Kusuma pada
tanggal 01 Maret 2021 jam 09.30, pasien mengatakan nyeri perut dan
kenceng kenceng bagian perut, pasien mengatakan sempat mengeluarkan
lendir darah dari malam, pasien diperiksa di IGD belum ada pembukaan
lalu di pindah ke ruang gayatri.
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya
Pasien mengatakan tidak menderita penyakit hipertensi, DM dan penyakit
lainnya.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan keluarganya tidak menderita penyakit hipertensi, DM
dan penyakit lainnya.
C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. RIWAYAT OBSETRI
a. Riwayat Menstruasi
Menarche : Umur 12 tahun
Siklus : 28 hari
Banyaknya : 1 hari ganti 3x pembalut
Lamanya : 7 hari
Keluhan : Tidak ada
HPHT : 01 Juni 2020
HPL : 08 Maret 2021
b. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Anak

No Tahun Umur Peny Jenis Peno Peny Laser Infek Perdar JK BB PJ
kehamil ulit long ulit asi si ahan
an
c. Genogram
Keterangan :
: Perempuan
: Laki-laki
: Tinggal serumah
: Menikah
2. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA

 Melaksanakan KB : Tidak
 Bila ya jenis Kontrasepsi apa yang digunakan : Tidak
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : Tidak
 Masalah yang terjadi : Tidak ada
3. RIWAYAT KESEHATAN
 Penyakit yang pernah dialami ibu : Tidak ada
 Pengobatan yang didapat : Tidak ada
 Riwayat Penyakit keluarga
( tidak ada ) penyakit diabetes melitus
( tidak ada ) penyakit jantung
( tidak ada ) penyakit hipertensi
( tidak ada ) penyakit lainnya : -
4. RIWAYAT LINGKUNGAN
 Kebersihan : Iya
 Bahaya : Tidak ada
 Lainnya sebutkan : Tidak ada
5. ASPEK PSIKOSOSIAL
a. Persepsi ibu setelah bersalin :
Pasien mengatakan sangat bahagia atas kelahiran anak pertama dan
akan menjaga amanah dari Allah dengan penuh kasih sayang
b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan
sehari hari? Bila ya bagaimana, pasien mengatakan lebih
termotivasi untuk semangat bekerja demi masa depan anak-
anaknya
c. Harapan yang ibu inginkan setelah bersalin : pasien berharap
anaknya akan menjadi anak yang berguna bagi nusa, bangsa,
agama dan orangtua
d. Ibu tinggal dengan siapa : suami dan ibu serta adik-adiknya
e. Siapa orang yang terpenting bagi ibu : pasien mengatakan keluarga
adalah paling penting dalam hidup
f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saaat ini : Sikap keluarga
sangat senang atas kelahiran anak pertama
g. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : ya
6. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS
1. Pola Nutrisi
a. Frekuensi makan : 3-4 x/hari
b. Nafsu amkan : Baik
c. Jenis makanan rumah : Susu, telur, nasi, sayur dan buah-
buahan
d. Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : tidak ada
2. Pola Eliminasi
a. BAK
 Banyaknya : ±1500 cc
 Frekuensi : 5-6 x
 Warna : Kuning jernih
 Keluhan Saat BAK : Tidak ada
b. BAB
 Frekuensi : 1-2 kali/hari
 Warna : Kuning
 Bau : Ya
 Konsistensi : Lembek
 Keluhan : Tidak ada
3. Pola Personal hygiene
a. Mandi
 Frekuensi : 2 kali sehari
 Sabun : Ya
b. Oral Hygiene
 Waktu : Pagi dan malem
c. Cuci rambut
 Sampo : Ya
4. Pola Istirahat dan Tidur
a. Lama tidur : 8 jam
b. Kebiasaan sebelum tidur : Tidak ada
c. Keluhan : Tidak ada
5. Pola Aktivitas dan Latihan
 Kegiatan dalam pekerjaan: Ibu rumah tangga
 Waktu bekerja : Tidak bekerja
 Olahraga : Jarang
Jenisnya : Jalan kaki
Frekuensi : ± 15 menit
 Kegiatan waktu luang : Menonton tv
 Keluhan dalam aktivitas : Tidak ada
6. Pola Kebiasaan yang Mempengaruhi kesehatan
 Merokok : Tidak
 Minuman keras : Tidak
 Ketergantungan obat : Tidak
D. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmetis
Tekanan darah : 128/81 mmHg
Nadi : 85 x/mnt
Respirasi : 20x/mnt
Suhu : 36,2 °C
Berat badan : 65 kg
Tinggi badan : 160 cm
a. Kepala
 Bentuk : Mesocephal
 Keluhan : Tidak ada
b. Mata
 Kelopak mata : Normal
 Gerakan mata : Normal
 Konjungtiva : An anemis
 Sklera : An ikterik
 Pupil : Isokor
c. Hidung
 Reaksi alergi : Tidak ada
 Sinus : Tidak ada
peradangan
d. Mulut dan Tenggorokan
 Gigi geligi : Gigi lengkap
 Kesulitan menelan : Tidak ada
e. Dada dan Axilla
 Mammae : Membesar
 Areolla mammae : Coklat Kehitaman
 Papila mammae : Puting keluar
 Colostrum : Sudah keluar
f. Pernafasan
 Jalan nafas : Bersih
 Suara nafas : Vesikuler
 Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : Tidak
g. Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut acipal : 82 x/menit
 Irama : Teratur
 Kelainan bunyi jantung : Tidak ada
 Sakit dada : Tidak ada
h. Abdomen
 Mengecil : Ya
 Linea dan striae : Ada
 Luka bekas operasi : Ada
 Kontraksi : Ada
 TFU : 30 cm
i. Genitourinary
 Perineum : Tidak ada luka
 Vesika Urinasria : Kosong
j. Ekstrimitas (integument/musculoskeletal)
 Turgor kulit : Baik
 Warna kulit : Sawo matang
 Kontraktur pada persendian ekstrimitas : Tidak ada
 Kesulitan dalam pergerakan : Tidak ada
PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN & GENITAL
INTRANATAL
Abdomen
Inspeksi
 Membesar: Ya
 Arah : Keatas
 Linea : Alba
 Striae : Liviadae
 Luka bekas operasi : Tidak ada
Palpasi
 Leopod I : 39 minggu, besar bulat tidak melenting : bokong
TFU : 30 cm
Berisi : janin 1 hidup
 Leopod II : kanan : teraba bagian memanjang ada tahanan (punggung)
kiri : teraba bagian kecil-kecil janin tidak ada tahanan
(ekstremitas)
 Leopod III : bagian bawah janin teraba bulat besar melenting (kepala)
 Leopod IV : divergen
TBJ : 3.000 gram
Auskultasi :
DJJ : 136 x/menit
E. DATA PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Meningkat/
Menurun
HEMATOLOGI
HEMOGLOBIN 11.5 12-16 g/dl Normal
LEKOSIT 8.370 4.800-10.800/uL Meningkat
HEMATOKRIT 36 35-47% Menurun
TROMBOSIT 295.000 150.000-400.000/uL Normal
HITUNG JENIS
BASOFIL 0 0-1% Normal
EOSINOFIL 2 1-3% Normal
BATANG 1* 2-6% Normal
LIMFOSIT 25 20-40% Menurun
SEL LAIN -
SEGMEN 65 50-70% Meningkat
MONOSIT 7 2-8% Normal
KIMIA KLINIK
GLUKOSA 89 <200 mg/dl Normal

SEWAKTU
UREA 34 15-39 mg/dl Meningkat
CREATININ 0.98 0,6-1,1 mg/dl Meningkat
F. TERAPI TAMBAHAN
No Nama Obat Dosis Rute Kegunaan
. Pemberian
1 Infus RL 20 tpm IvFD Nutrisi intradialisis
G. PERSALINAN SEKARANG
KALA I
a. Data fokus
 Mulai persalinan : Tanggal 01 Maret 2021 Jam : 14.00
 Kontraksi : Ada
 Mulai kontraksi tanggal/jam : 14.00
 Teratur : Tidak
 Interval :
 Lama : 10-15 detik
 Kekuatan : Kuat
 Pengeluaran Pervagina
 Jenis : Darah dan lendir, air ketuban.
 Periksa Dalam : Jam : 14.00
Oleh : Bidan
Hasil : Bukaan 3
Effecement %
Ketuban : - (pecah)
Presentasi anak : Masuk PAP (jalan lahir)
Bidang Hodge :
 Lama kala I : 2 Jam
b. Analisa Data Kala 1

Tanggal Data Fokus Etiologi Problem
01 Maret DS : Dilatasi serviks Nyeri melahirkan
2021 - Pasien mengatakan nyeri
14.00 - Pasien mengatakan ingin
mengedan
- Skala nyeri 5 (0-10)
DO :
- Mulai persalinan :
- Tanggal : 01 Maret 2021
Jam : 14.00
- Kontraksi : ada
- Mulai kontraksi tanggal/jam
14.00
- Teratur : tidak
- Interval :
- Lama : 10-15 detik
- Kekuatan : kuat
- Pengeluaran Pervagina
- Jenis : darah dan lendir, air
ketuban.
- Periksa Dalam : Jam : 14.00
Oleh : bidan
Hasil : bukaan 3
Effecement %
Ketuban : - (pecah)
Presentasi anak : kepala
masuk PAP (jalan lahir)
Bidang Hodge :
- Lama kala I : 2 Jam
- Pengobatan yang didapat :
tidak ada
c. Diagnosa Keperawatan Kala 1

1. Nyeri melahirkan b.d dilatasi serviks
d. Rencana Tindakan Keperawatan Kala 1
DIAGNOSIS SLKI SIKI
Nyeri melahirkan b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri

dilatasi serviks keperawatan 3 x 24 jam, (I.08238)
diharapkan klien menujukkan O :
penurunan Tingkat Nyeri - Identifikasi skala nyeri
(D.0077) (L.08066) dengan kriteria hasil :
T:
Awal Akhir - Berikan teknik Non –
KH farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Keluhan 2 4
nyeri E:
- Ajarkan teknik non-
Meringis 2 4 farmakologis untuk
Gelisah 3 5
(Mengajarkan relaksasi
Kesulita 3 5 nafas dalam)
n tidur
C:
Ket : - Kolaborasi pemberian
1. Meningkat analgetik
2. Cukup meningkat
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. Menurun
e. Implementasi Keperawatan Kala 1

HARI, NO DX. IMPLEMENTASI RESPON PARAF
TANGGAL, KEP
JAM
Senin, 1 - Mengidentifikasi DS :
01 Maret nyerI - Pasien mengatakan
2021
nyeri
14.00
- Pasien mengatakan
ingin mengedan
DO :
tanggal 01 Maret
2021 Jam : 14.00
- Kontraksi : ada
- Mulai kontraksi
tanggal/jam 14.00
- Teratur : tidak
- Interval :
- Lama : 10-15 detik
- Kekuatan : kuat
- Pengeluaran
Pervagina
- Jenis : darah dan
lendir, air ketuban.
- Periksa Dalam : Jam :
14.00
Oleh : bidan
Hasil : bukaan 3
Effecement %
Ketuban : - (pecah)
Presentasi anak :
kepala masuk PAP
(jalan lahir)
Bidang Hodge :
- Lama kala I : 2 Jam
- Pengobatan yang
didapat : tidak ada
14.15 - Mengajarkan DS :
teknik relaksasi
nonfarmakologi DO :
- Pasien kooperatif
f. Evaluasi Keperawatan Kala 1
HARI, NO DX EVALUASI PARAF

TANGGAL, KEP.
JAM
Senin, 1 S:
01 Maret Pasien mengatakan nyeri dan ingin mengedan
2021 O:
14.20 - Pasien tampak kesakitan
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak ingin mengedan
A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
O:
- Identifikasi skala nyeri
T:
- Berikan teknik Non – farmakologis untuk
E:
- Ajarkan teknik non-farmakologis untuk
C:
- Kolaborasi pemberian analgetik
KALA II
a. Data Fokus Kala II
 Kontraksi : Teratur
 DJJ : 136 x/menit
 Dorongan menekan : Kuat
 Lama kala II : 20 Menit
 Penyulit : Perinieum sempit
 Cara mengatasi : Episiotomy
 Keadaan bayi :
Lahir Tanggal : 01 Maret 2021 Jam : 16.00
Jenis kelamin : L (Laki-laki)
APGAR score 1 : 9
APGAR score 5 : 10
APGAR score 10 : 10
b. Analisa Data Kala II

01 Maret DS : Agen Cedera Fisik Nyeri
- Pasien mengatakan nyeri
2021
perineum
P : pasien mengeluh nyeri
pada luka episiotomy
Q : Pasien mengatakan nyeri
dirasakan di luka menjalar
hingga ke pinggang nyeri
hilang timbul.
R : Pasien mengatakan nyeri
di area luka episiotomy
S : Skala nyeri 7 (0-10)
T : Pasien mengatakan nyeri
di rasakan saat pasien
bergerak, dan nyeri
berkurang apabila pasien
istirahat
DO :
Tanggal 01 Maret 2021
Jam : 15.40
- Kontraksi : Teratur
- DJJ : 136 x/menit
- Dorongan meneran : Kuat
- Lama kala II : 20 Menit
tidak ada
- Penyulit : perinieum sempit
- Cara mengatasi : episiotomy
- Keadaan bayi :
Lahir Tanggal : 01 Maret
2021
Jam : 16.00
Jenis kelamin : L (Laki-laki)
APGAR score 1 : 9
APGAR score 5 : 10
APGAR score 10 : 10
DS : Efek prosedur Risiko Infeksi
- Pasien mengatakan terdapat infasif

luka pada perut perineum (Pembedahan)
DO :
- Terdapat luka episiotomy

c. Diagnosa Keperawatan Kala II

1. Nyeri akut b.d Agen pencedera fisik
2. Risiko infeksi b,d efek prosedur infasif
H. Intervensi Keperawatan Kala II
DIAGNOSIS SLKI SIKI
Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri

dengan agen pencedera keperawatan 3 x 24 jam, (I.08238)
fisik (prosedur operasi) diharapkan klien menujukkan O:
(L.08066) dengan kriteria hasil :
(D.0077) T:
Keluhan 2 4
nyeri E:
Gelisah 3 5
n tidur
C:
2. Cukup meningkat
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. Menurun
Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Infeksi
berhubungan dengan keperawatan 3 x 24 jam, (I.14539)
efek prosedur invansif diharapkan klien menujukkan O :
penurunan Tingkat Infeksi - Monitor tanda dan
(L.14137) dengan kriteria hasil : gejala infeksi lokal
dan sistemik
Awal Akhir T:
KH - Batasi jumlah
pengunjung
Demam 2 4 - Berikan perawatn kulit
pada area edema
Kemerahan 2 4 - Cuci tangan sebelum
Nyeri 3 5 dan sesudah kontak
dengan pasien dan
Bengkak 3 5 lingkungan pasien
E:
Ket : - Jelaskan tanda dan
1. Meningkat gejala infeksi
2. Cukup meningkat - Ajarkan cara cuci
3. Sedang tangan dengan benar
4. Cukup menurun - Ajarkan cara
5. Menurun memeriksa kondisi
luka atau luka operasi
I. Implementasi Keperawatan Kala II

TANGGAL, KEP
JAM
2021
16.00 nyeri perineum
P : pasien mengeluh
nyeri pada luka
episiotomy
Q : Pasien
mengatakan nyeri
dirasakan di luka
menjalar hingga ke
pinggang nyeri
hilang timbul.
R : Pasien
mengatakan nyeri di
area luka episiotomy
S : Skala nyeri 7 (0-
10)
T : Pasien
mengatakan nyeri di
rasakan saat pasien
bergerak, dan nyeri
berkurang apabila
pasien istirahat.
DO :
- Pasien tampak
kesakitan
- Pasien tampak
meringis
- Terdapat luka
episiotomy
- Mengajarkan
teknik relaksasi DS :
nonfarmakologi
- Pasien mengatakan
nyerinya sedikit
berkurang
DO :
- Pasien kooperatif
- Melakukan
pemeriksaan fisik
DS : -
dan tanda-tanda
vital DO :
- TD : 130/80 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- RR : 20x/menit
- Suhu: 36 0C
- Melakukan
perawatan luka
DS : -
DO :
- Terdapat luka
episiotomy
- Terdapat darah
J. Evaluasi Keperawatan Kala II

TANGGAL, KEP.
JAM
Senin, 1 S:
01 Maret 2021 Pasien mengatakan nyeri
P : pasien mengeluh nyeri pada luka
episiotomy
Q : Pasien mengatakan nyeri dirasakan di luka
menjalar hingga ke pinggang nyeri hilang
timbul.
R : Pasien mengatakan nyeri di area luka
episiotomy
T : Pasien mengatakan nyeri di rasakan saat
pasien bergerak, dan nyeri berkurang apabila
pasien istirahat
O:
T:
E:
C:
2 S:-
O:
- Terdapat luka pada perineum
- Terdapat darah
O:
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
sistemik
T:
- Batasi jumlah pengunjung
- Berikan perawatn kulit pada area edema
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien
E:
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara cuci tangan dengan benar
- Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau
luka operasi
KALA III
a. Data Fokus Kala III

 TFU : Keras dua jari di atas pusat
 kontraksi uterus : Keras
 Lama kala III : 15 menit
 Cara kelahiran plasenta : Spontan
 Keadaan plasenta : Utuh
 Kotiledon : Lengkap
 Selaput : lengkap
 Perdarahan selama kala III : ±50 cc
 Pengobatan yang didapat : Oxytosin 1 ampul IM
b. Analisa Data Kala III

perineum
hilang timbul.
bergerak, dan nyeri
istirahat
DO :
Tanggal 01 Maret 2021
Jam : 16.10
- TFU : Keras duajari di atas
pusat
- Kontraksi uterus : Keras
- Lama kala III : 15 menit
- Cara kelahiran plasenta :

spontan
- Keadaan plasenta : utuh
- Kotiledon : Lengkap
- Selaput : lengkap
- Perdarahan selama kala III :

±50 cc

oxytosin 1 ampul IM
c. Diagnosa Keperawatan Kala III

d. Intervensi Keperawatan Kala III
DIAGNOSIS SLKI SIKI
Nyeri melahirkan b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri

agen pencedera fisik keperawatan 3 x 24 jam, (I.08238)
diharapkan klien menujukkan O :
(D.0077) (L.08066) dengan kriteria hasil :
T:
Keluhan 2 4
nyeri E:
Gelisah 3 5
n tidur
C:
2. Cukup meningkat
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. Menurun
e. Implementasi Keperawatan Kala III

TANGGAL, KEP
JAM
2021 nyeri perineum
16.20 P : pasien mengeluh
nyeri pada luka
episiotomy
Q : Pasien
mengatakan nyeri
dirasakan di luka
menjalar hingga ke
pinggang nyeri
hilang timbul.
R : Pasien
mengatakan nyeri di
10)
T : Pasien
mengatakan nyeri di
rasakan saat pasien
bergerak, dan nyeri
berkurang apabila
pasien istirahat.
DO :
- Pasien tampak
kesakitan
- Pasien tampak
meringis
- Terdapat luka
episiotomy
DS :
- Mengajarkan
teknik relaksasi - Pasien mengatakan
nonfarmakologi
nyerinya sedikit
berkurang
DO :
- Pasien tampak
merinigs
f. Evaluasi Keperawatan Kala III

TANGGAL, KEP.
JAM
Senin, 1 S:
01 Maret Pasien mengatakan nyeri
2021 P : pasien mengeluh nyeri pada luka episiotomy
menjalar hingga ke pinggang nyeri hilang timbul.
episiotomy
pasien istirahat.
O:
- Pasien tampak kesakitan
- Pasien tampak meringis

O:
T:
E:
C:
KALA IV
a. Data Fokus Kala IV

 Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : Composmentis
 Tanda vital
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Pernafasan : 22 x/mnt
Nadi : 89 x/mnt
Suhu : 360 C
 TFU : Satu jari dibawah pusat
 Kontraksi uterus : Keras
 Perdarahan : Tidak
 Perineum : Episiotomy
b. Analisa Data Kala IV

perineum
hilang timbul.
bergerak, dan nyeri
istirahat
DO :
- Keadaan umum : Baik

- Kesadaran : Composmentis
- Tanda vital :
TD : 130/90 mmHg
RR : 22 x/mnt
N : 89 x/mnt
S : 360 C
- TFU : Satu jari dibawah

pusat
- Kontraksi uterus : Keras
- Perdarahan : Tidak
- Perineum : Episiotomy
DS : Efek prosedur Risiko Infeksi
- Pasien mengatakan terdapat infasif

luka pada perut perineum (Pembedahan)
DO :
- Terdapat luka episiotomy

c. Diagnosa Keperawatan Kala IV

2. Risiko infeksi b,d efek prosedur infasif
d. Intervensi Keperawatan Kala IV
DIAGNOSIS SLKI SIKI
Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri

dengan agen pencedera keperawatan 3 x 24 jam, (I.08238)
fisik (prosedur operasi) diharapkan klien menujukkan O :
(L.08066) dengan kriteria hasil :
(D.0077) T:
- Berikan teknik Non –
Awal Akhir farmakologis untuk
KH mengurangi rasa nyeri
Keluhan 2 4 E:
nyeri - Ajarkan teknik non-
farmakologis untuk
Meringis 2 4 mengurangi rasa nyeri
Gelisah 3 5
nafas dalam)
Kesulita 3 5
n tidur C:
- Kolaborasi pemberian
Ket : analgetik
1. Meningkat
2. Cukup meningkat
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. Menurun
Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Infeksi
berhubungan dengan keperawatan 3 x 24 jam, (I.14539)
efek prosedur invansif diharapkan klien menujukkan O :
penurunan Tingkat Infeksi - Monitor tanda dan
(L.14137) dengan kriteria hasil : gejala infeksi lokal
dan sistemik
Awal Akhir T:
KH - Batasi jumlah
pengunjung
Demam 2 4 - Berikan perawatn kulit
pada area edema
Kemerahan 2 4 - Cuci tangan sebelum
Nyeri 3 5 dan sesudah kontak
dengan pasien dan
Bengkak 3 5 lingkungan pasien
E:
Ket : - Jelaskan tanda dan
1. Meningkat gejala infeksi
2. Cukup meningkat - Ajarkan cara cuci
3. Sedang tangan dengan benar
4. Cukup menurun - Ajarkan cara
5. Menurun memeriksa kondisi
luka atau luka operasi
e. Implementasi Keperawatan Kala IV

TANGGAL, KEP
JAM
Rabu, 1 - Mengidentifikasi DS :
2021 nyeri perineum
16.00
P : pasien mengeluh
nyeri pada luka
episiotomy
Q : Pasien
mengatakan nyeri
dirasakan di luka
menjalar hingga ke
pinggang nyeri
hilang timbul.
R : Pasien
mengatakan nyeri di
10)
T : Pasien
mengatakan nyeri di
rasakan saat pasien
bergerak, dan nyeri
berkurang apabila
pasien istirahat.
DO :
- Pasien tampak
kesakitan
- Pasien tampak
meringis
- Terdapat luka
episiotomy
DS :
- Mengajarkan
teknik relaksasi - Pasien mengatakan
nonfarmakologi nyerinya sedikit
berkurang
DO :
- Pasien kooperatif
- Melakukan
pemeriksaan fisik DS : -
dan tanda-tanda DO :
vital
- TD : 130/90 mmHg
- RR : 22 x/mnt
- N : 89 x/mnt
- S : 360 C
- Melakukan
perawatan luka DS : -
DO :
- Terdapat luka
episiotomy
- Terdapat darah
f. Evaluasi Keperawatan Kala IV

TANGGAL, KEP.
JAM
Senin, 1 S:
01 Maret 2021 Pasien mengatakan nyeri
P : pasien mengeluh nyeri pada luka
episiotomy
menjalar hingga ke pinggang nyeri hilang
timbul.
episiotomy
pasien istirahat
O:
T:
E:
C:
2 S:-
O:
- Terdapat luka pada perineum
- Terdapat darah
O:
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
sistemik
T:
- Batasi jumlah pengunjung
- Berikan perawatn kulit pada area edema
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien
E:
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara cuci tangan dengan benar
- Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau
luka operasi
KEADAAN BAYI BARU LAHIR
a. Data Fokus BBL

 APGAR score 1 menit pertama :9
 APGAR score 5 menit pertama : 10
 APGAR score 10 menit pertama : 10
 Antropometri
BB : 3200 gram
PB : 49 cm
LP : 33 cm
LD : 33 cm
LK : 30 cm
 Pusat : Normal
 Perawatan tali pusat : Ya
 Anus : Berlubang
 Suhu : 360 C
 Kelainan kepala : Tidak ada
 Pengobatan yang didapat
1. Suntik Vit K 0,5 cc
2. Salep mata kiri dan kanan
 Perawatan bayi
Rencana : Sendiri
 Pengetahuan merawat bayi
Breast care : Belum tau
Perineal care : Belum tau
Nutrisi : Belum tau
Senam nifas : Belum tau
KB : Belum tau
Menyusui : Belum tau
b. Analisa Data Keperawatan BBL

Data Fokus Etiologi Problem
DS : Kurang terpaparnya Defisit pengetahuan

- Pasien mengatakan ini informasi
anak pertama
- Pasien mengatakan belum
tau tentang Breast care,
Perineal care, Nutrisi,
Senam nifas, KB,
Menyusui
- Pasien mengatakan akan

mengurus anaknya sendiri
DO :
- APGAR score 1 menit
pertama : 9
pertama : 10
pertama : 10
- Antropometri
BB : 3200gram
PB : 49cm
LP : 33 Cm
LD : 33cm
LK : 30
- Pusat : normal
- Perawatan tali pusat : ya
- Anus : berlubang
- Suhu : 36oC
- Kelainan kepala : tidak
ada
Suntik Vit K 0,5 cc salep
mata kiri dan kanan
c. Diagnosa Keperawatan BBL

1. Defisit pengetahuan b.d kurang terpaparnya informasi
d. Rencana Tindakan Keperawatan BBL
DIAGNOSIS SLKI SIKI

Defisit Setelah dilakukan tindakan Edukasi Kesehatan
pengetahuan b.d keperawatan x 24 jam, diharapkan (I.12383)
kurang terpapar defisit pengetahuan dapat teratasi Observasi
informasi dengan kriteria hasil :
- Identifikasi kesiapan
KH Awa Akhi dan kemampuan
l r menerima informasi
Perilaku sesuai 4
anjuran Terapeutik
Minat dalam 4 - Berikan PENKES
belajar
Kemampuan 5 Edukasi
menjelaskan
Kemampuan 5 - PENKES
menggambarka
n Kolaborasi
Perilaku sesuai 5
dengan
pengetahuan
Ket :
1. Meningkat
2. Cukup meningkat
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. Meurun
e. Implementasi Keperawatan BBL
HARI, IMPLEMENTASI RESPON TTD

TANGGAL, PERAWAT
JAM
Senin - Identifikasi kesiapan DS :

- Pasien mengatakan
01 Maret dan kemampuan siap menerima
2021 menerima informasi materi dari perawat
DO :
Jam 17.30 - Pasien tampak
WIB kooperatif
DS :
- Berikan PENKES
- Pasien mengatakan
mengerti tentang apa
yang di katakan
perawat
DO :
- Pasien tampak
kooperatif
- Pasien tampak
antusias
f. Evaluasi Keperawatan BBL
HARI, EVALUASI TTD

TANGGAL, PERAWAT
JAM
Senin S:
01 Maret - Pasien mengatak sudah faham
2021
Jam 18.00
O:
- Pasien tampak kooperatif
A: Masalah belum teratasi
KH Awa Akhi
l r
Perilaku sesuai 4
anjuran
Minat dalam 4
belajar
Kemampuan 5
menjelaskan
Kemampuan 5
menggambarka
n
Perilaku sesuai 5
dengan
pengetahuan
P:
- PENKES

Askep Intra Natal

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Askep Intra Natal

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASUHAN KEPERAWATAN INTRA NATAL PADA NY.

Monika Risky Ananda

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA

Tanggal Masuk : 01 Maret 2021 Jam masuk : 09.30 wib

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Anak

2. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA

HEMOGLOBIN 11.5 12-16 g/dl Normal

LEKOSIT 8.370 4.800-10.800/uL Meningkat

HEMATOKRIT 36 35-47% Menurun

TROMBOSIT 295.000 150.000-400.000/uL Normal

BASOFIL 0 0-1% Normal

EOSINOFIL 2 1-3% Normal

BATANG 1* 2-6% Normal

LIMFOSIT 25 20-40% Menurun

SEGMEN 65 50-70% Meningkat

MONOSIT 7 2-8% Normal

GLUKOSA 89 <200 mg/dl Normal

UREA 34 15-39 mg/dl Meningkat

CREATININ 0.98 0,6-1,1 mg/dl Meningkat

b. Analisa Data Kala 1

c. Diagnosa Keperawatan Kala 1

d. Rencana Tindakan Keperawatan Kala 1

DIAGNOSIS SLKI SIKI

Nyeri melahirkan b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri

e. Implementasi Keperawatan Kala 1

f. Evaluasi Keperawatan Kala 1

HARI, NO DX EVALUASI PARAF

A : Masalah belum teratasi

b. Analisa Data Kala II

Tanggal Data Fokus Etiologi Problem

- Pasien mengatakan terdapat infasif

- Terdapat luka episiotomy

c. Diagnosa Keperawatan Kala II

H. Intervensi Keperawatan Kala II

DIAGNOSIS SLKI SIKI

Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri

I. Implementasi Keperawatan Kala II

HARI, NO DX. IMPLEMENTASI RESPON PARAF

J. Evaluasi Keperawatan Kala II

HARI, NO DX EVALUASI PARAF

a. Data Fokus Kala III

b. Analisa Data Kala III

Tanggal Data Fokus Etiologi Problem

- Lama kala III : 15 menit

- Cara kelahiran plasenta :

- Keadaan plasenta : utuh

- Perdarahan selama kala III :

- Pengobatan yang didapat :

c. Diagnosa Keperawatan Kala III

d. Intervensi Keperawatan Kala III

DIAGNOSIS SLKI SIKI

Nyeri melahirkan b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri

HARI, NO DX. IMPLEMENTASI RESPON PARAF

HARI, NO DX EVALUASI PARAF

A : Masalah belum teratasi

a. Data Fokus Kala IV

b. Analisa Data Kala IV

Tanggal Data Fokus Etiologi Problem

- Keadaan umum : Baik

- TFU : Satu jari dibawah

- Kontraksi uterus : Keras

DS : Efek prosedur Risiko Infeksi