Tanggal Data Masalah keperawatan

24-11-2019 DS: Hambatan mobilitas fisik

- Pasien mengatakan tangan dan kaki
kanannya tidak bisa digerakkan
- Keluarga pasien mengatakan 3 hari yang
lalu sekitar jam 3 tiba-tiba pasien tidak
bisa menggerakkan kaki dan tangan
kanannya
- Pasien mengatakan selama sakit
kegiatan sehari-harinya selalu dibantu
DO:
- Kekuatan otot:
Kanan kiri
1 5
1 5
- Pasien tampak kesulitan dalam
menggerakkan badannya
- Pasien tampak sedih
- RR : 18 x/menit
- SpO2: 90
-

24-11-2019 DS: Hambatan komunikasi verbal

- Pasien mengatakan sulit untuk
berbicara
- Keluarga pasien mengatakan kalau
pasien tidak bisa berbicara dengan jelas
dan kadang-kadang keluarga tidak
paham apa yang dibicarakan
DO:
- Pasien tampak kesulitan dalam
berbicara
- Pasien tampak pelo
- Tampak ada kelemahan otot wajah
sebelah kanan

24-11-2019 DS: Defisit perawatan diri:

- Pasien mengatakan banjunya ingin berpakaian, mandi
dilepas karena panas
- Pasien mengatakan tidak bisa melepas
baju sendiri dan keluarga juga tidak bisa
- Pasien mengatakan sudah 2 hari belum
mandi
DO:
- Pasien tampak tidak nyaman dengan
baju yang dipakainya
- Pasien sedikit bau badan
24-11-2019 DS: Resiko jatuh
 - Pasien mengatakan tidak pernah jatuh
selama 3 bulan belakangan ini
- Pasien mengatakan saat ini memerlukan
bantuan kursi roda untuk beraktifitas
ketika nanti pulang dari rumah saki
DO:
- Pasien terpasang IV
- Anggota tubuh kanan tidak bisa
digerakkan
-

RUMUSAN DIAGNOSA

Tanggal Jam No Diagnose Keperawatan

24-11-2019 9.30 1 Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot
24-11-2019 9.30 2 Hambatan komunikasi verbal b.d kondisi fisiologis
24-11-2019 10.00 3 Defisit perawatan diri: berpakaian, mandi b.d gangguan
musculoskeletal
24-11-2019 10.00 4 Resiko jatuh b.d kondisi terkait gangguan keseimbangan

PRIORITAS DIAGNOSA

1. Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot

2. Defisit perawatan diri: berpakaian, mandi b.d gangguan musculoskeletal
3. Hambatan komunikasi verbal b.d kondisi fisiologis
4. Resiko jatuh b.d kondisi terkait gangguan keseimbangan
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien: Tn. G

TTL:
Diagnosa:
NRM:
Tgl No Dx NOC NIC Rasional EBN
kep
24-11-2019 1 Setelah dilakukan asuhan Terapi Latihan : Mobilitas Pengaruh
keperawatan selama 3x 24 jam, Sendi 1. Agar pasien
maka Pergerakan dapat teratasi 1. Jelaskan kepada memahami Pemberian Terapi
dengan kriteria hasil : pasien atau keluarga manfaat yang ROM (Range Of
Pergerakan : manfaat dan tujuan didapat
1. Pasien dapat Motion) Terhadap
melakukan latihan
menggerakkan ototnya 2. Mengurangi Penyembuhan
sendi
2. Pasien dapat trauma pasien
2. Monitor lokasi dan Penyakit Stroke,
menggerakkan sendinya agar lebih
kecenderungan
3. Pasien dapat nyaman oleh Adi Didin
ketidaknyamanan
menggerakkan kakinya
selama pergerakan 3. Agar sendi tidak Setyawan, Ani Rosita,
Label: Pergerakan sendi 3. Lakukan latihan kau Nindy Yunitasari,
ROM aktif ataupun
Setelah dilakukan asuhan tahun 2017
keperawatan selama 3x 24 jam, ROM pasif dengan
makaPergerakan sendi dapat teratasi bantuan sesuai 4. Agar pasien
dengan kriteria hasil : indikasi lebih senang dan
1. Pasien dapat meluruskan 4. Sediakan dukungan semangat
dan menekuk kaki positif seperti
kanannya dari kekuatan reinforment dalam
otot sebelumnya 1 melakukan latihan
5. Untuk
menjadi 3 sendi
memandirikan
2. Pasien dapat meluruskan 5. Instruksikan pasien dan
dan menekuk sendi-sendi pasien/keluarga keluarga dalam
tangan kanannya dari
Tgl No Dx NOC NIC Rasional EBN
kep
kekuatan otot sebelumnya cara melakukan melakukan
1 menjadi 3 latihan ROM pasif ROM di rumah
dan aktif

24-11-2019 2 Label: perawatan diri: berpakaian Label: berpakaian

Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor kemampuan - Untuk
keperawatan selama 3x 24 jam pasien untuk mengetahui
pasien dapat merawat diri dalam berpakaian sendiri sejauh mana
berpakaian dengan kriteria hasil: 2. Identifikasi area kemampuan
- Pasien mampu memakai dimana pasien pasien
pakaian bagian atas membutuhkan - Untuk
(misalnya kaos) bantuan dalam mengetahui
- Pasien mampu memakai berpakaian intervensi
pakaian bagian bawah 3. Pakaikan pakaian selanjutnya
(misalnya celana) pada bagian - Untuk
Label: perawatan diri: mandi ekstremitas yang memenuhi
Setelah dilakukan asuhan mengalami kebutuhan
keperawatan selama 3x 24 jam kelemahan pasien
pasien dapat merawat diri mandi Label: mandi
dengan kriteria hasil: 1. Bantu memandikan - Untuk
- Pasien mampu pasien menjaga
membersihkan badan bagian 2. Monitor fungsi kebersihan
atas dan bawah kemampuan saat pasien
- Pasien mampu mencuci mandi
wajahnya 3. Libatkan keluarga - Agar
- Pasien mendapatkan air keluarga
untuk mandi dapat
membantu
pasien ketika
sudah
dirumah

24-11-2019 3 Label: komunikasi Label: peingkatan

Setelah dilakukan asuhan komunikasi: kurang
Tgl No Dx NOC NIC Rasional EBN
kep
keperawatan selama 3x 24 jam bicara - Untuk
pasien dapat berkomunikasi 1. Monitor kecepatan menentukan
dengan kriteria hasil: bicara, tekanan, intervensi
- Pertukaran pesan yang volume selanjutnya
akurat dengan orang lain 2. Ulangi apa yang - Untuk
- Menggunakan bahasa disampaikan pasien memvalidasi
lisan yang dapat dipahami untuk menjamin pembicaraan
orang lain akurasi pasien
- Mengenali pesan yang 3. Ungkapkan - Untuk
diterima pertanyaan yang mengurangi
dapat dijawab kesalahpaha
pasien dengan ya man
atau tidak - Agar mudah
4. Instruksikan pasien dipahami
untuk berbicara orang lain
pelan
5. Sesuaikan gaya
komunikasi untuk
memenuhi
kebutuhan pasien
(misalnya berdiri
didepan pasien saat
berbicara,
mendengarkan
dengan penuh
perhatian)

24-11-2019 4 setelah dilakukan asuhan Nic:

keperawatan selama 1x 24 jam pencegahan jatuh
kejadian jatuh dapat teratasi - Identifikasi kekurangan
dengan kriteri hasil baik kognitif atau fisik ps
Tgl No Dx NOC NIC Rasional EBN
kep
Resiko jatuh yang meningkatkan
Noc: kejadian jatuh potensi jatuh
- Pasien tidak jatuh dari tempat - Identifikasi perilaku dan
tidur faktor yang
mempengaruhi resiko
jatuh
Gunakan pegangan tangan
(siderail)
 CATATAN PERKEMBANGAN

1. Hambatan Mobilitas Fisik

No Tanggal Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD dan

Keperawatan Nama
Jelas
1. 25-11- 08.00 Hambatan mobilitas - Membina hubungan saling percaya
2019 fisik (komunikasi teraupetik) S:
- memonitor lokasi yang membuat - Pasien mengatakan masih terbatas
ketidaknyamanan selama melakukan dalam bergerak
- Pasien mengatakan bagian kanan mash
pergerakkan
terasa lemah dan susah digerakkan
S: O:
- Kekuatan otot
- pasien mengatakan terimakasih 1 5
- keluarga mengatakan bagian tubuh 1 5
kanan sulit digerakkan - Ekstremitas pasien bagian kanan masih
tampak lemah
O: A : Hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P : Anjurkan rutin melakukan ROM pada pasien
- pasien terlihat meneteskan air mata
- bagian tubuh sebelah kanan tampak
lemah.

10.00 - Melakukan ttv

- menjelaskan kepada pasien atau keluarga
manfaat dan tujuan melakukan latihan sendi
- melakukan latihan ROM pasif
S:
 - keluarga mengatakan sangat senang
karena pasien dilakukan terapi ROM
- pasien mengatakan tangan dan kakinya
belum bisa digerakkan

O:
- Anggota tubuh sebelah kanan tampak
lemah
- Kesadaran CM
- TD: 153/119
N:97
RR:18
Spo2: 90
Jam - Memberikan dukungan kepada pasien
13.00 untuk melakukan latihan sendi
S:
- pasien mengatakan kalau dia ingin
sembuh
O:
- Pasien terlihat berusaha menggerakkan
anggota tubuhnya.

Jam - Mengevaluasi kegiatan latihan rom

17.00
S:
 - Pasien mengatakan tubuh bagian kanan
tidak bisa digerakkan
- Pasien mengatakan tangan kanan lemas
O:
- Pasien terlihata lemas
- ROM
1 5
1 5
26-11- Jam - Melakukan latihan ROM pasif
2019 10.00 - Melakukan TTV S:
- Pasien mengatakan bsa melakukan
S: ROM pasif
- Pasien mengatakan ekstremitas bagian
- Pasien mengatakan badannya enakan kanan masih lemah dan susah
ketika di lakukan latihan ROM digerakkan
O:
O: - Kekuatan otot pasien
1 5
1 5 1 5
1 5
- Ektremitas pasien masih terjadi
TD: 167/116 mmHg hemiparase dextra
A: Hambatan mobilitas fisik belum teratasi
N: 74 P : Anjurkan keluarga mendampingi saat pasien
akan melakukan ROM sehari sekali
S: 36,0 Dan anjurkan keluarga untuk membantu pasien
RR: 18 untuk melakukan ROM secaran rutin
Jam - Mengajarkan keluarga latihan ROM
13.00 pasien
S:
- keluarga mengatakan senang bisa
diajari latihan ROM
- Keluarga mengatakan masih takut
untuk menggerakkan tubuh bapak
- Pasien mengatakan tubuh sebelah
kanan masih lemah.
- Pasien mengatakan jika dilakukan
ROM tangan dan kaki enakkan
O:
- Pasien tampak tenang
- Terpasang o2
- Anggota gerak sebelah kanan masih
sulit digerakkan
17.00 Melakukan TTV
Mengevaluasi keadaan pasien
Mengajarkan pasien untuk melakukan
mobilisasi miring kanan dan kiri
S:
- Pasien mengatakan jika dimiring kiri
tubuh sebelah kanan terasa berat
- pasien mengatakan tidak pusig
 O:
- pasien tampak tenang
- pasien tampak kesulitan untuk
melakukan miring kiri karena beban
ada di sebelah kanan
- TD: 170/115 mmHg
N: 92
S: 36,7
RR: 21
SPO2: 95
Jam Mengevaluasi keadaan umum klien
20.00
S:
- Pasien mengatakan anggota tubuh
bagian kanan tidak bisa digerakkan
O:
- Pasien tampak mencoba menggerakkan
anggota tubuh
- Kesadaran CM

Jam Monitor lokasi pada ekstremitas jika terdpat

21.30 nyeri atau ketidaknyaman
S:
- pasien mengatakan Pada ekstremitas
tidak terdapat lokasi nyeri
O:
- pasien terlihat tenang
-
27-11- Jam Mengevaluasi keadaan umum klien
2019 05.00 Melakukan ttv
S:
- Pasien mengatakan anngota tubuh
sebelah kanan masih tidak bisa
digerakkan
- Pasien mengatakan sudah d coba
menggerakkan tangan dan kaki
O:
- Pasien terlihat memposisikan badan
miring ke kanan
- Pasien terlihat koperatif
- RR: 19
SPO2: 97%
TD: 179/133 mmHg
N:96
- Pasien terlihat pelo

Jam Melakukan ROM pasif

14.30 Monitor pergerakan ekstremitas pasien
S:
- Pasien mengatakan kaki dan badan
enakan ketika dilakukan latihat ROM
O:
- Pasien belum bisa maksimal dalam
menggerakkan ekstermitasnya

18.30 Membantu mengkoordinir pasien melakukan

ROM Pasif
 S:
- Pasien sudah bisa melakukan ROM
pasif dengan bantuan tangan kiri tetapi
masih belum maksimal
O:
- Pasien tampak mencoba melakukan
ROM pasif sendiri

28-11- 07.30 Mengevaluasi keadaan klien S:

2018 Mengevaluasi kekuatan otot klien - Pasien mengatakan masih lemes dan
Mengajarkan keluarga untuk melakukan ROM belum maksimal anggota gerak bagian
pasif kanan
S: - Pasien mengatakan sudah bisa
melakukan ROM secara mandiri
- keluarga mengatakan senang diajari O:
terapi Rom pasif - Pasien masih belum bisa maksimal
- Pasien mengatakan tangan dan kaki dalam melakukan pergerakan
terasa lebih enakan setelah dilakukan - Pasien mampu melakukan ROM
ROM
O: 1 5
- Pasien terlihat senang 2
- Pasien menangis 5
- Kekuatan otot
1 5 A : Hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P : Anjurkan pasien rutin melakuakn ROM
2 5

2. Defisit Perawatan Diri

No Tanggal Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD dan
Keperawatan Nama
Jelas
1. 25-11- Jam Defisit perawatan mengidentifikasi area dimana pasien S:
2019 08. 00 diri: mandi dan membutuhkan bantuan dalam berpakaian - Pasien mengatakan sudah sedikit
berpakaian S: demi sedikit bisa menggunakan
Pasien mengatakan tangan sebelah kanan tidak pakaian dengan menggunakan
bisa di gerakkan dan memerlukan bantuan tangan sebelah kiri
untuk mengganti baju - Pasien mengatakan mandi masih di
Keluarga mengatakan tidak bisa mengganti bantu oleh keluarga
baju pasien karena takut
O: O:
Pasien tampak sedih - ADL dibantuntu
Kesadaran CM A:
Baju terlihat kotor dan bau - defisit perawatan diri: mandi dan
pakaian belum teratasi
P:
Jam Membantu pasien untuk mengganti dan - Motivasi klien untuk melakukan
12.30 memakaikan pakaian pada bagian ekstremitas kegiatan makan mandi sendiri
yang mengalami kelemahan. dengan tangan yang tidak lemah
S:
Pasien mengatakan senang sekali sudah di
bantu
Pasien mengatakan kalau tangan saya tidak
sakit saya bisa lakukan sendiri mbak
O:
- Pasien terlihat senang
- Pasien terlihat rapi

17.00 Memonitor kemampuan pasien untuk

berpakaian sendiri
 S:
- Pasien menagatakan bisa menggunakan
masih takut untuk mengagnti baju tanpa
di bantu
O:
- Pasien mencoba memakai pakaian

26-11- 10.00 Mengevaluasi kemapuan pasien untuk

2019 berpakaian sendiri
S:
- Pasien mengatakan bisamemakai baju
tetapi dengan batuan tangan sebelah kiri

O:
- Pasien terlihat mencoba memasukkan
baju ketangan sebelah kanan

17. 00 Memotivasi klien agar menjaga kebersihan

S:
- keluarga mengatakan pasien tadi mandi
baru sekali pada saat pagi hari di lap-
lap
O:
- Pasien tercium bau
- Mulut pasien bau

27-11- 06.00 - membantu memandikan pasien

2019 - melibatkan keluarga untuk membantu
pasien mandi
S:
- Pasien mengatakan terimakasih sudah
membantu saya
- Pasien dan keluarga mengatakan senang
 O:
- Pasien terlihat bersih
- Pasien lihat wangi

17.00 Mengobservasi apakah klien sudah mandi atau

belum
S: pasien mengatakan sudah mandi tetapi
belum menggunakan baju
O:
Pasien terlihat tidak menggunakan baju
17.15 Mengajarkan klien untuk memakai pakaian
sendiri dengan menggunakan tangan yang
dominan (tanganyang kiri)
Menyarankan ke klien agar menggunakan
pakaian yang ada kancin un=tuk memudahkan
klien membuka
S:
- Pasien mengatakan bisa agak sedikit
susah memasukkan tangan sebelah
kanan
O:
- Pasien tampak kesulitan memasukkan
baju ke tangan sebelah kanan
 3. Hambatan komunikasi verbal

No Tanggal Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD dan

Keperawatan Nama
Jelas
25-11- Jam Hambatan - Monitor kecepatan bicara, tekanan, S:
2019 10.30 komunikasi verbal volume - pasien mengatakan biasanya
- Ulangi apa yang disampaikan pasien berbicara dengan jelas
untuk menjamin akurasi - pasien mengatakan cemas dengan
s- kondisinya
O:
o: - pasien tampak sedih
- Pasien tampak berbicara cepat dan tidak - pasien tampak cemas
jelas - berbicara tidak jelas (pelo )
A:
Jam - Mengungkapkan pertanyaan yang - Hambatan komunikasi verbal belum
10.15 dapat dijawab pasien dengan ya atau teratasi
tidak P:
- Bantu pasien untuk menggunakan
S:- alat bantu untuk mengunggapkan
O: keinginan
- pasien tampak senang
- pasien bisa mengikuti instruksi

Jam - menginstruksikan pasien untuk

17.00 berbicara pelan
- menyesuaikan gaya komunikasi untuk
memenuhi kebutuhan pasien (misalnya
berdiri didepan pasien saat berbicara,
mendengarkan dengan penuh perhatian)

S:
 - pasien mengatakan biasanya ngomong
cepat dan jelas, tetapi ini kenapa tidak
bisa
O:
- pasien terlihat sedih
- pasien terlihat memegang mulutnya
26-11- Jam - mengevaluasi apakah klien mengalami S:
2019 09.00 kesulihtan berbicara - Pasien mengatakan masih sulit untuk
- Menggunakan alat bantu seperti kertas menulismenggunakan kamarsebelah
dan pulpen untuk memnudahkan pasien kiri
menyampaikan komunikasi dengan O:
menggunakan tangan yang sebelah kiri - Pasien menggambar belum tampak
S: seperti pola
- Keluarga mengatakan pasien sering - Berbicara kurang jelas
berbicara kurang jelas semenjak sakit A:
- Keluarga mengatakan pasien tidak buta - Hambatan kominukasi verbal belum
huruf teratasi
O: P:
- Pasien terlihat sedih - Evalasi kegiatan sebelumnya
- Pasien berbicara kurangjelas - Ajarkan pasien menggambarkan
pola

Jam - Megajarkan klien untuk menngunakan

17.30 tangan sebelah kiri untuk menggambar
- Memotifasi klien untuk membiasakan
menulis atau menggmbar dengan
menggunakan tangan sebelahkiri
S:
- Pasien mengatakan sulit untuk
menggunakan tangan sebelah kiri
O:
- Pasien terlihat kesusahan menggambar
-
27-11- Jam Mengevaluasi kegiatan sebelumnya (latihan
2019 09.45 mengambar dengan menggunakan tangan
sebelah kiri)
S:
- Pasien mengatakan masih kesulitan
dalam menggunakan tangan sebelah kiri
O:
- Pasien terlihat kesusahan dalam
mengambar
 4. Resiko jatuh

No Tanggal Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD dan

Keperawatan Nama
Jelas
26/11/2019 21.00 Resiko jatuh Mengidentifikasiresiko jatuh S:
Mengedukasi keluargadalam penggunaan - Keluarga mengatakan dirumah
siderile pasien tidak menggunakan alat
bantu untuk berjalan
- Pasien mengatakan pernah
terpeleset tetapi tidak sampai jatuh
O:
- Pasien terlihat lebih sering miring
kanan dan miring kiri saat ditempat
tidur
- Skore morse 25(sedang)
>1 dx penyakit
Terpi iv dan antikoaguan
- TD 179/133
- N: 96
- RR: 19
- SPO2: 97%
A: resiko jatuh belum teratasi
P:
- Jaga pasin agar tidak turun dari bed
dantetap pasang side rile
- Monitor perkembangan psien
- Ajarkan pasien dan keluarga untuk
latihan ROM.