ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.

C DENGAN
TUMOR PANKREAS DI RUANGAN ICU RSUD HAJI
KOTA MAKASSAR

DISUSUN OLEH :

NAMA : ANITA SUWANDI

NIM : 14420211034

CI LAHAN CI INSTITUSI

(……...……………..) (.................................)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS XI

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

MAKASSAR
 LAMPIRAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN INTENSIVE CARE
UNIT (ICU)
Nama Mahasiswa : Anita Suwandi
Semester : II
Tempat Praktek : RSUD Haji Kota Makassar
Tanggal Pengkajian : 21 Maret 2022

DATA KLIEN
A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : Ny. C
2. Umur : 70 Tahun
3. Alamat : Dusun Jambua
4. Agama : Islam
5. Tanggal masuk RS : 21 Maret 2022
6. Nomor Rekam Medis : 289748
7. Diagnosa medis : Tumor Pankreas
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama : Kesadaran menurun
2. Riwayat penyakit sekarang : post operasi laparatomy
3. Riwayat penyakit dahulu : Tumor pankreas
 4. Riwayat Penyakit Keluarga (Genogram)
Genogram 3 generasi

70

 Keterangan Genogram

= Laki-laki

= Perempuan

= Keluarga yang sakit

= Hubungan Keluarga

= Anggugata Keluarga yang Meninggal

G1:Kakek dan Nenenk Pasien sudah meninggal, baik dari bapak maupun ibu Pasien
dan tidak diketahui penyebabnya.
G2: bapak dari pasien meninggal di karenakan faktor usia
G3: klien berusia 70 tahun di rawat di RSUD Haji Makassar karena memiliki penyakit
Tumor Pankreas.

(Genogram, dengan mencantumkan keterangan tentang kondisi kesehatan anggota

keluarga saat ini, nama penyakit yang diderita, penyebab meninggal dan usia.
Genogram sekurang-kurangnya mencakup kakek, nenek, orangtua, bibi, paman dan
saudara kandung Pasien, anak dan cucu jika ada. Singkatan harus diberikan
keterangan)
Simbol genogram :
: Laki-laki : Cerai : diadopsi :
kembar non
: Perempuan : Berpisah
identik
X : Meninggal dunia ------ : tidak kawin, : kembar identik :
abortus
: Pasien hidup bersama
: lahir mati
C.PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway : Jalan nafas dibantu oksingen ( 17/03: terpasang canul nasal 4/L)
b. Breathing :
RR: 18x/i, PCH (-), otot bantu pernafasan (-), bunyi nafas tambahan (-), Bunyi
nafas ronkhi (-).
c. Circulation
TD 109/77 mmHg, MAP 99: sistol + 2xdistol / 3 , HR 92x/i, SaO2 98%, capillary
refill time >2 detik, kulit pucat , Konjungtiva anemis.
d. Disability
Kesadaran : GCS : E:2 M:4, V:2. Pupil Ansokor sinistra
e. Exposure
Terdapat luka dekubitus, suhu 36oC
B6

Breathing :
- Jalan nafas : terpasang 17/03: terpasang canul nasal 4/L
- Respiration rate : 18x/i
- Saturasi O2 : 99%

Blood :
- Perabaan akral hangat, tekanan darah : 109/77 mmHg, nadi : 96 x/mnt,
suhu : 36°C, tidak ada sianosis, , tidak ada penonjolan vena jugularis,
terpasang IV
Brain :
- Kesadaran sopor, GCS E2M4V2

Bladder :
- Terpasang monitor
- Terpasang kateter

Bowel :
Turgor kulit tidak elastis, mukosa bibir kering, terpasang NGT, klien tidak
mual muntah

Bone :
Integritas kulit : Utuh

Tidak

Tulang : Patah

Tidak
D. PENGKAJIAN SEKUNDER
I. Tanda-tanda Vital (Kaji Setiap Dinas)

Tanggal TD MAP HR SaO2 RR Suhu

21 maret 2022 109/77 mmHg 99 90x/m 99 18x/i 36°C

22 maret 2022 105/55 mmHg 91 77x/m 97 18x/i 36°C

II. Pemeriksaan Fisik

1. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala bulat, tidak terdapat lesi, rambut beruban dan lepek
Palpasi : Tidak teraba adanya pembengkakan.
2. Mata
Inspeksi : Bentuk mata simetris kiri dan kanan, tidak ada kemerahan pada
daerah sekitar mata
Palpasi : Tidak teraba adanya pembengkakan
3. Telinga
Inspeksi : Telinga Nampak simetris kiri dan kanan, tidak ada pengeluaran
cairan pada telinga
Palpasi : Tidak teraba adanya pembengkakan

4. Hidung
Inspeksi : Terpasang NGT
5. Mulut
Inspeksi : Mukosa bibir kering
6. Leher
Inspeksi : Tidak ada kemerahan pada daerah leher, tidak terdapat distensi vena
jugularis
Palpasi : Tidak teraba adanya pembengkakan, tidak ada pembesaran kalenjar
tiroid
7. Thoraks
a. Jantung
Inspeksi : Tidak terlihat adanya pembengkakan
Palpasi : Tidak teraba adanya pembengkakan
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Terdengar bunyi lub dub
b. Paru-paru
Inspeksi : Kembang kempis dada kiri dan kanan simetris
Palpasi : Tidak teraba adanya pembengkakan
Perkusi : Redup
Auskultasi : Terdengar bunyi vesikuler
8. Abdomen
Inspeksi : ada luka bekas operasi
Auskultasi : Bising usus 12 x/mnt
Perkusi : Timpani
Palpasi : adanya pembengkakan di daerah perut
9. Ekstremitas : pasien dapat menggerakan ekstremitas atas dan bawah
Genitalia : Terpasang kateter
 III. Pola Eliminasi
a) Urin/shift (Kaji Setiap Hari)
Tgl Frek BAK Warna Retensi Inkontinensia Jumlah
21 maret Pekat Tidak ada Tidak ada 200 ml
Terpasang
2022 (Selama 24
kateter
jam)
Pekat Tidak ada Tidak ada 200 ml
Terpasang
22 maret (Selama 24
kateter
2022 jam)

Pemeriksaan lab urin :

b) Fekal (Kaji Setiap Hari)
Tgl Frek BAB Warna Konsistensi
21 maret 2022 Belum perna Belum Belum perna
BAB perna BAB BAB
Belum perna Belum Belum perna
22 maret 2022 BAB perna BAB BAB

IV. Tingkat Kesadaran (kaji Setiap Hari)

1. GCS
Tgl Eye (e) Motorik (m) Verbal Total
(v)
21 maret 2 4 2 8
2022
22 maret 3 3 3 9
2022
 2. Status Kesadaran (Kaji Setiap Hari)
Tgl Composme Apatis Somnolen Sopor Soporocoma Coma
ntis
21 maret √
2022
22 maret √
2022

E. Tingkat ketergantungan (Kaji Setiap Hari)

Tingkat Ketergantungan Klien Menurur Indeks KATZ

Aktivitas
Tgl Hygiene Berpakaian Eliminasi Mobilisasi Kontinen Makan Kategori
21 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu G
maret
2022
2022 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu G
maret
2022
ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1. Jam tidur : klien penurunan kesadaran karena masi dalam
pengaruh obat anastesi
2. Insomnia : Tidak terjadi
3. Pertolongan untuk merangsang tidur: tidak ada
b. Aktivitas
1. Pekerjaan : ibu rumah tangga
2. Kebiasaan olah raga : perna mengikuti senam lansia
3. Bantuan ADL : Dibantu
4. Kekuatan otot : kelemahan otot
5. ROM : tidak ada pergerakan

PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1. Tingkat pendidikan : SD
2. Kurang pengetahuan : Keluarga klien tidak mengetahui
tentang penyakit klien
3. Pengetahuan tentang penyakit : klien mengalami penurunan kesadaran
b. Sensasi/persepsi
1. Riwayat penyakit jantung : klien tidak memiliki riwayak penyakit
jantung
2. Sakit kepala : Klien memiliki riwayat sakit kepala
3. Penggunaan alat bantu : klien tidak menggunakan alat bantu
4. Penginderaan : klien tidak menggunakan alat bantu
pendengaran
c. Communication
1. Bahasa yang digunakan : bahasa makassar
2. Kesulitan berkomunikasi : klien mengalami penurunan kesadaran
SELF PERCEPTION
Self-concept/self-esteem
1. Perasaan cemas/takut : keluarga klien mengatakan ia cemas
terhadap ibunya
2. Perasaan putus asa/kehilangan : keluarga klien percaya mujijat tuhan
3. Keinginan untuk mencederai : tidak ada
4. Adanya luka/cacat : adanya luka di bagian perut, luka
operasi tumor pankreas
ROLE RELATIONSHIP
Peranan hubungan
1 Status hubungan : keluarga
2 Orang terdekat : anak
3 Perubahan konflik/peran : selama sakit klien tidak melakukan aktivitas
4 Perubahan gaya hidup : selama sakit klien hanya di tempat tidur
5 Interaksi dengan orang lain : klien tidak melakukan interaksi dengan orng
lain

COPING/STRESS TOLERANCE
Coping respon
1. Rasa sedih/takut/cemas : keluarga klien merasa sedih dan cemas
atas keadaan klien
2. Kemampan untuk mengatasi : keluarga klien selalu berdoa atas
kesembuhan klien
3. Perilaku yang menampakkan cemas : keluarga klien selalu terlihat
panik dan susah tidur
LIFE PRINCIPLES
Nilai kepercayaan
1. Kegiatan keagamaan yang diikuti : keluarga klien mengatakan rutin
melakukan ibadah
2. Kemampuan untuk berpartisipasi : keluarga klien mengatakan rutin
melakukan ibadah
3. Kegiatan kebudayaan : tidak ada
4. Kemampuan memecahkan masalah : keluarga klien mengatakan ia
selalu berpikir positif terhadap apa yang terjadi
SAFETY/PROTECTION
a. Alergi : Klien tidak memiliki riwayat alergi
b. Penyakit autoimune : Tidak ada
c. Tanda infeksi : Klien tidak ada tanda infeksi
d. Gangguan thermoregulasi : tidak ada ganguan
COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
b. Provokes (yang menimbulkan nyeri )
: tidak dapat dikaji dikarenakan pasien masi dalam keadaan
pengaruh obat anastesi
c. Quality (bagian kualitanya )
: tidak dapat dikaji dikarenakan pasien masi dalam keadaan
pengaruh obat anastesi
d. Regio (dimana letaknya )
: tidak dapat dikaji dikarenakan pasien masi dalam keadaan
pengaruh obat anastesi
e. Skala ( berapa skalanya )
: tidak dapat dikaji dikarenakan pasien masi dalam keadaan
pengaruh obat anastesi
 f. Time (waktu)
: tidak dapat dikaji dikarenakan pasien masi dalam keadaan
pengaruh obat anastesi

g. Rasa tidak nyaman lainnya : tidak ada

h. Gejala yang menyertai : tidak ada

F. Status Nutrisi dan Cairan (Kaji Setiap Hari)

1. Asupan Nutrisi
Tgl Hari Jumlah porsi Jumlah Kalori Kalori Total
ke- buah buah makanan
21 maret 1 - - - - -
2022
22 maret 2 - - - - -
2022

a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT:

1) BB biasanya: 40 dan BB sekarang:39
2) Lingkar perut : 60
3) Lingkar kepala : 50
4) Lingkar dada : 80
5) Lingkar lengan atas : 22
6) IMT : 25,6

b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal:

c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir,
conjungtiva anemis/tidak:
 Tanda-tanda klinis meliputi rambut nampak lepek, urgor kulit kering,
mukosa bibir kering, konjungtiva anemis
d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di
rumah sakit:
Makanan yang diberikan selama dirumah
e. E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah
sakit:
Selama dirumah sakit klien tidak dapat melakukan aktivitas
f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan,
mengunyah,dll)
g. Terpasang NGT

2. Cairan/24 jam (Kaji Setiap Hari)

Tanggal Intake Output Balance Cairan

21 maret 2022 Parenteral : 1500cc Urine : 200 cc -341 Cc
Enteral : IWL : 241
3x50ml Feses : -
Muntah : -
Drainase : -

G. Pemeriksaan Penunjang
1) Laboratorium

TGL 22-03-
Pemeriksaan Nilai Satuan 2022
Nilai
WBC 4-10 10^3/uL 13.13
 RBC 4.7-6.1 10^6/uL 5.13
HBG 12-16 g/dl 14.1
HCT 38-46 % 38.9
MCV 79-99 Fl 75.8-
MCH 27-31 Pg 27.5
MCHC 33-37 g/dl 36.2
RDW-SD 39-52 Fl 44.3
RDW-CV 11-14.5 % 17.0
PLT 15-4 10^3/ul 367
PDW 11-18 Fl 11.1
MPV 7.4-1.4 Fl 9.7
P-LCR 13-43 % 23.7
PCT 0.15-0.5 % 0.46
 Nama : Ny. C No CM : 289748
Usia : 70 Tahun Tanggal Pelaksanaan :
21/03/2022
DM : Tumor Pankreas Perawat Pelaksana

N
TGL/JAM DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI
O
1 22 maret DS : Intoleransi aktivitas Kelemahan
2022 Pasien mengatakan sulit
untuk bergerak karena
nyeri pada perutnya

DO :
-Pasien bedrest
- Aktivitas pasien dibantu
oleh keluarga dan perawat
- Pasien terpasang infuse
pada tangan kiri dan
kateter
- Pasien tampak lemah

2 2 23 maret 2022kh DS :- Resiko infeksi Tumor pankreas

D DO : Tindakan invasif
 - keadaan umum tampak Luka insisi, infus,
lemah, katerisasi

- Kesadaran Post de entry

mikroorganisme
compasmentis, gcs
: E4 V5 M6 = 15
- Luka masi di tutupi
kasa steril, drain
pada perut kanan
bawah
- TTV:
TD: 100/60mmHg
N: 76x/m
P: 18x/m
S: 37,5
SpO2: 94
-
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nama : Ny. C No CM : 289748

Usia : 70 Tahun Tanggal Pelaksanaan :
21/03/2022
DM : Tumor Pankreas Perawat Pelaksana

NO DX. KEPERAWATAN TTD

1 Intoleransi aktivitas b/d kelemahan ditandai dengan distensi abdomen

2 BeResiko infeksi b/d luka insisi
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Ny. C No CM : 289748

Usia : 70 Tahun Tanggal Pelaksanaan :
21/03/2022
DM : Tumor Pankreas Perawat Pelaksana

MDIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI

KEPERAWATAN HASIL
Intoleransi aktivitas Setelah di lakukan tindakan Evaluasi respon pasien terhadap
b/dkelemahan ditandai keperawatan 3x24 jam, di aktivitas, catat peningkatan
dengan distensi harapkan klien dapat memahami kelelahan &perubahan TTV
abdomen tentang penyakit yang diderita dan
regimen pengobatan, dengan Berikan lingkunag
kriteria hasil : klien mengetahui
Tenang & batasi pengunjung.
keadaan penyakitnya dan
Dorong penggunaan manajement
pengobatan yang diberikan
stres

Bantu pasien memilih posisi yang

nyaman untuk istirahat

Resiko infeksi b/d luka setelah dilakukan tindakan
insisi keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan bersihan jalan nafas
meningkat dengan kriterian hasil :
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
- Kaji adanya tanda-tanda
infeksi
- Monitor TTV dan perhatikan
demam, mengigil, berkeringat,
perubahan mental
- Cairan (luka) tidak berbau - Lakukan teknik cuci tangan
busuk efektif bagi pasien dan
- Suhu normal (36-37oC) keluarga
- Tidak nyeri - Pertahankan teknik aseptik
ketat pada perawatan luka
insisi
- Kolaborasi pemberian
antibiotik
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
(SETIAP DINAS)

Nama : Ny. C No CM : 289748

Usia : 70 Tahun Tanggal Pelaksanaan :
21/03/2022
DM : Tumor Pankreas Perawat Pelaksana

DX. KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI

Intoleransi aktivitas b/d 1. Mengidentifikasi S:

kelemahan ditandai kelemahan
- Pasien mengatakan hanya
dengan distensi 2. Mengintruksikan pasien
berada di tempat tidur
abdomen dan keluarga
mempertahankan fungsi O: - Aktivitas pasien dibantu
dan kesehatan terkait oleh keluarga dan perawat -
sosial, spiritual, dan Pasien tampak lemah
kognisi
- Distensi abdomen
3. Membantu memenuhi
- Terpasang kateter dan IVFD
aktifitas sehari-hari pasien
Nacl drip ozid di tangan kanan

A: masalah belum teratasi

P: pertahan intervensi

Resiko infeksi 1) Mengkaji adanya tanda- M S: pasien mengatakan perut masi

tanda infeksi sakit jika bergerak
J
2) Memonitor TTV dan jj
perhatikan demam, O:
menggigil, berkeringat,
O:
perubahan mental tanda- - Keadaam umum pasien
tanda vital pasien. tampak lemah, tidak ada
TD: 100/60mmHg tanda-tanda infeksi pada luka
N:76x/m post op
P: 18x/m - Rawat luka secara steril
o
S: 36-37 C - keadaan luka : belum dilakukan
SpO2: 94% pergantian verban
3) Melakukan teknik cuci A: A:
- Masalah belum teratasi.
tangan efektif bagi pasienP: P:
dan keluarga - Pertahankan intervensi
4) Pertahankan teknik
aseptic ketat pada
perawatan luka insisi
5) Berkolaborasi pemberian
antibiotik