Format Pengkajian Data

I.
-

Data Umum Responden

Kepala Keluarga
Karakteristik
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan

74
6

Kelompok Umur
< 20 tahun
20 29 tahun
30 39 tahun
40 49 tahun
50 59 tahun
> 60 tahun

11
25
27
12
5

Agama
Islam
Protestan
Katolik
Hindu
Budha
Kong Hu Cu
Pendidikan Terakhir
Tidak Pernah Sekolah
Tidak Tamat SD
Tamat SD
Tamat SLTP
Tamat SLTA
Tamat PT
Pekerjaan Utama
Tidak Kerja
Sekolah
Ibu Rumah Tangga
TNI/ Polri
PNS
Wiraswasta/ Pedagang
Pelayan Jasa
Pegawai Swasta
Petani
Nelayan
Buruh
Lainnya

80

1
16
36
9
14
4

3
5
12
7
42
11

KK + Anggota Keluarga
Karakteristik
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan

153
134

Kelompok Umur
0 11 bulan
12 23 bulan
24 35 bulan
36 47 bulan
48 59 bulan
5 9 tahun
10 19 tahun
20 29 tahun
30 39 tahun
40 49 tahun
50 59 tahun
> 60 tahun

5
7
2
1
3
30
57
55
56
43
17
11

Agama
Islam
Protestan
Katolik
Hindu
Budha
Kong Hu Cu
Pendidikan Terakhir
Tidak Pernah Sekolah
Tidak Tamat SD
Tamat SD
Tamat SLTP
Tamat SLTA
Tamat PT
Pekerjaan Utama
Tidak Kerja
Sekolah
Ibu Rumah Tangga
TNI/ Polri
PNS
Swasta
Wiraswasta/ Pedagang
Pelayan Jasa
Petani
Nelayan
Buruh
Lainnya

287

29
73
93
37
44
11

10,1 %
25,4 %
32,4 %
12,9 %
15,3 %
3,8 %

64
58
61
0
7
11
23
0
44

22,3 %
20,2 %
21,3 %

18
1

6,3 %
0,3 %

2,4 %
3,8 %
8%
15,3 %

II.

Keadaan Ekonomi Keluarga

Karakteristik Responden

III.

Pendapatan Keluarga/ bulan

(IDR)

Pengeluaran untuk pangan

(IDR)

Pengeluaran untuk non

pangan (IDR)

Rata-rata
SD
1405000
1077197.48
9
714062.5
428823.894
8
335937.5
329264.709
9

Maxmimum

200000

6000000

75000

2500000

25000

2000000

Kebiasaan Makan dan Minum Keluarga Sehari-hari

Karakteristik
Cara Pengolahan Makanan dalam
keluarga
Membeli
Memasak Sendiri

1
79

1,2 %
98,8 %

Frekuensi Makan keluarga dalam

sehari
1 kali
2 kali
3 kali
Lebih dari 3 kali

1
36
43
-

1,2 %
45 %
53,8 %

Jenis Makanan yang dikonsumsi

Keluarga
MP+LP+Sa+B+Su
MP+LP+Sa+B
MP+LP+Sa
MP+LP
MP

3
69
7
1

3,8 %
86,2 %
8,8 %
1,2 %

Garam yang digunakan dalam ruta

Beriodium
Tidak beriodium

79
1

98,8 %
1,2 %

29

36,2 %

29
22

36,2 %
27,5 %

Kebiasaan keluarga dalam memngelola

air minum
Dimasak sampai mendidih 15
menit
Dimasak sampai mendidih
Tidak dimasak
IV.

Minimum

Keadaan Lingkungan
A. Perumahan
Karakteristik
Status Kepemilikan Rumah
Milik Pribadi
Kontrakan
Rumah Dinas
Numpang

n
63
1
16

%
78,8 %
1,2 %
20,0 %

Jenis Bangunan Rumah

Permanen
Semi Permanen
Tidak Permanen
TIDAK ADA
Ketersediaan Ventilasi
Memenuhi syarat
Tidak memenuhi syarat
TIDAK ADA
Pencahayaan Dalam Rumah
Baik
Kurang Baik
TIDAK ADA
Jenis Lantai Rumah
Tanah
Semen
Papan
Keramik
TIDAK ADA
Kondisi Kebersihan Rumah
Bersih
Kotor
B. Sumber Air
Karakteristik
Mempunyai sumber air untuk
keperluan ruta
Ya
Tidak

24
36
4
16

30 %
45 %
5%
20 %

62
2
16

77,5 %
2,5 %
20 %

59
5
16

73,8 %
6,2 %
20 %

1
58

1,2 %
72,5 %

5
16

6,2 %
20 %

58
6
16

72,5 %
7,5 %
20 %
n

57
23

71,2 %
28,7 %

7
70
3

8,8 &
87,5 %
3,8 %

Jarak sumur dengan Septic Tank

< 10 meter
> 10 meter
TIDAK ADA

6
44
30

7,5 %
55 %
37,5 %

Kualitas Fisik Air

Memenuhi syarat
Tidak memenuhi syarat

66
14

82,5 %
17,5 %

Keluarga memiliki tempat

penampungan air?
Ya
Tidak

32
48

40 %
60 %

Asal sumber air keluarga untuk

keperluan memasak dan minum
Sumur
PAM
Air isi ulang
Sungai
Mata air

Jika Ya, bagaimanakah kondisi tempat

penampungan iar

Tertutup
Terbuka
TIDAK ADA
Berapa kali tempat penampungan air
tersebut dikuras
>2 kali/ minggu
< 2 kali/ minggu
C. Jamban Keluarga
Karakteristik
Memiliki Jamban Sendiri
Ya
Tidak
Jenis Jamban
Leher angsa
Cemplung
Kebiasaan BAB
Di Jamban
Sembarang tempat
D. Pengolahan Air Limbah dan Sampah
Karakteristik
Kebiasaan keluarga membuang air
limbah
SPAL
Sembarang tempat

V.

26
6
48

32,5 %
7,5 %
60 %

16
16
48

20 %
20 %
40 %
n

42
38

52,5 %
47,5 %

40
2
38

50 %
2,5 %
47,5 %

66
14

49
31

61,3 %
38,8 %

Keadaan penampungan air limbah

Memenuhi syarat
Tidak memenuhi syarat

26
54

32,5 %
67,5 %

Tempat pembuangan akhir sampah

keluarga
Lubang sampah
Sembarang tempat
Tempat pembuangan umum

37
29
14

46,2 %
36,2 %
17,5 %

Masalah Kesehatan
Karakteristik
Ada anggota keluarga yang sakit
dalam kurun waktu 6 bulan terakhir
Ya
Tidak

15
65

Jika Ya, apa saja jenis penyakitnya

..
..
Kebiasaan berobat jika ada anggota
keluarga yang sakit
Petugas Kesehatan

53

18,8 %
81,2 %

Dukun
Beli obat sendiri
Tidak berobat
Ada anggota keluarga yang cacat fisik?
Ya
Tidak

7
17
3

80

100 %

Ada anggota keluarga yang cacat

mental
Ya
Tidak
Tulis keterangan jika ada anggota keluarga yang meninggal dalam kurun
waktu 1 tahun terakhir
VI.

Masalah Kesehatan Spesifik

A. Keluarga Berencana
Karakteristik
Apakah Bapak/ ibu saat ini ikut KB
Ya
Tidak
Jenis KB yang digunakan saat ini
Spiral/ IUD
MOP/ MOW
Suntik
Kondom
Pil
Sistem kalender
Susuk
Lainnya
Alasan tidak ber-KB
Program Hamil
Takut
Tidak cocok
Janda
Menopause
B. KIA
- Ibu Hamil
Karakteristik
Usia Ibu saat ini (tahun)
Berisiko (<20 tahun & >35 tahun)
Tidak Berisiko
Usia kehamilan saat ini
Trimester I
Trimester II
Trimester III
Kehamilan ke berapa
Primipara
Multipara
Grande

45
20
2
1
22
1
11
8

5
4
6
2
3

Apakah kehamilan saat ini

direncanakan/ diinginkan?
Ya
Tida
Memeriksakan kehamilan?
Ya
Tidak
Sudah berapa kali memeriksakan
kehamilan
TRIMESTER I
1 kali
2 kali
3 kali
4 kali
>4 kali
TRIMESTER II
1 kali
2 kali
3 kali
4 kali
>4 kali
TRIMESTER III
1 kali
2 kali
3 kali
4 kali
>4 kali
Tempat pemeriksaan kehamilan
Tenaga kesehatan
Bukan tenaga kesehatan
Alasan tidak memeriksakan kehamilan
..
..
..
..
..
..
Telah mendapat imunisasi TT
Ya
Tidak
Jika Ya, berapa kali
1 kali
2 kali
Alasan belum diimunisasi TT
..
..
..
..
..

Mengonsumsi tablet Fe?

Ya
Tidak
Bagaimana cara meminumnya?
Dihabiskan sesuai usia kehamilan
Tidak dihabiskan sesuai usia
kehamilan
Tidak dikonsumsi
Alasan tidak mengonsumsi tablet Fe
..
..
..
..
..
Pernah memperoleh informasi tentang
kehamilan?
Ya
Tidak
Darimana pernah memperoleh
informasi tersebut?
Petugas kesehatan
Media
Lain-lain
- Ibu Post Partum
Karakteristik
Pernah melakukan kunjungan ulang
post partum?
Ya
Tidak

Berapa kali kunjungan?

1 kali
2 kali
>2 kali
Alasan tidak melakukan kunjungan
..
..
..
..
..

- Ibu Menyusui
Karakteristik
Sejak lahir, Bayi ibu diberi ASI?
Ya
Tidak
Alasan tidak diberi ASI sejak lahir
..

..
..
..
Apakah bayi diberi ASI EKSKLUSIF?
Ya
Tidak
Alasan tidak diberi ASI EKSKLUSIF
..
..
..
..
- Bayi dan Balita
Karakteristik
Bayi sudah mendapatkan imunisasi
lengkap?
Lengkap
Belum lengkap
Tidak Lengkap

21
-

Alasan imunisasi tidak lengkap

..
..
..
..
..
..
..
Bayi sudah mendapat kapsul vitamin A
Ya
Tidak

21

Alasan Tidak mendapat kapsul Vit A

..
..
..
..
..
..
Bayi/ balita sudah diberi MP-ASI?
Ya
Tidak

21

Sejak usia berapa bayi diberi MP ASI?

1 bulan
2 bulan
3 bulan
4 bulan
5 bulan
> 6 bulan

2
1
6
2
5
5

Jenis MP-ASI yang diberikan

Pabrikan/ instant
Membuat sendiri

15
6

C. Remaja
Karakteristik
Punya kebiasaan merokok?
Ya
Tidak
Alasan jia Ya
Coba coba
Pengaruh teman
Menghilangkan stress
Kebiasaan
..
Kegiatan yang dilakukan mengisi
waktu luang
Organisasi keagamaan
Organisasi kemasyarakatan
Seni
Olahraga

D. Lansia
Karakteristik
Mempunyai kebiasaan merokok?
Ya
Tidak
Masih aktif melakukan kegiatan seharihari?
Ya
Tidak
Kegiatan yang sering diikuti lansia
Organisasi keagamaan
Organisasi kemasyarakatan
Seni
Posyandu lansia
Ada dukungan kelaurga terhadap
lansia
Ya
Tidak

15
47
5
6
3
1

26
8
2
26

4
8

12

5
7

12