LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN MODERATE

CHOLANGITIS PADA Ny. N Di RUANG 17

RUMAH SAKIT Dr. SAIFUL ANWAR MALANG

Disusun oleh:
Nama : Sinta Irawati
NIM : 1301200003

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWAAN LAWANG
TAHUN 2015
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

MODERATE CHOLANGITIS
BAB I
TINJAUAN TEORI
1. Definisi
 Kolangitis (radang saluran empedu) adanya radang pada saluran empedu
 Kolangitis adalah peradangan akut pada dinding saluran empedu hampir selalu disebabkan
infeksi bakteri pada lumen steril
 Kolangitis akut adalah infeksi bakterial yang akut dari saluran empedu yang tersumbat baik
secara parsial atau total
 Kolangitis akut merupakan infeksi bakterial yang terjadi pada obstruksi saluran billier
terutama yang ditimbulkan oleh batu empedu
 Tingkat keparahan kolangitis akut dapat diklaasifikasikan menjadi 3 kelas yaitu kelas 1
(mild,ringan), kelas 2 (moderate,sedang), kelas 3 (severe,berat) atas dasar dua faktor klinis
timbulnya disfungsi organ dan respon terhadap perawatan medis awal
2. Tanda dan gejala
 Hampir selalu pada pasien kolangitis akut didapatkan ikterus dan disertai demam kadang
kadang menggigil
 Sering kali didapatkan nyeri hebat di epigastrium atau perut kanan atas karena adanya batu
koledokus
 Mual, muntah, diare, berat bdan menurun

3. Penyebab
 Kolangitis dapat disebabkan oleh berbagai keadaan patologis yang semuanya akan berakhir
dengan statis aliran empedu dan akhirnya terjadi infeksi
 Choledocholitiasis
 Striktur bilier sistem
 Neoplasma pada sistem bilier
 Parasit cacing Ascaris
 Pankreatitis kronis
 Tumor pankreas
 HIV/AIDS

4. Pohon masalah

Nyeri
Gangguan pemenuhan nutrisi
dehidrasi
 Mual
muntah
 Makanan
tertahandi
lambung

Penurunanp
eristaltik
usus
 Iritatif
salurancern
a

Nyeri kuadrankanan atas

Peningkatan suhutubuh

Hipertermi
 Kenaikan
SGOT&SG
PT

Ganggua
n
polatidur

Distensi kandungkemih
 inflamasi

Iritasi lumen

Obstruksi

Batu empedu

Cholangitis
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Uji laboratorium
Pemeriksaan darah rutin : leukosit  pada pasien dengan cholangitis 79% memiliki sel darah
putih melebihi 10.000/ml dengan angka rata rata 13.600. pasien sepsis dapat leukopenik.
b. Ultrasonografi
Menunjukkan pelebaran saluran empedu. Ultrasonografi dapat membedakan kolestasi
extrahepati dan intrahepati dengan ketepattan 96% pada saluran empedu yang melebar.
c. CT-Scan
Dapat mendeteksi batu saluran empedu sedikit lebih banyak dibandingkan dengan
ultrasonografi dan dpat juga menentukan setinggi apa dan penyebab obstruksi.
d. Pemeriksaan fungsi hati
Kemungkinan besar konsisten dengan cholangitis hiperbilirubinemia terdapat SGOP dan
SGPT biasanya sedikit meningkat.

e. Hasil urinalisis biasanya normal

Lipase : keterlibatan ductus choladochus bagian bawah dapat menimbulkan pankreatitis dan
peningkatan kadar lipase.
f. Endoscopi Retrograde Cholangio Pancreography (ERCO)
Merupakan pemeriksaan bersifat diagnostik dan terapeutik dan kriteria standart pemeriksaan
sistem bilier dengan tingkat keberhasilan 98%
g. Foto polos abdomen
h. Pada umumnya tidak banyak membantu pada diagnostik cholangitis akut . foto polos
abdoment dapat menunjukkan udara dalam saluran bilier setelah endoskopi, apabila pasien
mengalami cholestitis, emphysematosa cholangitis ataupun fisula cholangitis ikterik.
6. Penatalaksanaan medis
Setiap pasien dengan ikterus apapun penyebabnya yang disertai demam harus diwaspadai
akan keberadaan cholangitis akut.
 i. Pada pasien ini segra dilakukan pemeriksaan USG abdomen. USG adalah tindakan yang
pertama kali dilakukan untuk mengetaui batu empedu. Adanya pelebaran saluran empedu
baik ekstra maupun intra mengkonfirmasi adanya cholangitis akut
ii. Lakukan ERCP untuk mengetahui penyebab obstruksi dan setinggi apa obstruksi tersebut dan
setinggi apa pada saluran empedu
iii. Pemeriksaan laboratorium menunujukkan leukositosi , peningkatan yang menyolok dan
fosfatase alkali GGT nilirubin, biasanya meningkat. Sebagian kecil normal atau sedikit
meningkat, SGOT?SGPT dapat meningkat
iv. Tindakan utama adalah melancarkan aliran bilier untuk mengatasi infeksi serta untuk
memperbaiki fungsi hati
v. Pemilihan antibiotika secara tepat.

Bab II
Konsep asuhan keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas
 Cholangitis cukup jarang terjadi, biasanya terjadi bersamaan dengan penyakit lain yang
menimbulkan obstruksi billier dan bactibilia missal setelah prosedur ERCP, 1-3% pasien
mengalami cholangitis.
b. Keluhan utama pada penderita kolangitis, klien mengeluh nyeri perut kanan atas nyeri tidak
menjalar /menetap, nyeri pada saat menarik nafas dan nyeri seperti ditusuk tusuk
c. Riawayat penyakit
 Riwayat penyakit dahulu
Riwayat medis pasien mungkin dapat membantu contohnya riwayat dari keadaan berikut
dapat meningkatkan resiko cholangitis
- Batu kandung empedu atau batu saluran empedu
- Pasca cholecystectomy
- Manipula endoskopik atau ERCP cholangiogram
- Riwayat cholangitis sebelumnya
- Riwayat HIV/AIDS: choalngitis yang berhubungan dengan aids memliki cirri edema bilier
ekstrahepatik ulserasi dan obstruksi bilier
 Riwayat penyakit sekarang
Banyak pasien yang dating dengan ascending cholangitis tidak memiliki gejala klasik
tersebut. Sebagian besar pasien mengeluh nyeri abdomen kuadran lateral atas. Gejala lain
yang dapat terjadi meliputi: jaundice, demam, menggigil dan kekakuan, nyeri abdomen tinja
yang acholis.
 Riwayat penyakit keluarga
Perlu dikaji apabila klien mempunyai penyakit keturunan seperti diabetes mellitus, hipertensi,
anemia.
d. Pemeriksaan fisik
a. System pernafasan
Inspeksi : dada tampak, pernafasan dangkal klien tampak gelisah
Palpasi : vocal vremitus teraba merata
Perkusi : sonor
Auskultasi : tidak terdapat suara tambahan (ronchi, wheezing)
b. System kardiovaskuler
Terdapat takikardi dan diaphoresis
c. System neurologi
Tidak terdapat gangguan pada system neurologi
d. Simtem pencernaan
 Inspeksi : tampak ad distensi abdomen diperut kanan atas klien mengeluh mual muntah
Auskultasi : peristaltic usus 5-12x / menit flatulensi
Perkusi : adanya pembengkakan di abdomen atas/ kuadran kanan atas nyeri tekan epigastrium
e. System eliminasi
Warna urine lebih pekat dan warna feses seperti tanah liat
f. System integument
Terdapat ikterik/jaundice dengan kulit berkeringat dan gatal
g. System musculoskeletal
Terdapat kelemahan otot karena gangguan produksi ATP
2. Diagnose keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan distensi kandung kemih
2. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses inflamasi
3. Gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan mual muntah
4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan iritasi lumen
5. Dehidrasi berhubungan dengan mual muntah
3. Intervensi keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan distensi kandung kemih
Tujuan : setalah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24jam nyeri berkurang
Criteria hasil
- Keadaan umum normal pasien tampak nyaman
- Nyeri berkurang pasien tampak rileks ditunjukkan dengan skala nyeri 1-3
- Pasien melakukan managemen nyeri saat nyeri kembali dating
- Ttv dalam batas normal
Intervensi
1. BHSP
R/ dengan hubungan saling percaya mempermudah proses keperwatan
2. Observasi, catat lokasi dan skala nyeri dan karakter nyeri
R/ membantu membedakan penyebab nyeri dan memberikan informasi tentang kemajuan /
perbaikan penyakit
3. Anjurkan pasien dalam posisi nyaman
R/ pada posisi fowler rendah menurunkan tekanan intra abdomen
4. Anjurkan managemen nyeri distraksi relaksasi nafas dalam
R/ untuk melakukan koping pasien terhadap nyeri
5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgesic
 R/ untuk mengatasi nyeri
6. Observasi tanda tanda vital
R/ untuk mengetahui perkembangan pasien
7. Kaji respon pasien
R/ wajah menunjukkan perasaan yang dirasakan klien

2. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses inflamasi

Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam suhu tubuh kembali normal
Criteria hasil :
- Suhu tubuh kembali normal pasien nyaman
- Tanda vital dalam bats normal
- Pasien dapat melakukan tindakan untuk mengurangi suhu tubuh
Intervensi
1. BHSP
R/ dengan hubunga saling percaya mempermudah proses keperawatan
2. Observasi tanda vital
R/ untuk mengetahui perkembangan pasien
3. Anjurkan menggunakan pakaian tipis dan minum air putih
R/ mrnggunakan pakaian tipis dan minum air putih yang bnaya dapat menurunkan panas
4. Anjurkan untuk melakukan kompres dingin pada daerah dada dan ketiak
R/ kompres dapat membantu menurunkan panas
5. Kolaborasi dalam pemberian antipiretik
R/ antripiretik unutk menurunkan suhu
6. Kaji respon pasien
R/ wajah dapat menggambarkan apa yang dirasakan klien

3. Gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan mual muntah

Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24jam keseimbangan nutrisi
terpenuhi
Criteria hasil :
- Asupan nutrisi kembali seimbang
- Pasien menunjukkan energy yang adekuat
- Ttv dalam batas normal
- Mual muntah berkurang
 Intervensi
1. BHSP
R/ dengan hubungan saling percaya mempermudah proses keperawatan
2. Observasi tanda tanda vital
R/ untuk mengetahui perkembangan pasien
3. Anjurkan untuk makan sedikit tapi sering
R/ untuk mencegah mual muntah
4. Berkolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian program diet
R/ setiap pasien mempunyai diet yang berbeda
5. Monitoring asupan gizi pasien
R/ mengetahui perkembangan nutrisi pasien
6. Kaji respon pasien
R/ menggambarkan apa yang dirasakan pasien

4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan iritasi lumen

Tujuan : setalah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24jam pasien dapat tidur dengan
nyaman
Criteria hasil :
- Klien dapat tidur dengan nyaman
- Ttv dalam batas normal
- Klin tidak pucat
- Kebutuhan tidur terpenuhi
Intervensi
1. BHSP
R/ dengan membina hubungan saling percaya dapat mempermudah proses keperawatan
2. Observasi tanda vital
R/ untuk mengetahui perkembangan pasien
3. Anjurkan untuk mengatur posisi nyaman
R/ dengan posisi nyaman dapat membantu tidur
4. Anjurkan untuk relaksasi nafas dalam
R/ untuk merilekskan tubuh
5. Kaji respon pasien
R/ menggambarkan apa yang dirasa
 Daftar pustaka

1. Nursing Diagnostik Nanda Nic Noc 2013

2. Asuhan keperawatan berdasarkan diagnostic medis & nanda 2013
3. Panduan praktis ilmu penyakit dalam 2010 Prof Halim
4. Selecta kedokteran Edisi III jilid I 2012 Arif Mansjaer

FORMAT PENGKAJIAN DATA

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

BIODATA

Nama : Ny. N
 Jenis Kelamin : perempuan
Umur : 54 tahun
Status Perkawinan : kawin
Pekerjaan : tidak bekerja
Agama :islam
Pendidikan Terakhir : smp
Alamat : jl. Sembilang no 19 polowijen
No. Registrasi : 11123xxx
Tanggal MRS :23 agustus 2015
tanggal pengkajian :31 agustus 2015

KESEHATAN KLIEN RIWAYAT

1. Kebutuhan utama / alasan masuk rumah sakit : badan kuning
2. Riwayat penyakit sekarang : badan kuning selama 10hari, pasien lemas dan mual terus
menerus. BAK seperti air teh, BAB encer dan nyeri perut kuadran kanan
3. Riwayat kesehatan yang lalu :
- Hipertensi
- Hipertyroid dan dilakukan tyroidectomy pengangkatan kelenjar tyroid dan pasien
mengkonsumsi tirocsol seumur hidup
4. Riwayat kesehatan keluaga : kakak dari pasien menderita Ca Mamae dan meninggal dan
keluarga ada yang menderita penyakit yang sama

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. POLA TIDUR/ ISTIRAHAT
1. Waktu tidur : sebelum MRS siang 12.00 wib malam 21.00 wib
Setelah MRS siang 12.00 wib malam 20.00 wib
2. Waktu bangun : sebelum MRS siang 02.00 wib malam 04.00 wib
Setelah MRS siang 01.00 wib malam 03.00 wib
3. Masalah tidur : tidak bisa tidur dengan nyenyak
4. Hal-hal yang mempermudah tidur : saat lampu dimatikan dapat mempermudah tidur
5. Hal-hal yang mempermudah klien terbangun : suara yang ramai
B. POLA ELEMINASI
1. BAB 2x1 : waktu MRS encer berwarna seperti dempul, saat pengkajian
tidak encer
 2. BAK 5x1 : waktu MRS pekat seperti teh, saat pengkajian : seperti teh
3. Kesulitan BAB/BAK : tidak ada kesulitan BAB/ BAK
4. Upaya/ cara mengatasi masalah tersebut :
C. POLA MAKAN DAN MINUM :
1. Jumlah dan jenis Makan : 1 porsi makanan jenis nasi
Sebelum MRS : suka makan gorengan, santan, dan tidak pernah masak
2. Waktu pemberian makan : 3x sehari namun hanya
Porsi saja dan kadang Cuma sedikit karena mual
3. Jumlah dan jenis cairan : cairan oral air putih ± 1000 – 1500ml/hari
4. Waktu pemberian cairan : saat pasien merasakan haus
5. Pantangan : diberikan diet rendah lemak
6. Masalah makan dan minum :
a. Kesulitan menguyah : tidak kesulitan dalam menguyah
b. Kesulitan menelan : tidak ada kesulitan menelan
c. Mual dan muntah : mual (+) muntah (-)
d. Tidak dapat makan sendiri : bisa makan sendiri
7. Upaya mengatasi masalah : -

D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE

1. Pemeliharaan Badan : selama sakit pasien dalam pemeliharaan badan dibantu oleh penunggu
2. pemeliharaan gigi dan gusi : setiap pagi menggosok gigi ke kamar mandi, mulut tidak
berbau,bibir kering
3. pemeliharaan kuku : kuku bersih tidak kotor

E. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN : berperan dalam rumah sebagai nenek dan ibu
rumah tangga
DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola Komunikasi : komunikasi verbal
B. Orang yang paling dekat dengan klien : paling dekat dengan anak kandung
C. Rekreasi : sudah tidak pernah
Hobby : masak
Penggunaan waktu senggang : mengasuh cucu dirumah
D. Dampak dirawat dirumah sakit : tidak bisa melakukan kegiatan dirumah dan mengasuh cucu,
cemas  saat di ajak bicara tidak sesuai dan pandangan kosong
E. Hubungan dengan orang lain/interaksi sosial tidak ada hambatan dalam berinteraksi dengan
orang lain
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan: anak kandung Tn. A yang tinggal serumah dengan
pasien

DATA SPIRITUAL
A. Ketaan beribadah : sebeum MRS : keluarga mengatakan taat ibadah
Setelah MRS : tidak pernah melakukan ibadah
B. Keyakinan terhadap sehat/sakit : yakin jika manusia pasti diberi sehat dan sakit
C. Keyakinan terhadap penyembuhan : pasien yakin jika bisa disembuhkan

PEMERIKSAAN FISIK :
A. Kesan/keadaan umum : keadaan umum baik kesadaran compos mentis
Tanda-tanda vital
Suhu tubuh : 35,8°C Nadi : 68x/menit
Tekanan darah : 130/90 mmHg Respirasi : 22x/menit
Tinggi badan : 155 cm Berat badan : 73kg
B. Pemeriksaan Kepala dan Leher :
1. Kepala dan Rambut
a. Bentuk kepala : oval
Ubun-ubun : tidak deformitas
Kulit kepala : tidak ada lesi
b. Rambut : keriting
Penyebab dan keadaan rambut : rambut beruban
Bau : tidak berbau
Warna : putih dan hitam
c. Wajah : simetris
Warna kuit : coklat tua
Struktur wajah : tidak ada deformitas
2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan : mata lengkap jumlah 2 buah dan simetris
b. Kelopak mata (palpebra) : tidak terjadi oedema warna ikterik
c. Konjunctiva dan sclera : konjunctiva anemis sclera ikterik
d. Pupil : reaktif terhadap cahaya, bentuk sama besar (isokor)
e. Kornea dan Iris : tiadak ada pembengkakan maupun massa iris berwarna hitam
f. Ketajaman pelinghatan/Virus : tidak bisa melihat jauh
g. Tekanan bola mata : tidak terkaji
3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : tulang hidung tidak terjadi deformitas septum nasi
tidak ada devisiasi pergeseran
b. Lubang hidung : tidak berlendir, tidak ada massa
c. Cuping hidung : dalam batas normal, tidak ada pernafasan cuping hidung
4. Telinga
a. Bentuk telinga : simetris, tidak ada massa
Ukuran telinga : dalam bentuk dan ukuran normal
Ketegangan telinga : tidak ada nyeri tekan
b. Lubang telinga : lubang telinga (+) bersih, tidak ada lesi
c. Ketajaman pendengaran : ketajaman pendengaran menurun
5. Mulut dan Faring
a. Keadaan bibir : tidak ada kelainan congenital, warna bibir pucat, tidak ada lesi dan massa
b. Keadaan gusi dan gigi :
gusi tidak ada pembengkakan dan massa maupun lesi
gigi gigi tidak ada nyeri pada gigi, gigi sudah ada yang hilang
c. Keadaan lidah : tidak ada massa maupun lesi, warna pucat
6. Leher
a. Posisi trakhea :
b. Tiroid : saat menelan tiroid tidak terlihat bekas operasi pada leher
c. Suara : tidak ada suara
d. Kelenjar lymphe : tidak ada pembesaran kelenjar lymphe
e. Vena jugularis : tidak ada pembesaran vena jugularis
f. Denyut nadi coratis : teraba kuat

C. Pemeriksaan integumen (kulit)

a. Kebersihan : bersih tidak ada lesi
b. Kehangatan : hangat
c. Warna : ikterus
d. Turgor : turgor elastis
e. Tekstur : lembut
f. Kelembapan : teraba kering
g. Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan pada kulit
D. Pemeriksaan payudara dan ketiak
a. Ukuran dan bentuk payudara :
ukuran payudara dalam batas normal
bentuk payudara simetris
b. Warna payudara dan aerola :
Payudara:putih kekuningan
aerola berwarna gelap
c. Kelainan payudara dan puting : tidak ada massa pada payudara dan tidak ada nyeri tekan
d. Axila dan Clavicula : axila (tidak teraba massa/pembesaran kelenjar limfe) clavicula (tidak
terjadi devisiasi)
E. Pemeriksaan Thorak/dada
1. Inspeksi thorak
a. Bentuk thorak : dalam batas normal (simetris)
b. Pernafasan :
- Frekuensi : 18x/menit
- Irama : sedang
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : pernafasan spontan, airway paten, tidak ada tanda-tanda
kesulitan bernafas

2. Pernafasan paru
a. Palpasi getaran suara (vokal fremitus) : dalam batas normal kiri kanan
Lemah kuat
b. Perkusi : tidak terkaji
c. Auskultasi :
- Suara nafas : normal
- Suara ucapan : nyaring
- Suara tambahan : tidak ada suara nafas tambahan
3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan Palpasi :
- Palpasi : tidak ada masa atau pembesaran
- Ictus cordis : denyut apeks jantung normal tidak teraba
b. Perkusi :
- Batas-batas jantung : batas-batas tegas
c. Aukultasi :
- Bunyi jantung I : interval normal, tekompensasi
- Bunyi jantung II : reguler
- Bising/murmur : palisistolik hipertension
- Frekuensi denyut jantung : dalam batas normal
F. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi :
- Bentuk abdomen : simetris
- Benjolan/massa : tidak ada massa
b. auskultasi
- Peristaltik usus : 8x/menit
- Bunyi jantung anak/BJA : -
c. Palpasi :

- Tanda nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan

X O
O O
- Benjolan/ massa : tidak teraba massa
- Tanda-tanda ascites : tidak ada tanda ascites
- Hepar : tidak ada hepatomegali
- Lien : -
- Titil Mc. Burne : -
Pengkajian nyeri
P: nyeri saat ditekan dikuadran kanan
Q: nyeri seperti ditusuk/tajam
R: nyeri di kuadran kanan
S: skala nyeri 3
T: nyeri saat ditekan saja
d. Pekusi
- Suara abdomen : timpani
- Pemeriksaan ascites : tidak ada ascites
G. Pemeriksaan Kelamin dan daerah sekitarnya
1. Genetalia
a. Rambut pubis : berwarna hitam dan sedikit
b. Meatus urethra : dalam batas normal
c. Kelainan-kelainan pada genetalia eksterna dan inguinal : tidak ada kelainan pada genetalia
eksternal
2. Anus dan perineum
a. Lubang anus : terdapat lubang anus
b. Kelainan-kelainan pada anus : tidak ada kelainan
c. Perenium : tidak menonjol

H. Pemeriksaan Muskuloskeletal (ekstrimis)

a) Kesimetrisan otot : simetris
b) Pemeriksaan oedema : tidak ada oedema pada daerah ekstrimitas atas maupun bawah
c) Kekuatan otot : kekuatan otot tangan dalam batas normal,kekuatan otot kaki lemah
d) Kelainan-kelainan pada ekstrimitas dan kuku : -
I. Pemeriksaan Neorologi
1. Tingkat kesadaran (secara kwantitatif)/ GCS : E=4 V=5 M=6
2. Tanda-tanda rangsangan otak (Meningea Sign) = tidak terkaji
3. Tingkat kesadaran (secara kwantitatif)/ GCS : E=4 V=5 M=6
4. Fungsi motorik : baik
5. Fungsi sensorik : baik
6. Refleksi
a) Refleks fisiologis : tidak terkaji
b) Refleks patologi : tidak ada
J. Pemeriksaan Status Mental
a. Kondisi emosi/perasaan : gelisah  takut dengan perubahan tubuhnya
b. Orientasi : mengetahui jika sedang dirawat dirumah sakit
c. Proses berfikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan) : realistis
d. Motifikasi (kemampuan) : mampu melakukan kegiatan mandiri
e. Persepsi : persepsi positif untuk penyembuhan penyakitnya
f. Bahasa : bahasa Indonesia dan jawa
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis : moderate cholangitis
B. Pemeriksaan diagnostik/penunjang Medis :
1. Laboratorium :
2. Rontgen :
3. ECG :
4. USG : di dapatkan masa pada pankreas
5. Lain-lain :

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

Penatalaksanaan diet gizi
Diet  rendah lemak
Energi 17,61 kkal
Protein 70,8 gram
Lemak 53 gram
Karbohidrat 149 kkal
Injeksi
1. Metromedazole 3x 500 mg
2. Metoclopamide 3 x 10 mg
3. Vitamin K 3x1
4. Ciproprolaxin 2x 400mg
5. Ozid 1x1
6. Cefixime 2x1 100mg
7. Omeprazole 1x1 40 mg

Tindakan tanggal 2 september

- Rencana akan dioperasi terpasang infuse
- Puasa 6 jam sebelum dilakukan operasi
- Diberikan koreksi KN-2 20 tpm
- Satu jam sebelum operasi dieberikan ranitidine 50 mg, metoclo 10 mg

Hasil laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
Hematologi
Hemoglobin 11.00 g/dI 11 – 4 - 15,1
Eritrosit 4.04 100/mL 4,0 – 5,0
Leukosit 11,21 103/mL 4,7 – 11,3
Hematrokit 32,50 % 38 – 42
Trombosit 315 103/mL 142 – 424
Faal Nomeostatis
PPT
Pasien 10,50 Detik 9,4 – 11,3
Kontrol 10,3 Detik
INR 1,01 0,8 – 1,30
APTT
Pasien 31,90 Detik 24,6 – 30,6
Kontrol 25,3 Detik
Kesimpulan PTT dan APTT dalam batas normal
Kimia Klinik
Faal Hati
Bilirubin total 23,34 Mg/dl <1,0
Bilirubin direk 21,35 Mg/ dl <0,25
Bilirubin indirek 1,99 Mg/ dl <0,75
AST/560T 219 m/L 0 – 32
ALT/56PT 254 m/L 0 – 33
Albumin 3,73 g/dL 35,5 - 5,5
Kimia Klinik
Elektrolit
Elektrolit Serum
Natrium(Na) 139 mmol/L 136 – 145
Kalium(K) 2,72 mmol/L 3,5 – 5,0
Klorida(Cl) 100 mmol/L 9,8 – 106
 ANALISA DATA

Nama Pasien :Ny. N

Umur :54 Tahun
No. Reg :11123xxx

DATA PENUNJANG MASALAH ETIOOGI

1. Ds :
- Klien bertanya kapan
dilakukan operasi
- Badan saya kuning tidak
hilang-hilang
Do :
- Wajah gelisah
- Sclera ikterus
- Badan ikterus
TTV
TD : 130/90 mmHg
Ansietas berhubungan bilirubin tidak dapat di
dengan perubahan status eliminasi dalam empedu
kesehatan dan tindakan
operasi ditandai dengan
bilirubin terkumpul dalam
wajah gelisah
tubuh
tubuh kuning
perubahan tubuh
ansietas

N : 68x/ menit
S : 36‘C
 RR : 21x / menit Nyeri tekan berhubungan
dengan proses inflamasi
2. Ds : obstruksi saluran empedu
ditandai dengan wajah
- Klien mengatakan masih oleh batu empedu
grimace
nyeri
- Nyeri hanya saat ditekan penyempitan saluran

Do : empedu

- Nyeri saat ditekan

dikuadran kanan atas bacteri naik ke saluran

- Tidak nyeri jika tidak empedu

ditekan
terjadi inflamasi
- Wajah grimace saat ditekan
TTV Ganguan Elektrolit
nyeri tekan
130
TD : /90 mmHg
N : 68x/ menit
S : 36 ‘C tidak nafsu makan

RR : 21x / menit
3. Ds :
- Mual muntah
- Tidak nafsu makan Masalah gangguan istirahat

- Lemas tidur

- Makan tidak habis

Do : nyeri dikuadran kanan

- Tlab kalium 2,72

- Pasien lemas
- mual
4. Ds :
- Klien mengatakan tidak
bisa tidur
- Banyak terbangun saat Etiologi mual

malam hari
Do :
- Kantung mata hitam
- Menguap di siang hari
- Wajah lesu dan pucat
5. Ds :
- Klien mengatakan makan
habis setengah
- Klien mengatakan mual

Do :
Makan tidak habis hanya
dimakan sedikit
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien :Ny. N

Umur : 54 tahun
No. Reg : 11123xx

No. Tanggal RUMUSAN DIAGNOSA KEP. TERATASI TGL TT

1. 31 Agustus Ansietas berhub dengan perubahan
2015 status kesehatan dan tindakan
operasi ditandai dengan wajah

2. gelisah
31 Agustus
2015 Nyeri tekan berhub dengan proses
inflamasi ditandai dengan wajah
3. grimace
1
September
Gangguan elektrolit berhub dengan
2015
4. mual muntah nafsu makan menurun

31 ditandai dengan kalium 2,72

September
Gangguan istirahat tidur b.d nyeri di
5. 2015
kuadran kanan atas ditandai wajah

31 lesu

September
Gangguan pemenuhan nutrisi b.d
2015
mual ditandai makan tidak habis
 PRIORITAS MASALAH

Nama Pasien : Ny. N

Umur : 54 Tahun
No. Reg : 11123xx

No. Tanggal Daftar Masalah TT

1. 31 Agustus Nyeri tekan berhub dengan proses inflamasi
2015 ditandai dengan wajah grimace

2. 31 Agustus Ansietas berhub dengan perubahan status

2015 kesehatan dan tindakan operasi ditandai
dengan wajah gelisah
3.
1 September Gangguan elektrolit berhub dengan mual
2015 muntah, tidak nafsu makan ditandai dengan
kalium 2,72
4.
31 September
Gangguan istirahat tidur berhub dengan
2015
nyeri perut kuadran kanan ditandai dengan
5. wajah lesu
31 September
2015 Gangguan pemenuhan nutrisi berhub dengan
mual ditandai dengan makan tidak habis
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. N

Umur : 54 tahun
No. Reg : 11123xxx

No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional TT

Keperawatan
1 Nyeri tekan Tujuan : 1. BHSP 1. Dengan BHSP
b.d proses Setelah dilakukan mempermudah
inflamasi asuhan proses keperawatan
ditandai keperawatanselama
dengan wajah 1x24 jam nyeri
grimace berkurang 2. Observasi TTV 2. Untuk mengetahui
perkembangan
Kriteria hasil : pasien
- k/u normal pasien
tampak nyaman
- nyeri berkurang 3. Membedakan
3. Observasi skala
- pasien dapat penyebab nyeri dan
nyeri, lokasi dan
melakukan mengetahui
karakter nyeri
management nyeri kemajuan penyakit

TTV dalam batas

normal 4. Reaksi non verbal

TD 4. Observasi reaksi non menggambarkan apa

Sis : 100 – 140 verbal dan ketidak yang dirasa pasien

mmHg nyamanan dan mengetahui

Dia : 60 – 100 penyebab ketidak

mmHg nyamanan

N : 60 – 100x /
menit
5. Dengan teknik
S : 36 – 37 °C
distraksi relaksasi
RR : 12 – 24x / 5. Ajarkan teknik dapat mengurangi
menit distraksi dan relaksasi nyeri contohnya
latihan nafas dalam
mendengarkan
musik

6. Obat analgesik dapat

6. Kolaborasi dengan menurunkan nyeri
dokter pemberian
analgesik
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. N

Umur : 54 tahun
No. Reg : 11123xx

No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional TT

Keperawatan
2 Ansietas b.d Tujuan : 1. BHSP 1. Dengan BHSP
perubahan Setelah dilakukan mempermudah
status asuhan keperawatan proses keperawatan
kesehatan dan selama 1x24 jam
tindakan ansietas terkontrol
operasi atau hilang 2. Observasi TTV 2. Untuk mengetahui

ditandai perkembangan

dengan Kriteria hasil : pasien

gelisah dan - Dapat menjelaskan

gejala cemas dan 3. Mengetahui
cemas
cara mengontrol 3. Identifikasi tingkat seberapa jauh

- TTV dalam batas tingkat cemas

cemas
normal
4. Untuk mengurangi
TD
kecemasan
Sis : 100 – 140
mmHg 4. Anjukan untuk
5. Keluarga adalah
Dia : 60 – 100 menggunakan teknik
orang terdekat yang
mmHg realaksasi nafas
bisa menghibur
N : 60 – 100x / dalam

menit 5. Anjurkan keluarga

S : 36 – 37 °C untuk menemani dan

RR : 12 – 24x / memberi dukungan 6. Dengan motivasi

kepada klien dapat
menit
menghilangkan
- pasien tampak
kecemasannya
nyaman dan rileks
6. Beri motivasi klien 7. Dengan mengerti
akan kesembuhannya akan mengurangi
kecemasannya

7. Berinformasi tentang
penyakit dan tindakan
yang akan dilakukan
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. N

Umur : 54 tahun
No. Reg : 11123xx

No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional TT

Keperawatan
3. Gangguan Setelah dilakukan 1. Kaji TTV 1. Untuk mengetahui
eletrolit proses keperawatan perkembangan
berhub selama 1x24jam pasien
dengan mual kalium kembali
muntah tdak normal 2. Ukur / hitung 2. Untuk informasi

nafsu makan masukan dan status cairan secara

ditandai Kriteria hasil : pengeluaran cairan umum

dengan - Turgor kulit elastik

kalium 2,72 - Mukosa bibir 3. Timbang berat badan

3. Untuk
lembab
menunjukkan
- Tidak dehidrasi
4. Berikan cairan IV keseimbangan
sesuai indikasi
4. Untuk
5. Observasi pemberian mengembalikan
cairan elektrolit elektrolit
5. Untuk mengetahui
jalannya terapi
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. N

Umur : 54 Tahun
No. Reg : 11123xx

No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional TT

Keperawatan
4. Gangguan Setelah dilakukan 1. Kaji lingkungan 1. Untuk
istirahat tidur asuhan keperawatan sekitar tempat tidur mengetahui
berhubungan selama 1x24jsm pasien penyebab
dengan nyeri pola tidur kembali kesulitan tidur
kuadran norml 2. Dengan
2. Ciptakan lingkungan
kanan lingkungan
Criteria hasil nyaman
ditandai nyaman dapat
denganwajah- Kebutuhan tidur memudahkan
lesu dan pucat terpenuhi tidur
- Wajah tidak pucat3. Jelaskan pentingnya 3. Tidur yang
- Kualitas tidur tidur yang adekuat adekuat sangat
kembali membaik penting untuk
kesehatan
4. Motivasi pasien 4. Untuk member
untuk tidur yang dorongan agar
berkualitas tidur lebih baik
5. Untuk
mempermudah
5. Kolaborasi
tidur
pemberian obat tidur
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. N

Umur :54 tahun
No. Reg : 11123xx
 No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional TT
Keperawatan
5. Gangguan Setelah dilakukan1. Kaji status nutrisi pasien1. Untuk mengetahui
pemenuhan asuha nutrisi yang
nutrisi keperawatan dibutuhkan klien
berhubungan selama 1x24jam 2. Untuk mengetahui
dengan mual diharapkan 2. Observasi makan klien seberapa banyak
ditandai kebutuhan nutrisi makan klien
dengan adekuat 3. Untuk mencegah
makan tidak mual
habis Criteria hasil : 4. Untuk menambah
- Kebutuhan nutrisi
3. Anjurkan makan sedikit nutrisi klien
adekuat tapi sering
- Makan habis 4. Instruksikan keluarga 5. Untuk menambah
member makanan nafsu makan
tambahan yang disukai
pasie
5. Kolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian
vitamin

IMPLEMENTASI

Nama Pasien : Ny. N

Umur : 54 tahun
No. Reg : 11123xx

Diagnosa 1 => nyeri

Tanggal/jam Tindakan Keperawatan TT

31-08-2015
07.00 1. Membina hub saling percaya antar klien dan
perawat
08.00 2. Mengganti plug infus post ascering
11.00 3. Mengobservasi TTV
 TD : 130/90 mmHg
S : 36 C
N : 68x / menit
11.00 RR : 20x / menit
4. Mengkaji skala nyeri dan lokasi nyeri dan
karakteristik => nyeri skala 3 lokasi perut kanan
11.30
atas. Karakteristik => nyeri saat ditekan

11.30 5. Mengobservasi reaksi non verbal klien dan

ketidak nyamanan (wajah grimace)
11.30 6. Mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi =>
diajarkan relaksasi nafas dalam pasien mengerti
7. Berkolaborasi dengan tim medis pemberian obat

1-09-2015 - Metromedazole 500 mg

21.00 - Ciproprolaxin 400 mg

- Cefixime 1000 mg
21.00
1. Menanyakan kepada pasien apakah nyeri sudah
sedikit hilang
22.00 2. Menganjurkan pasien untuk istirahat dan
melakukan teknik relaksasi jika nyeri kembali

24.00 datang
3. Mengajurkan pasien untuk puasa 6 jam pre-op
24.00 4. Menyambungkan infus plug dengan selang infus
menggunakan Ns 0,9% 20 tpm
01.00 5. Memasukkan koneksi hipokatemia KN-2 20 tpm
6. Mengobservasi tetesan infus => infus berjalan
06.00
lancar
7. Memberikan penkes tentang penyebab nyeri yang
dialami dan menganjurkan untuk tidur
8. Mengobservasi TTV
06.30
TD : 120/80 mm
HgN : 70x/menit
S : 36 C
07.00 RR : 20x/menit
9. Berkolaborasi dengan tim medis pemberian obat
- Metromedazole 500 mg
2-09-2015
- Ciproprolaxin 400 mg
08.00
- Cefixime 1000 mg
10. Membantu pasien untuk berganti pakaian operasi

16.00
1. Mengantarkan pasien ke kamar operasi dengan
membawakan peralatannya
- Profilaksis : cipropolaxin
- Ranitidine 50 mg metoclo 10mg
11. Mengambil pasien dikamar operasi => kondisi
belum stabi pindah ruangan
 IMPLEMENTASI
Nama Pasien : Ny. N
Umur : 54 tahun
No. Reg : 11123xx

Diagnosa 2 =>Ansietas

Tanggal/jam Tindakan Keperawatan TT

31-08-2015
07.00 1. Membina hub saling percaya antar klien dan
perawat
09.00 2. Mengobservasi TTV
TD : 130/80 mmHg
S : 36 C
N : 68x / menit
10.00 RR : 20x / menit
3. Mengidentifikasi tingkat kecemasan => cemas
11.00 skala sedang
4. Mengkaji penyebab dari kecemasan =>kecemasan

11.00 karena akan melakukan operasi dan perubahan

status kesehatan
12.00 5. Menganjurkan untuk menggunakan teknik
relaksasi untuk mengurangi kecemasan
13.00 6. Menganjurkan keluarga untuk menemani dan
memberi motivasi kesembuhan pasien
7. Memberikan pendidikan kesehatan tentang
1-09-2015 penyakit dan perubahan yang terjadi dalam
21.00 tubuhnya

1. Menanyakan apakah cemas sudah berkurang

2. Memberitahukan informasi tentang operasi besok
3. Menganjurkan untuk tidak cemas dan istirahat
agar operasi lancar
4. Menganjurkan untuk relaksasi nafas dalam
5. Mengobservasi TTV
TD : 120/80 mmHg
S : 36 C
N : 70x / menit
RR : 28x / menit
 IMPLEMENTASI
Nama Pasien : Ny. N
Umur : 54 tahun
No. Reg : 11123xx

Tanggal/jam Tindakan Keperawatan TT

21.00 1. Mengkaji TTV
2. Mengukur masukan dan pengeluaran (makan
setengah porsi) (cairan 1000/24jam)
3. Menambah berat badan (penurunan berat badan)
4. Memberikan IV KN-2 untuk menaikkan kadar
kalium
5. Mengobservasi jumlah tetesan infus
 EVALUASI
Nama Pasien : Ny. N
Umur : 54 Tahun
No. Reg : 11123xx

Tanggal/jam CatatanPerkembangan TT
31 Agustus2015 S
- klien mengatakan masih nyeri
- klien mengatakan nyeri sering muncul dan hilang
- klien bertanya apakah masih lama jadwal
operasinya
O
– wajahgramace
- k/u cukup, kesadaran CM
- GCS 450
- TTV
TD 130/90 mmHg
N 68x / menit

1 Agustus 2015 S 36 C
RR 18x / menit
A – masalah belum teratasi
P – lanjutkan intervensi
S
- klien mengatakan masih ada nyeri
- klien mengatakan apakah besok saya jadi operasi
- klien bertanya apa yang harus disiapkan sebelum
operasi
O
- wajah gramace
- wajah gelisah dan cemas
- k/u cukup 6cs 45g 145 cm
2 September 2015
- TTV
TD 120/80 mmHg
 N 70x / menit
S 36 C
RR 20x / menit
A – masalah teratasi sebagian
P – lanjutkan intervensi
S–
O
- pasien tidak berbicara
- pasien hanya melambaikan tangan
- k/u ikterik 6gs = kesadaran kompos mesitis
A – masalah teratasi sebagian
P – pindah ruang ICU