No Dx.

Kep Tujuan Intervensi Ttd

3 Resiko Jatuh Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Cedera (I.14537)
(D. 0143) keperawatan 3x24 jam Observasi :
diharapkan keparahan dan - Identifikasi area lingkungan yang
cedera yang diamati atau berpotensi menyebabkan cedera
dilaporkan menurun (L.14136) Terapeutik :
dengan kriteria hasil : - Sosialisasikan pasien dan keluarga
- Kejadian cidera menurun (5) dengan lingkungan rawat inap
- Pertahankan posisi tempat tidur
diposisi terendah saat digunakan
- Pastikan roda tempat tidur dan kursi
roda selalu dalam posisi terkunci
- Pasang handrail tempat tidur
Edukasi :
- Jelaskan alasan intervensi
pencegahan jatuh ke pasien dan
keluarga

Hari/Tanggal No. Dx Implementasi Respon TTD

Jam
2Mei 2021 3 - Memastikan roda tempat tidur DS :
dan kursi roda selalu dalam - Ibu An. A mengtakan
posisi terkunci akan selalu memastikan
- Memasang handrail tempat tidur roda tempat tidur dan
- Memonitor hasil laboraatorium handrail tempat tidur
- Menghitung risiko jatuh terpasang.
menggunakan skala, jika perlu DO :
- Roda tempat tidur
terkunci
- Handrail tempat tidur
terpasang

- Hemoglobin 10,6g/dl
 (rendah)
- Hematokrit 34,70%
(tinggi)
- Lekosit 15,9 (normal)
- Eritrosit 4,61 (rendah)
- Skor resiko jatuh
humpty dumpty: 18
resiko jatuh tinggi

3 Mei 2021 3 - Memastikan roda tempat tidur DS :

dan kursi roda selalu dalam - Ibu An. A mengtakan
posisi terkunci paham dan mengatakan
- Memasang handrail tempat tidur selalu memasangkan
- menyediakan tempat tidur dan pengaman tempat tidur
lingkungan yang nyaman dan selalu menemani
- mendiskusikan bersama anggota klien.
keluarga yang dapat
DO :
mendampingi klien
- Roda tempat tidur
- mengidentifikasi factor resiko
terkunci
jatuh (mis. Usia >65tahun,
- Handrail tempat tidur
penurunan kesadaran,dll)
terpasang
- Ibu dan ayah selalu
menemani secara
bergantian menjaganya
- An. A dengan nilai
somnolen, keadaan
umum lemah
- Suasana lingkungan
ruangan tenang dan
aman

4 Mei 2021 3 - Memastikan roda tempat tidur DS :

dan kursi roda selalu dalam - Ibu An. A mengtakan
 posisi terkunci akan selalu memastikan
- Memasang handrail tempat tidur roda tempat tidur dan
- Mengidentifikasi factor resiko handrail tempat tidur
jatuh terpasang.
- Menghitung resiko jatuh
DO :
menggunakan skala, jika perlu
- Roda tempat tidur
terkunci
- Handrail tempat tidur
terpasang
- An. A dengan nilai GCS
somnolen, keadaan
umumnya lemah
- Skor resiko jatuh
humpty dumpty: 18
resiko jatuh tinggi
 No
No Tanggal/Jam Subjektif, Objektif, Assesement, Planning(SOAP) TTD
Dx
3 2 Mei 2021 3 S:
- Ibu An. A mengtakan akan selalu memastikan roda
tempat tidur dan handrail tempat tidur terpasang.
O:
- Roda tempat tidur terkunci
- Handrail tempat tidur terpasang
- An. A dengan nilai GCS somnolen keadan umum lemah

- Hemoglobin 10,6g/dl (rendah)

- Hematokrit 34,70% (tinggi)
- Lekosit 15,9 (normal)
- Eritrosit 4,61 (rendah)
- Skor resiko jatuh humpty dumpty: 18 resiko jatuh tinggi
A : Resiko Jatuh b.d penurunan tingkat kesadaran d.d klien
tampak lemah, kesadaran somnolen, klien mengalami kejang,
dan kadar hemoglobin dalam darah rendah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Memastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu
dalam posisi terkunci
-Memasang handrail tempat tidur
-Memonitor hasil laboraatorium
- Mendokumentasi hasil pemantauan
- identifikasi factor resiko jatuh (mis.usia >65tahun,
penurunan tingkat kesadaran, dll)
- hitungan risiko jatuh menggunakan skala, jika perlu
3 3 Mei 3 S:
2021 -Ibu An. A mengtakan akan selalu menjaga anaknya
 O:
-Roda tempat tidur terkunci
-Handrail tempat tidur terpasang
-An. A dengan nilai GCS somnolen keadaan umum lemah
-Suasana lingkungan ruangan tenang dan aman
-Skor resiko jatuh humpty dumpty: 18 resiko jatuh tinggi
A: Resiko Jatuh b.d penurunan tingkat kesadaran d.d klien
tampak lemah, kesadaran somnolen, klien mengalami kejang,
dan kadar hemoglobin dalam darah rendah belum teratasi
P: mempertahankan intervensi
- Memastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu
dalam posisi terkunci
- Memasang handrail tempat tidur
- menyediakan tempat tidur dan lingkungan yang nyaman
- identifikasi factor resiko jatuh (mis.usia >65tahun,
penurunan tingkat kesadaran, dll)
- hitungan risiko jatuh menggunakan skala, jika perlu
3 4 Mei 2021 3 S:
- Ibu An. A mengtakan selalu menunggui disamping anaknya
dan memegangi tangannya sambil membaca ayat-ayat al-
quran. Ketika ibu akan meninggalkan anaknya selalu
meminta bantuan perawat untuk menjaganya.
O:
- Roda tempat tidur terkunci
- Handrail tempat tidur terpasang
- An. A dengan nilai GCS somnolen keadaan umum lemah
- Skor resiko jatuh humpty dumpty: 18 resiko jatuh tinggi
A: Resiko Jatuh b.d penurunan tingkat kesadaran d.d klien
tampak lemah, kesadaran somnolen, klien mengalami kejang,
dan kadar hemoglobin dalam darah rendah belum teratasi
P: mempertahan intervensi
- Memastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu
 dalam posisi terkunci
- Memasang handrail tempat tidur
- menyediakan tempat tidur dan lingkungan yang nyaman
- identifikasi factor resiko jatuh (mis.usia >65tahun,
penurunan tingkat kesadaran, dll)
- hitungan risiko jatuh menggunakan skala, jika perlu