RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny.

S DENGAN GANGGUAN
KEBUTUHAN DASAR KESELAMATAN DI RUANG SADEWA 1 RS KRMT
WONGSONEGORO SEMARANG

a. Pengkajian
1) Biodata pasien
Nama : Ny. S Tanggal Lahir : 10 Maret 1968
No. Register : 563*** Alamat : Tembalang
Jenis Kelamin : Wanita Pekerjaan : Pegawai
Umur : 54 tahun Diagnosa : Tumor otak
Status Perkawinan: Belum Menikah
2) Keluhan utama
Pasien mengalami penurunan kesadaran pasca operasi craniotomy, jatuh dari ranjang
pukul 19.40
3) Riwayat penyakit sekarang
Pasien Ny.S datang ke RS dengan keluhan utama sakit kepala yang tidak hilang, kadang
ringan kadang berat, pusing, pandangan kedua mata kabur, dan batuk. Ny. S telah
dimenjalani operasi craniotomy setelah 2 hari rawat inap. Pasien dikaji tanggal 21 April
setelah jatuh dari ranjang, mengalami penurunan kesadaran, dan sehari sebelumnya
mengeluh bahwa mata semakin kabur. Pasien jatuh dari ranjang saat mencoba bergerak
dibantu oleh keluarga. Keluarga yang menunggu juga mengatakan penurunan kesadaran
pasien terjadi mulai dari malam sebelum dilakukan pengkajian. Pasien Nampak lemah,
lemas, tidak bertenaga, pandangan kosong, tidak dapat berkomunikasi, bicara bergumam.
Pasien terpasang oksigen 5lpm.
4) Data fokus
DS : DO :
- Pasien jatuh dari ranjang - Keadaan umum pasien terlihat lemah,
- Pasien post operasi craniotomy lemas, tidak bertenaga, pandangan kosong,
- Mengeluh pandangan kabur setelah operasi bicara bergumam GCS E:2, V:3,
M:4=Somnolen
- Terpasang oksigen 5lpm
 b. Diagnosis Keperawatan, Intervensi Keperawatan dan Implementasi Keperawatan
Hari / Tujuan dan Paraf
Diagnosa Intervensi
tanggal Kriteria Hasil
21 April Resiko jatuh Setelah Pencegahan Jatuh (I.14540)
2022 (D.0143) d.d dilakukan
riwayat jatuh tindakan Observasi:
keperawatan - Identifikasi faktor risiko jatuh (misal usia > 65
selama 1x24 tahun, penurunan tingkat kesadaran, deficit
jam, diharapkan kognitif, hipotensi ortostatik, gangguan
tingkat jatuh keseimbangan, gangguan penglihatan,
pasien dapat neuropati).
menurun dengan - Identifikasi risiko jatuh setidaknya sekali
kriteria hasil: setiap shift atau sesuai dengan kebijakan
(L.14138) institusi.
- Identifikasi faktor lingkungan yang
- Jatuh dari meningkatkan risiko jatuh (misal: lantai licin,
tempat penerangan kurang).
tidur - Hitung risiko jatuh dengan menggunakan
menurun skala (misal: Fall Morse Scale, Humpty
(5) Dumpty Scale), jika perlu.
- Monitor kemampuan berpindah dari tempat
tidur ke kursi roda dan sebaliknya
Terapeutik
- Orientasikan ruangan pada pasien dan
keluarga.
- Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda
selalu dalam kondisi terkunci.
- Pasang handrail temapt tidur.
- Atur tempat tidur mekanis pada posisi
terendah.
- Tempatkan pasien beresiko tinggi jatuh dekat
dengan pantauan perawat dan nurse station.
- Gunakan alat bantu berjalan (misal Kursi roda,
Walker).
- Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan
pasien
Edukasi
- Anjurkan memanggil perawat jika
membutuhkan bantuan untuk berpindah.
- Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak
licin.
- Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga
keseimbangan tubuh.
- Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk
meningkatkan keseimbangan saat berdiri.
- Ajarkan cara menggunakan bel pemanggil
 untuk memanggil perawat.
Hari /
Diagnosa Implementasi
tanggal
21 April Resiko jatuh 21/04/2022 Jam 20.30
2022 (D.0143) d.d
riwayat jatuh 1. Mengidentifikasi faktor
risiko jatuh (penurunan
tingkat kesadaran, gangguan
penglihatan).
2. Mengidentifikasi risiko jatuh
setidaknya sekali setiap shift
atau sesuai dengan kebijakan
institusi.
3. Mengidentifikasi faktor
lingkungan yang
meningkatkan risiko jatuh
(Kasur terlalu tinggi).
4. Memastikan roda tempat
tidur dan kursi roda selalu
dalam kondisi terkunci.
5. Memasang handrail tempat
tidur.
6. Mengatur tempat tidur
mekanis pada posisi
terendah.
7. Menganjurkan memanggil
perawat jika membutuhkan
bantuan untuk berpindah.
8. Mengajarkan cara
menggunakan bel pemanggil
untuk memanggil perawat.
Hari /
Diagnosa Evaluasi
tanggal
21 Resiko jatuh 21/04/2022 Jam 20.40
(D.0143) d.d
April S: pasien sudah dalam kondisi yang aman di Kasur, handrail
riwayat jatuh
2022 terpasang, dan pasien tertidur
O:
- Resiko jatuh dari tempat tidur menurun (4)
Respon
Paraf
21/04/2022 Jam 20.40
1. Pasien terlihat mengalami
penurunan kesadaran dan
mengeluh penurunan
penglihatan
2. Pasien setelh jatuh dilakukan
pengecekan setiap satu jam
3. Faktor lingkungan yang
menyebabkan pasien jatuh
adalah karena Kasur mekanik
terlalu tinggi
4. Roda Kasur mekanik sudah
terkunci dari saat sebelum
pasien jatuh
5. Handrail tidak terpasang saat
pasien jatuh, dan perawat
mengajarkan pada pasien dan
keluarga untuk selalu
memasang handrail
6. Posisi Kasur direndahkan tapi
tidak serendah mungkin,
menyesuaikan dengan
keinginan keluarga
7. Menganjurkan pada keluarga
untuk memanggil perawat jika
pasien akan beroindah dan
keluarga sudah memahami
8. Pasien dann keluarga pasien
sudah tau cara menggunakan
bel untuk memanggil perawat
Paraf
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi pencegahan jatuh terutama pamantauan
kondisi pasien