kg _cm
Diagnosis hemoroid interna grade Kode ICD 10 Rencana rawat tanpa komplikasi maksimal: 2 hari
III R. Rawat Tgl/Jam masuk Tgl/Jam Lama Rawat Kelas Tarif/hr: Biaya
Aktivitas Pelayanan keluar
P
☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak e ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
Tanda vital
Status hidrasi ☐ Dehidrasi
Skala nyeri ☐ 1 – 10 (…) ☐ 1 – 10 (…) ☐ 1 – 10 (…) ☐ 1 – 10 (…) ☐ 1 – 10 (…)
Pemeriksaan fisik lainnya
Derajat hemoroid ☐… ☐…
Rectal Toucher ☐ (+) / (-) … ☐ (+) / (-) …
Konsultasi
Anestesi ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
Penyakit Dalam ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
......
.......
Pe
mer
Laboraturium
Darah rutin ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
CT dan BT ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
GDS (usia > 40 tahun) ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
Radiologi
Ro Thorax ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
O
b
Paket OK dan BHP OK ☐Iya ☐Tidak
Asering atau RL 500 cc ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
Ceftriaxon 2x1 gr iv ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
Ciprofloksasin 2x 500 mg po ☐Iya ☐Tidak
Nutrisi
Puasa ☐Iya ☐Tidak
MC – ML - MB ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
Mobilisasi
Tirah Baring ☐Iya ☐Tidak
Duduk ☐Iya ☐Tidak
Jalan
☐Iya ☐Tidak
Pendidikan/ Edukasi:
informed consent tindakan ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
edukasi tanda infeksi akut ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
diet TKTP ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
rawat luka ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
kontrol 5 hari post opname ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐Iya ☐ Tidak
Jumlah Biaya
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 CM
DPJP Admisi: Utama
DPJP: Penyerta
DPJP Operasi:
Verifikator: