CLINICAL PATHWAYS

RUMAH SAKIT TK IV IM.07.01 LHOKSEUMAWE

Appendektomi elektif
(Kode ICD 10:)
Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: No. Rekam Medis:
Nama Pasien:

kg _cm
Diagnosis Awal: Appendisitis akut Kode ICD 10 Rencana rawat tanpa komplikasi maksimal: 2 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk Tgl/Jam Lama Rawat Kelas Tarif/hr: Biaya
Aktivitas Pelayanan keluar

Admisi Rawat Inap

Hari Rawat Hari Rawat
IGD IRJ
1 2
Diagnosis:
 Diagnosis Utama Appendisitis
 Varian :
 ....................... ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
 ....................... ☐Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak
 ....................... ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak

Penilaiaan Klinis:
 Tanda vital ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
 Status hidrasi ☐ Dehidrasi ☐ Dehidrasi ☐ Dehidrasi ☐ Dehidrasi
 Skala nyeri ☐ 1 – 10 (…) ☐ 1 – 10 (…)
 Pemeriksaan fisik lainnya
 Nyeri tekan Mc Burney ☐ (+) / (-) ☐ (+) / (-)
 Psoas sign ☐ (+) / (-) ☐ (+) / (-)

 Konsultasi
 Anestesi ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
 Penyakit Dalam ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
 ......
 .......

Pemeriksaan Penunjang:
Laboraturium
Darah rutin ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
CT dan BT ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
GDS (usia > 40 tahun) ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
Radiologi
USG abdomen ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
Ro Thorax ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
Ekokardiogram ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
Tindakan:
 Appendektomi ☐Iya ☐Tidak

 GV ☐Iya ☐Tidak

Obat Obatan:
 Paket OK dan BHP OK ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
 Asering atau RL 500 cc ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
 Ceftriaxon 1x2 gr iv ☐Iya ☐Tidak
 Ciprofloksasin 2x 500 mg po ☐Iya ☐Tidak

 Ketorolak 2 x 1 amp iv ☐Iya ☐Tidak

Asam mefenamat 3 x 1 tab ☐Iya ☐Tidak
 Lain - lain ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
 Nutrisi
Puasa ☐Iya ☐Tidak
MC – ML - MB ☐Iya ☐Tidak

Mobilisasi
 Tirah Baring ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
 Duduk ☐Iya ☐Tidak

Pendidikan/ Edukasi:
 informed consent tindakan ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
 edukasi tanda infeksi akut ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
 diet TKTP ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
 rawat luka ☐ Iya ☐ Tidak ☐Iya ☐Tidak
 kontrol 5 hari post opname ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐ Tidak

Jumlah Biaya
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 CM
DPJP Admisi:  Utama

DPJP:  Penyerta

DPJP Operasi:

Verifikator: