Apakah Extracorporial Shockwave Therapy (ESWT) dapat memberikan khasiat klinis

untuk menghilangkan kekambuhan Fascitis Plantaris Kronik? Systematic Review dan

Meta-analisis Randomized Plasebo atau Active-Treatment Controlled Trials

ABSTRAK
Tujuan: Untuk menilai efisiensi exctracorporeal shockwave therapy (ESWT) dan memberikan
dasar bukti kepada dokter dan tenaga kesehatan dalam pengambilan keputusan klinis untuk
pasien.

Sumber Data: PubMed, MEDLINE, Embase, Cochrane Central, Daftar Uji Coba Terkontrol, dan
bukti evidence based reviews.

Seleksi Studi: Semua uji coba terkontrol yang menggunakan metode randomized atau quasi-
randomized ESWT untuk fascitis plantaris kronis dicari. Pencarian mengidentifikasi 108 artikel
yang berpotensi relevan; dari jumlah tersebut, 7 penelitian dengan 550 peserta memenuhi kriteria
inklusi.

Ekstraksi Data: Jumlah pasien, populasi, indeks massa tubuh, durasi gejala, efek samping,
blinding method, dan rincian terapi ESWT diekstraksi.

Sintesis Data: Untuk tingkat keberhasilan intervensi, ESWT intensitas rendah lebih efektif
daripada pengobatan kontrol dengan intensitas rendah. Untuk data dalam efektivitas meredakan
nyeri, data yang dikumpulkan menunjukkan perbedaan yang signifikan antara ESWT dan
kelompok kontrol. Untuk fungsi, hanya ESWT intensitas rendah yang secara signifikan lebih
unggul daripada perlakuan kontrol.

Kesimpulan: Efektivitas ESWT intensitas rendah patut diakui. Penghilang nyeri jangka pendek
dan hasil fungsional dari perawatan ini menunjukkan hasil memuaskan. Namun, karena
kurangnya tindak lanjut jangka panjang, kemanjuran jangka panjangnya masih belum diketahui.

Nyeri tumit, terjadi pada> 11% hingga 15% orang dewasa, adalah keluhan yang paling umum
dari pasien yang datang ke spesialis kaki dan pergelangan kaki. Fascitis plantaris adalah
penyebab paling umum dari nyeri tumit pada orang dewasa yang membutuhkan perawatan
profesional. Nyeri tumit telah disebut dengan berbagai nama, termasuk heel spur syndrome, yang
memberikan beberapa arti penting bagi keberadaan radiografi inferior calcaneal spur selain
gejala klinisnya. Istilah fascitis plantaris juga telah digunakan selama bertahun-tahun dalam
literatur yang sudah diterbitkan. Diperkirakan bahwa > 1 juta pasien mencari pengobatan setiap
tahun untuk kondisi ini, dua pertiganya mengunjungi dokter keluarga mereka. Etiologi fascitis
plantaris kurang dipahami dan kemungkinan multifaktorial. Kondisi ini diduga disebabkan oleh
tekanan biomekanik yang berlebihan pada pasien dengan calcaneal tuberosities. Diskusi pada
etiologi biomekaniknya biasanya melibatkan mekanisme windlass dan ketegangan fascia plantar
baik dalam posisi berdiri maupun berjalan. Kelebihan beban mekanis, seperti yang disebabkan
oleh kesalahan biomekanik, obesitas, atau kebiasaan kerja dari berdiri dan berlari dalam waktu
lama, dapat berkontribusi pada gejala penyakit ini. Sejumlah penelitian telah melaporkan kondisi
ini sebagai plantar fascitis, dan menyatakan bahwa etiologinya lebih mungkin merupakan proses
degeneratif kronis daripada peradangan akut.

Diagnosis fascitis plantaris didasarkan pada riwayat pasien dan hasil pemeriksaan fisik. Pasien
biasanya datang dengan nyeri tumit plantar saat inisiasi bantalan berat, terutama pada pagi hari
saat timbul dan setelah periode istirahat. Rasa sakit cenderung berkurang setelah beberapa menit
dan kembali ketika hari berlangsung dan jumlah waktu yang dihabiskan pasien dalam keadaan
berdiri meningkat; rasa sakit ini biasanya berlangsung selama berbulan-bulan atau bertahun-
tahun. Karakteristik penting lainnya adalah lokasi rasa sakit, biasanya terjadi pada asal plantar
fasia dari tuberkulum medial calcaneus.

Pencitraan diagnostik jarang diperlukan untuk diagnosis awal fascitis plantaris karena mungkin
tidak membantu; meskipun, harus dipertimbangkan untuk menyingkirkan penyebab lain nyeri
tumit atau untuk menegakkan diagnosis fascitis plantaris ketika ada keraguan. Radiografi polos
sering mengungkapkan spur tumit pada permukaan inferior kalkaneus. Ada atau tidak adanya
spur tumit tidak berguna dalam mendiagnosis fascitis plantaris. Spur tumit sering terjadi pada
individu tanpa gejala dan mungkin merupakan temuan insidental. Persentase individu tanpa
gejala di mana spur tumit hadir pada hasil radiografi konvensional adalah sekitar 20%. Hasil
beberapa penelitian membandingkan pasien dengan dan tanpa fascitis plantaris menunjukkan
bahwa pasien dengan aponeurosis tumit lebih tinggi dikaitkan dengan fascitis plantaris yang
diidentifikasi oleh ultrasonografi. Pemindaian tulang dapat membedakan antara fascitis plantaris
dan fraktur stres kalkanealis, dan pencitraan resonansi magnetik (MRI) dapat menunjukkan
penebalan plantar fascia. Namun, modalitas ini tidak digunakan secara rutin.

Temuan signifikan terkait menunjukkan bahwa faktor risiko untuk fascitis plantaris termasuk
pronasi kaki yang berlebihan dan berlari, lengkungan tinggi, obesitas, indeks massa tubuh yang
tinggi, ketatnya tendon Achilles dan otot-otot kaki intrinsik, dan alas kaki yang tidak sesuai.

Perawatan konservatif membantu meringankan rasa sakit yang melumpuhkan termasuk istirahat,
menggunakan sisipan sepatu, modifikasi aktivitas, analgesik oral, splints malam hari,
peregangan, dan suntikan kortikosteroid. Jika nyeri tumit pasien berlangsung 6 bulan, penyakit
ini dianggap fascitis plantaris recalciant kronis. Jika setidaknya 6 bulan terapi konservatif tidak
efektif, terapi extracorporeal shockwave (ESWT) dan pembedahan dapat dipertimbangkan.
Perawatan operasi telah menunjukkan hasil yang menjanjikan, tetapi hal ini terkait dengan
morbiditas, seperti cedera saraf tibialis posterior dan cabang-cabangnya, termasuk saraf
kalkaneal medial, ketidakstabilan tarsal, pembengkakan tempat pembedahan, imobilisasi, dan
potensi komplikasi (seperti flat arching, cedera saraf, fraktur kalkanealis, waktu pemulihan yang
lama).

ESWT telah digunakan untuk pengobatan sindrom recalcitrant heel pain sebagai alternatif untuk
operasi selama beberapa dekade. Hal ini banyak digunakan karena memungkinkan pemulihan
yang cepat tanpa perlu pengurangan berat badan atau imobilisasi. Alasan penggunaan ESWT
untuk kondisi ini didasarkan pada stimulasi penyembuhan jaringan lunak oleh hiperemia lokal,
neovaskularisasi, pengurangan kalsifikasi, penghambatan reseptor rasa sakit, dan denervasi untuk
mencapai penghilang rasa sakit dan penyembuhan proses kronis yang berkelanjutan. Sebuah
konsensus mengenai intensitas ESWT optimal kurang diketahui.

Kontroversi yang cukup besar telah muncul mengenai penggunaan ESWT untuk nyeri tumit atau
plantar. Untuk fascitis plantaris yang bandel, hanya 1 ulasan oleh Dizon et al yang telah
membahas kemanjuran ESWT. Namun, penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan (misalnya,
kurangnya keseragaman dalam ukuran hasil tertentu). Oleh karena itu, penelitian lebih lanjut
diperlukan untuk mengevaluasi masalah ini.

Secara umum, kami menemukan bahwa tidak ada studi berkualitas tinggi yang telah menyelidiki
kemanjuran ESWT untuk fascitis plantaris kronis bandel menggunakan item yang komprehensif,
dan penelitian yang ada tidak memberikan bukti konklusif untuk mendukung efektivitas dan
intensitas ESWT untuk mengobati penyakit.

Tujuan dari meta-analisis ini adalah untuk menilai kemanjuran ESWT dan memberikan dokter
kesimpulan evidence-based untuk pengambilan keputusan klinis mereka. Selanjutnya, efek
samping yang mungkin terjadi selama penggunaan ESWT dievaluasi.

METODE

Strategi pencarian

Kami mengikuti rekomendasi dari Preferred Reporting Items untuk Systematic Review dan
Meta-Analisis (PRISMA) untuk meta-analisis ini. Dengan bantuan seorang pustakawan
penelitian medis, kami melakukan pencarian literatur serial untuk artikel bahasa Inggris dan non-
Inggris. Database elektronik berikut ini dicari dari tanggal permulaannya hingga April 2013:
PubMed, MEDLINE, Embase, Cochrane Central, Daftar Uji Coba Terkontrol, dan Ulasan
Pengobatan Berbasis Bukti. Kami menggunakan logika Boolean dengan istilah pencarian
termasuk fascitis plantaris dan terapi shockwave. Lampiran 1 memberikan akun yang lebih rinci
tentang strategi pencarian. Karena semua berbagai database yang digunakan untuk penelitian ini
memiliki judul subjek sendiri, setiap database dicari secara independen. Semua studi manusia
yang diterbitkan dalam bentuk abstrak dan teks penuh memenuhi syarat untuk dimasukkan, tanpa
batasan tanggal publikasi, bahasa, dan status. Untuk mengurangi efek bias publikasi, poster
konferensi dan abstrak dicari secara elektronik melalui Conference Papers Index yang disediakan
oleh ProQuest, BIOSIS, dan SCOPUS. Uji klinis yang sedang berlangsung diidentifikasi dari
situs web ClinicalTrials.gov. Referensi untuk semua artikel yang terletak, termasuk ulasan
sistematis lainnya, dicari secara manual untuk artikel yang relevan tambahan. Kami berusaha
untuk menghubungi penulis artikel yang sesuai melalui email untuk menanyakan apakah ada
hasil baru yang tersedia.

Kriteria inklusi

Jenis studi:
Kami memasukkan semua uji coba terkontrol secara randomized atau quasi-randomized dari
ESWT untuk fascitis plantaris kronis seperti yang didefinisikan oleh para peneliti, yang
diidentifikasi oleh berbagai deskriptor klinis. Kami mengecualikan abstrak dan penelitian yang
mengukur hasil untuk nyeri tumit tidak dapat dipisahkan dari data. Untuk tujuan tinjauan kami,
penelitian yang kurang melaporkan keberhasilan standar pengobatan juga dikeluarkan (misalnya,
hanya menyatakan penurunan skor skala analog visual [VAS]). Selain itu, uji coba yang
membandingkan berbagai jenis terapi gelombang kejut (misalnya, terapi radio shockwave, terapi
focused shockwave) dikeluarkan.

Jenis peserta:

Peserta penelitian dibatasi untuk mereka yang berusia lebih dari atau sama dengan 18 tahun.
Tidak ada batasan berdasarkan jenis kelamin yang diberlakukan. Kami memasukkan penelitian
pada pasien yang menderita plantar fasciitis kronis (setidaknya selama 6 bulan). Pasien lebih
lanjut yang termasuk dalam penelitian ini disajikan dengan nyeri tumit situs tunggal dengan
tekanan lokal pada asal plantar fasia proksimal pada tuberositas kalkaneus medial. Kami
mengecualikan percobaan di mana perubahan patologis spesifik dapat diidentifikasi (misalnya,
fraktur, trauma, penyakit pembuluh darah, peradangan pada tumit yang terlibat, nyeri spesifik
lainnya yang terkait dengan penyakit neurologis).

Jenis intervensi:

Perawatan konservatif (misalnya, penggunaan sisipan sepatu, analgesik oral, splints malam hari,
peregangan, suntikan kortikosteroid) dapat memberikan penghilang rasa sakit pada pasien
dengan fascitis plantaris. Oleh karena itu, penelitian dianggap memenuhi syarat untuk
dimasukkan jika menggunakan randomized controlled trials (RCT) atau uji klinis yang hanya
menggunakan 1 intervensi sebagai kontrol yang kemudian dibandingkan dengan ESWT.

Jenis hasil:

Hasil utama adalah tingkat keberhasilan pengobatan. Ulasan kami lebih relevan daripada
penelitian lain sehubungan dengan kemanjuran dalam mengelola fascitis plantaris. Oleh karena
itu, kami menetapkan tingkat keberhasilan pengobatan sebagai hasil utama, yang dinilai 12
minggu setelah intervensi. Definisi perawatan yang berhasil dalam studi ditunjukkan pada tabel
1.
Hasil sekunder adalah penghilang rasa sakit dan hasil fungsional. Penghilang rasa sakit diukur
dengan VAS pada follow-up jangka pendek. VAS digunakan untuk mencatat tingkat nyeri pasien
dan merupakan instrumen yang dapat diandalkan dan valid untuk mengukur intensitas nyeri.
Kelayakan dan kepatuhan yang baik juga telah dilaporkan dalam beberapa penelitian. Hasil
fungsional diukur menggunakan Skor Roles dan Maudsley (RM). Skor RM digunakan untuk
mengevaluasi rasa sakit dalam kaitannya dengan kegiatan sehari-hari pasien. Meskipun skor RM
memiliki berbagai kekurangan, tetap digunakan secara luas dalam studi klinis. Skor RM 1
mewakili kualitas hidup yang sangat baik (tanpa gejala, kemampuan berjalan tanpa batas tanpa
rasa sakit, pasien puas dengan hasil perawatan), skor RM 2 mewakili kualitas hidup yang baik
(kemampuan berjalan >1 jam tanpa rasa sakit, gejala menurun setelah perawatan, pasien puas
dengan hasil pengobatan), skor RM 3 mewakili kualitas hidup yang dapat diterima
(ketidakmampuan untuk berjalan >1 jam tanpa rasa sakit, gejala agak membaik dan rasa sakit
lebih dapat ditoleransi daripada sebelum perawatan, pasien sedikit puas dengan hasil
pengobatan), dan skor RM 4 mewakili kualitas hidup yang buruk (ketidakmampuan untuk
berjalan tanpa rasa sakit yang parah, gejala tidak membaik atau bahkan memburuk setelah
perawatan, pasien tidak puas dengan hasil pengobatan). Kami menganggap pasien dengan skor
RM 1 atau 2 memiliki hasil fungsional yang memuaskan. Skor RM 3 atau 4 dianggap sebagai
kegagalan terapi. Periode waktu untuk mengevaluasi penghilang rasa sakit dan skor RM adalah
pada tindak lanjut terakhir.
Waktu evaluasi uji coba termasuk dan definisi penghilang rasa sakit semua ditunjukkan pada
tabel 1.

Ekstraksi data dan penilaian validitas

Semua studi karakteristik pada penelitian dan hasil data diekstraksi dari semua penelitian yang
dimasukkan secara independen dan dalam rangkap dua (M.-C.Y. dan M.Y.) pada template yang
diadaptasi dari Cochrane Collaboration. Untuk semua penelitian, kami mengekstraksi jumlah
pasien, populasi, indeks massa tubuh, durasi gejala, efek samping, blinding method, dan rincian
terapi shockwave. Jika elemen-elemen tertentu hilang, kami menghubungi penulis studi untuk
mendapatkan data ini. Publikasi, data yang hilang, perubahan data, data median, dan SD
ditangani dengan menggunakan metode dari Cochrane Handbook. Perbedaan pendapat tentang
kelayakan diselesaikan dengan konsensus. Untuk mengukur tingkat kesepakatan antar pemberi
ulasan, statistik kappa dihitung. Statistik kappa adalah indeks proporsional yang dikoreksi-
peluang dengan nilai-nilai mulai dari 1 (perjanjian sempurna) hingga 1 (ketidaksepakatan
penuh). Hasil hanya digunakan ketika statistik kappa >0,75, dan ketidaksepakatan diselesaikan
dengan diskusi atau konsensus dengan 2 penulis lain (W.M. dan J.-M.M.) yang bertindak sebagai
arbitrator.

Penilaian kualitas metodologis dan heterogenitas

Dua reviewer independen (M.-CY dan MY) menilai kualitas metodologis dari semua studi
termasuk menggunakan skala Jadad (skor maksimum 5). Skala ini mengalokasikan masing-
masing poin untuk pengacakan, desain double-blind, dan deskripsi drop-out. Jika pengacakan
dan penyembunyian double-blind benar, tambahan 2 poin ditambahkan. Kalau tidak, 1 poin akan
dikurangkan untuk masing-masing. Uji coba dengan skor 3 dianggap berkualitas tinggi. Skor
percobaan <3 dianggap berkualitas buruk.

Ulasan ini juga menilai heterogenitas klinis dengan mempertimbangkan karakteristik awal di
antara semua uji coba (perbedaan populasi dalam jenis kelamin, usia, durasi gejala, hasil).
Penilaian heterogenitas klinis digunakan untuk mengevaluasi apakah uji coba cukup mirip
dengan kumpulan data. Parameter spesifik teknik aplikasi dan detail untuk lokasi, energi total,
tindak lanjut, frekuensi, dan jumlah perawatan diekstraksi dan ditabulasi.

Penilaian risiko bias

Risiko bias dari semua uji coba yang dimasukkan juga dinilai secara independen oleh 2 pengulas
lainnya (Y.X dan Q.-X.S.) sesuai dengan kriteria dari Cochrane Handbook for Systematic
Review.

Analisis data

Review Manager 5.1.0 digunakan untuk mengumpulkan data. Dalam ulasan kami, untuk data
kategorikal, tingkat keberhasilan dan hasil fungsional dibagi menjadi 2 kategori (perbaikan
berhasil atau tidak). Kami menghitung rasio risiko (RR) dan confidence interval 95% (CI).
Ukuran efek untuk menghilangkan rasa sakit yang dilaporkan didefinisikan sebagai perkiraan
gabungan dari perbedaan rata-rata (MD) dalam perubahan skor pada VAS 10 poin antara
kelompok ESWT dan kelompok kontrol, yaitu MD tertimbang dari perubahan antara 2
kelompok. Varians dihitung dari data uji coba dengan 95% CI.

Untuk uji coba yang melaporkan perubahan dari nilai awal, rata-rata dan SD dari nilai akhir
diperoleh dengan menggunakan rumus berikut, dengan korelasi antara nilai awal dan akhir (r
baseline, akhir) diasumsikan 0,5: SD2change = SD2baseline + SD2final - 2r baseline, final
SDbaseline SDfinal.

Kami menyelidiki heterogenitas antara penelitian yang menggunakan statistik Cochrane Q dan
statistik I2. Heterogenitas yang ditentukan oleh statistik Cochrane Q adalah <0.10 dari uji chi-
square. Jika nilai I2 >75%, kami menandainya sebagai tingkat heterogenitas yang cukup besar;
jika tidak, kami menganggapnya sebagai homogenitas yang baik. Penelitian ini juga menilai
heterogenitas klinis. Studi homogen secara statistik dan klinis dikumpulkan menggunakan model
efek tetap; jika tidak, model efek acak digunakan ketika heterogenitas signifikan.

HASIL
Deskripsi studi

Dari hasil pencarian awal 108 artikel, 53 artikel yang berpotensi relevan diidentifikasi. Setelah
membaca judul dan abstrak, 23 studi diidentifikasi sebagai RCT. Di antara ini, 11 tidak memiliki
definisi yang jelas tentang standar perawatan yang berhasil. Dua studi membandingkan ESWT
lokal dengan ESWT radial untuk pengobatan fascitis plantaris, dan 3 studi menggunakan anestesi
lokal pada kelompok ESWT. Setelah dikeluarkan dari studi ini, 7 studi yang tersisa dengan
metodologi yang memadai dimasukkan dalam tinjauan sistematis kami. Studi ini termasuk 6
percobaan yang membandingkan ESWT dengan terapi, 1 percobaan plantar fasciotomy (gbr 1).
Rincian uji coba yang disertakan ditunjukkan pada tabel 1.

Gambar 1. Rincian uji coba

Kualitas metodologis

Semua uji coba termasuk pengacakan disebutkan, 5 di antaranya menggambarkan metode

pengacakan dan penyembunyian alokasi secara rinci, dengan metode yang tepat dan layak.
Selain itu, 5 percobaan menyebutkan double blinding, dan 1 percobaan menyebutkan single
blinding dalam desain metodologis mereka. Kami juga mengevaluasi semua studi termasuk yang
direkomendasikan oleh Cochrane Handbook 5.0. Gambar 2 dan 3 menunjukkan hasil penilaian
kami tentang masing-masing kualitas metodologi termasuk percobaan.
 Gambar 2. Risiko bias penelitain

Gambar 3. Kesimpulan risiko bias penelitain

Tingkat keberhasilan intervensi

Semua penelitian termasuk percobaan (N 550) melaporkan tingkat keberhasilan pengobatan.

Menurut tingkat intensitas yang berbeda, kami menggunakan analisis subkelompok. Intensitas
perawatan ESWT dibagi menjadi 2 level: intensitas rendah (energi <0,20mJ/mm2) dan intensitas
tinggi (energi >0,2mJ/mm2).

Untuk kelompok intensitas rendah, jumlah peristiwa dalam setiap percobaan berkisar antara 25
hingga 243. Data yang dikumpulkan menunjukkan bahwa dalam hal tingkat keberhasilan
keseluruhan, ESWT lebih efektif daripada pengobatan kontrol menggunakan model efek tetap (5
percobaan; n=448; dikumpulkan RR=1.69; 95% CI, 1.37-2.07; P <0.001) (gambar 4).
Untuk kelompok intensitas tinggi, jumlah peristiwa dalam setiap percobaan berkisar antara 40
hingga 65. Data yang dikumpulkan menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan
dalam tingkat keberhasilan keseluruhan antara ESWT dan kelompok kontrol menggunakan
model efek tetap (2 percobaan; n=105; pooled RR=1.16; 95% CI, 0.86-1.56; P=0.32) (gbr 5).

Gambar 4. Tingkat keberhasilan ESWT dibandingkan dengan perlakuan kontrol pada intensitas
rendah.
Gambar 5. Tingkat keberhasilan ESWT dibandingkan dengan perlakuan kontrol pada intensitas
tinggi

Intervensi untuk menghilangkan rasa sakit

Empat uji coba (n=210) melaporkan penurunan VAS untuk mengevaluasi hasil penghilang rasa
sakit. Kami mengevaluasi hasil pada tindak lanjut terakhir, dan jumlah peristiwa dalam setiap
percobaan berkisar antara 25 hingga 78. Untuk menghilangkan rasa sakit pada kelompok
intensitas rendah, data yang dikumpulkan menunjukkan bahwa ada perbedaan yang signifikan
antara ESWT dan kontrol. kelompok menggunakan model efek tetap (n=145; dikumpulkan
MD=1.51; 95% CI, 0.77-2.26; P <0,001) (gbr 6). Untuk kelompok intensitas tinggi, 1 percobaan
juga menunjukkan bahwa kelompok ESWT memiliki pereda nyeri superior dibandingkan dengan
kelompok kontrol (n=65; MD=1.4 dikumpulkan; 95% CI, 0.57-2.23; P=.001) (gambar 7).

Gambar 6. Hasil pengurangan nyeri ESWT dibandingkan dengan perlakuan kontrol pada
intersitas rendah.
 Gambar 7. Hasil pengurangan nyeri ESWT dibandingkan dengan perlakuan kontrol pada
intersitas tinggi.

Intervensi untuk fungsi

Lima uji coba (n=423) melaporkan skor RM sebagai indikator hasil fungsi/disabilitas, dan
jumlah peristiwa dalam setiap uji coba berkisar antara 40 hingga 243. Tiga uji coba yang
melaporkan tingkat keberhasilan terapi menggunakan skor RM yang dikategorikan sangat baik
dan baik (n=348; dikumpulkan RR=1.38; 95% CI, 1.12-1.71; P=0.003). Dalam analisis
subkelompok fungsi jangka pendek menggunakan skor RM, hanya ESWT intensitas rendah yang
secara signifikan lebih unggul daripada pengobatan kontrol. ESWT intensitas tinggi lebih efektif
daripada plasebo (RR=1.33; 95% CI, 0.94-1.9; P=0.11) (gambar 8). Analisis subkelompok
ESWT intensitas rendah juga menunjukkan peningkatan yang lebih besar daripada kontrol
(RR=1.41; 95% CI, 1.08-1.82; P=0.01).

Gambar 8. Perbandingan fungsi ESWT dibandingkan dengan perlakukan kontrol

Keamanan ESWT

Hasil yang berhubungan dengan kejadian buruk dilaporkan dalam 2 dari 7 percobaan yang
dimasukkan. Satu percobaan melaporkan tidak ada efek samping serius terkait perangkat pada
kedua kelompok, yang tidak memiliki pengaruh pada hasil. Tidak ada efek samping yang parah
terjadi mengenai ruptur tendon. Satu percobaan melaporkan bahwa 1 peserta menggunakan
terapi analgesik bersamaan selama periode penelitian, dan tidak ada pasien ESWT aktif yang
menggunakan analgesia bersamaan.

Funnel plot analysis

Funnel plot yang dihasilkan tidak simetris. Simetri funnel plot dapat dipengaruhi tidak hanya
oleh bias publikasi tetapi juga oleh ukuran percobaan dan efek. Funnel plot menunjukkan bahwa
ada kekurangan studi kecil dengan ukuran efek yang relatif kecil.

DISKUSI
Ringkasan temuan utama

Kami menggunakan 5 tingkat bukti untuk menilai apakah pengobatan itu bermanfaat: bukti kuat
(temuan konsisten dalam beberapa RCT berkualitas tinggi), bukti moderat (temuan dari 1 RCT
berkualitas tinggi atau temuan konsisten dalam beberapa uji coba berkualitas rendah), bukti
terbatas (1 RCT berkualitas rendah), bukti tidak jelas (hasil yang tidak konsisten atau
bertentangan dalam beberapa uji coba secara acak), dan tidak ada bukti (tidak ada penelitian
yang diidentifikasi).
Hasil tinjauan ini menunjukkan bukti statistik yang kuat untuk kemanjuran ESWT dalam
pengobatan kronis, falsitis plantar rekalsitran selama periode follow-up jangka menengah.
Tindak lanjut jangka pendek mengacu pada hasil yang diukur paling dekat dengan 4 minggu
setelah pengacakan. Tindak lanjut menengah mengacu pada tindakan yang diambil setidaknya 6
bulan setelah perawatan. Tindak lanjut jangka panjang mengacu pada tindakan yang diambil
hampir 2 tahun setelah perawatan. Oleh karena itu, kami mendefinisikan periode tindak lanjut
kami sebagai midterm. Data statistik dari tingkat keberhasilan keseluruhan secara signifikan
lebih disukai ESWT daripada pengobatan kontrol. Selanjutnya, untuk nyeri kronis, kami
mencatat penurunan skor VAS rata-rata di semua uji coba termasuk, yang merupakan perubahan
penting secara klinis.
Kami mempelajari hasil klinis yang relevan, termasuk tingkat keberhasilan, penghilang rasa
sakit, dan fungsi. Untuk menilai tingkat keberhasilan pengobatan, 6 percobaan menetapkan
tingkat peningkatan dalam VAS sebagai standar keberhasilan, tetapi dengan fokus yang berbeda
(misalnya, rasa sakit di pagi hari, rasa sakit pada langkah pertama). Tiga skor VAS (yaitu, rasa
sakit ketika mengambil langkah pertama di pagi hari, rasa sakit saat melakukan kegiatan sehari-
hari, rasa sakit tumit sambil menerapkan tekanan lokal standar) dianalisis dalam semua
percobaan. Satu studi menganggap pengobatan berhasil dengan peningkatan skor American
Orthopedic Foot and Ankle Society (skala penilaian klinis) sebesar >50%. Kriteria evaluasi yang
tidak seragam dapat menyebabkan bias selama evaluasi. Menurut temuan kami, perbedaan antara
kelompok ESWT dan kelompok kontrol tidak signifikan secara statistik dalam 4 percobaan.
Dalam analisis subkelompok, tampaknya ada efek yang signifikan dengan ESWT intensitas
rendah pada pasien dengan fascitis plantaris kronis yang berulang.

Untuk menghilangkan rasa sakit dan perbaikan, beberapa percobaan memilih nilai terminal untuk
mengevaluasi VAS; Namun, ukuran ini hanya mencerminkan status nyeri setelah intervensi.
Studi-studi ini mengevaluasi penghilang rasa sakit, tetapi mereka tidak dapat mencerminkan
peran intervensi dalam proses penyembuhan. Oleh karena itu, kami membandingkan nilai ESWT
untuk menghilangkan rasa sakit sebelum dan sesudah perawatan. Studi ini menunjukkan bahwa
kelompok ESWT intensitas tinggi dan intensitas rendah menunjukkan hasil yang dapat diterima.
Selain itu, kelompok intensitas rendah sedikit lebih unggul dari kelompok intensitas tinggi dalam
menghilangkan rasa sakit.

Untuk hasil fungsi, ESWT secara signifikan lebih unggul daripada pengobatan kontrol. Kami
mengakui bahwa menggunakan beberapa skala penilaian fungsional lebih bermanfaat secara
klinis daripada melaporkan tingkat keberhasilan pengurangan rasa sakit. Skor RM belum
divalidasi untuk gangguan kaki dan memiliki berbagai kekurangan (misalnya, sistem penilaian
sendiri), tetapi telah digunakan secara luas dalam penelitian serupa dan dinilai untuk
memungkinkan perbandingan hasil dengan penyelidikan lainnya. Oleh karena itu, kami berharap
dapat membangun sistem penilaian yang lebih baik untuk mengevaluasi hasil klinis fascitis
plantaris kronis. Beberapa literatur termasuk dalam tinjauan sistematis serupa lainnya
menggunakan ESWT dan anestesi lokal, sehingga mengurangi validitas hasil dan menghasilkan
bias evaluasi. Oleh karena itu, penelitian kami termasuk percobaan dengan pasien yang memiliki
fascitis plantaris selama >6 bulan, dengan standar kemanjuran yang jelas, dan menggunakan
ESWT sendirian dalam kelompok eksperimen.

Penilaian intensitas sangat penting untuk analisis hasil studi ESWT dan dianggap sebagai aspek
utama dari hasil negatif dan efek samping. Sampai saat ini, tidak ada penelitian, setahu kami,
telah berhasil mencapai intensitas yang berada dalam kisaran yang disarankan dari laporan
sebelumnya. Hubungan langsung antara hasil positif dari percobaan dengan intensitas ESWT
berlebih untuk kondisi yang sesuai telah dilaporkan dalam edema dan gangguan jaringan lunak.
Beberapa aspek penting lainnya dari perawatan ESWT harus dipertimbangkan untuk analisis
lebih lanjut (misalnya, energi total, frekuensi intervensi, parameter terkait lainnya). Sayangnya,
banyak informasi penting yang tidak lengkap dilaporkan dalam penelitian yang kami ulas.
Analisis kami hanya menunjukkan bahwa ESWT intensitas rendah lebih unggul daripada
pengobatan intensitas tinggi. Hasil ini bertentangan dengan ulasan sistematis yang dilakukan
oleh Dizon et al. Kami tidak dapat memberikan informasi yang lebih optimal dan praktis untuk
dokter dalam hal ini. Dalam pekerjaan klinis kami di masa depan, kami akan melakukan upaya
untuk melakukan multicenter, RCT pragmatis dalam studi yang cukup bertenaga dan tepat untuk
menguji intervensi ESWT, dengan intensitas nyeri, penghilang rasa sakit, dan peningkatan
fungsional sebagai ukuran hasil, untuk membangun yang lebih kuat pedoman perawatan klinis
dan melakukan analisis ekstensif dalam mengeksplorasi variabel penting yang dapat
memengaruhi manajemen klinis. Hasil dari penelitian ini akan memberikan dasar bukti bagi
klinisi untuk pengambilan keputusan klinis.
Selain itu, periode tindak lanjut dari semua uji coba yang disertakan relatif singkat, dengan yang
terlama adalah 1 tahun; oleh karena itu, kemanjuran jangka panjang masih belum diketahui.
Berapa lama efek ESWT bertahan? Informasi terkait yang relevan juga tidak dilaporkan.
Karenanya, kami gagal menarik kesimpulan tentang 2 pertanyaan ini. Jumlah uji klinis yang
membandingkan ESWT dengan terapi lain kecil, menyebabkan kurangnya pemahaman lebih
lanjut tentang efektivitas ESWT.

Selain itu, kami menghadapi beberapa kesulitan mengenai heterogenitas klinis dalam ulasan ini.
Banyak tingkat heterogenitas dicatat (misalnya, mesin yang berbeda, parameter, intensitas yang
digunakan). Namun, tantangan paling sulit yang kami hadapi adalah kurangnya keunikan dalam
diagnosis tertentu dan kriteria keberhasilan pengobatan. Banyak istilah diagnostik yang
tampaknya berbeda diterapkan pada pasien dengan nyeri tumit. Diagnosis fascitis plantaris
didasarkan pada riwayat pasien dan hasil pemeriksaan fisik. Tidak ada kelainan yang jelas pada
tes radiografi (misalnya, radiografi, computed tomography, magnetic resonance imaging).
Sebagian besar uji coba hanya menilai tingkat peningkatan skor VAS. Lebih lanjut, skala yang
akurat yang lebih handal dan layak mengevaluasi hasil pasien fascitis plantaris masih kurang.
Skala RM adalah skala penilaian diri yang banyak digunakan, yang memiliki banyak kekurangan
dalam berbagai aspek. Skor RM akan dipengaruhi oleh faktor subyektif pasien, dan tidak
memiliki pernyataan objektif dan terukur penyakit sebelum dan setelah perawatan (contoh:
Rentang gerak kaki, pencitraan). Ini mungkin alasan utama kurangnya kriteria seragam untuk
menilai kemanjuran klinis.

Kekuatan ulasan ini

Studi kami harus dipertimbangkan dalam konteks beberapa kekuatan penting. Pertama, ulasan ini
adalah yang pertama, sepengetahuan kami, untuk menyelidiki kemanjuran ESWT untuk fascitis
plantaris kronis, bandel dengan standar keberhasilan yang jelas dan mewakili studi yang paling
komprehensif tentang penghilang rasa sakit, hasil fungsional, intensitas, dan efek samping
hingga saat ini. Kedua, kami bertujuan untuk menyelidiki kemanjuran ESWT untuk fascitis
plantaris kronis, bandel dan menilai apakah perbedaan itu penting secara klinis. Dengan tujuan
ini dalam pikiran, kami melakukan pencarian literatur sistematis untuk menjamin kelengkapan
uji coba termasuk. Percobaan ini memberikan sejumlah besar pasien, dan ulasan ini memiliki
kekuatan statistik yang memadai untuk menganalisis dan mengeksplorasi efek pengobatan
ESWT, meskipun tidak termasuk banyak uji klinis karena kurangnya standar keberhasilan
pengobatan yang jelas. Tinjauan sistematis serupa sebelumnya menilai efektivitas ESWT pada
fascitis plantaris kronis. Namun, uji coba termasuk pasien tanpa deskripsi durasi gejala yang
jelas. Tinjauan ini membuat kekurangan ini karena semua pasien termasuk memiliki gejala yang
berlangsung selama> 6 bulan. Ketiga, hasil kami kuat dan konsisten seperti yang ditunjukkan
oleh bias risiko dan analisis subkelompok kami.

Keterbatasan studi
Hasil saat ini juga harus dipertimbangkan dalam konteks beberapa batasan. Pertama, beberapa uji
coba dimasukkan dalam tinjauan sebelumnya. Bias dapat diperkenalkan dengan berbagai cara
selama proses menemukan dan memilih studi untuk dimasukkan. Ulasan ini hanya termasuk 7 uji
klinis, dengan ukuran sampel yang relatif kecil. Tinjauan sistematis uji coba kecil telah terbukti
berpotensi tidak dapat diandalkan di beberapa bidang (misalnya, operasi dan kedokteran), yang
tidak dapat diabaikan. Kami tidak memasukkan penelitian observasional di mana bukti dapat
menunjukkan hubungan antara ESWT dan fascitis plantaris kronis karena uji coba ini berada di
luar ruang lingkup tinjauan sistematis kami. Meskipun kami menggunakan strategi pencarian
terperinci, kami masih tidak dapat memastikan bahwa semua uji coba yang relevan ditemukan.
Memilih, menerbitkan, dan melaporkan adalah penyebab utama bias lainnya yang harus
dipertimbangkan. Semua faktor ini dapat meningkatkan bias. Lebih lanjut, meskipun, secara
keseluruhan, kualitas penelitian yang termasuk dalam ulasan memuaskan, ulasan ini mencakup
beberapa percobaan tanpa metodologi berkualitas tinggi. Pencantuman uji coba ini dapat
memengaruhi ketahanan hasil kami. Untuk meningkatkan kualitas desain uji coba dan tingkat
kinerja, uji coba di masa mendatang harus mengikuti pedoman untuk melaporkan uji klinis
(misalnya, Pernyataan Standar Pelaporan Uji Coba Konsolidasi, yang secara luas digunakan
untuk meningkatkan pelaporan RCT). Akhirnya, kami tidak dapat menilai interaksi antara latihan
fisik, analgesik oral, suntikan kortikosteroid, dan intervensi konservatif lainnya dan efek
pengobatan ESWT karena uji coba yang melaporkan faktor-faktor ini menggunakan unit atau
metode yang sangat berbeda, dan kami tidak dapat menghitung evaluasi ringkasan. Terlepas dari
keterbatasan ini, ulasan ini masih menggunakan pendekatan yang tepat untuk memberikan bukti
pengobatan klinis yang cukup.

KESIMPULAN
Meta-analisis ini memberikan bukti klinis substantif untuk dokter dalam pengobatan kronis,
fascitis plantaris kronis. Hasil penelitian menunjukkan bahwa kemanjuran ESWT intensitas
rendah layak diakui. Penghilang nyeri jangka pendek dan hasil fungsional dari perawatan ini
memuaskan. Namun, karena kurangnya tindak lanjut jangka panjang, kemanjuran jangka
panjangnya tetap tidak diketahui.
SUPPLIER

The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration.

KEYWORD

Rehabilitasi