A.

PENDAHULUAN
Metastasis merupakan kemampuan suatu jaringan tumor yang menempel
serta hidup dan berkembang lebih lanjut pada jaringan tubuh lain. Misalnya
kanker payudara dapat bermetastasis hingga ke paru-paru dan menyebabkan
gangguan proses pernapasan.1
Paru biasanya menjadi tempat terjadinya kelainan metastasik penyakit
kanker primer yang ada diluar paru. Biasanya kelaianan metastasis tersebut
dianggap tidak dapat disembuhkan.2
Struktur paru merupakan tempat yang paling sering terjadi metastasis pada
pasien dengan penyakit keganasan, dan biasanya rongga thoraks merupakan
tempat utama terdeteksi suatu metastasis paru, pada penderita tumor yang banyak
memiliki akses pembuluh darah. Sebagai contoh, tumor tumor yang dapat
bermetastasis ke paru antara lain : Ca ginjal, osteosarcoma, choriocarsinoma,
melanoma, teratoma testis, dan Ca tiroid. Kebanyakan, metastasis paru berasal
dari tumor payudara, kolorektal, prostat, bronchial, leher kepala, dan Ca ginjal.1,3
sekitar 3% dari nodul paru asimtomatik adalah metastasis. tumor primer
umum memproduksi metastasis paru soliter adalah karsinoma usus besar, ginjal
dan payudara, atau tumor testis, sarkoma tulang dan melanoma maligna. sekitar
75% kasus metastasis penyakit paru-paru muncul dengan beberapa nodul paru.
metastasis ke paru-paru biasanya bilateral, mempengaruhi baik paru-paru sama,
dengan dominasi basal. Biasanya sering di perifer dan mungkin subpleural.3,4
penyakit metastasis pada paru dan rongga iga merupakan komplikasi
umum pada penyakit neoplastik primer yang berasal dari tempat lain, biasanya
hematogen. Tumor payudara, saluran kemih, testis, saluran pencernaan, tiroid, dan
tulang sering menjadi sumber primer.3
Metastasis paru juga memperlihatkan adanya suatu keganasan dalam suatu
penyakit. Namun, tidak ada kaitannya baik pria maupun wanita, insiden pada

keduanya tidak berbeda terlalu jauh. Insiden terjadinya tumor, meningkat sesuai
umur, begitu juga frekuensi metastasis paru. Bahkan pada anak anak pun dapat
kita lihat adanya metastasis paru, seperti pada wilms tumor. 5
Jalur metastasis bisa melalui aliran darah, aliran limfe maupun proses
terlepas langsung menempel pada tempat tertentu. Metastasis hanya terjadi pada
tumor ganas. Tumor jinak tidak pernah bermetastasis. 5
Metastasis yang sering ditemui sebagai metastasis soliter adalah metastasis
sarkoma jaringan lunak atau tulang, karsinoma mamma, kolon, dan ginjal. Lesi
sering membingungkan dalam mendiagnosis metastasis paru adalah nodul
multipel penyakit paru rheumatoid, granulomatosis Wegener, histoplasmosis dan
koksidioidomikosis. Bayangan tumor metastasis berbentuk multinodular karena
besarnya bervariasi mulai dari miliar, snowstorm yang merupakan metastasis dari
karsinoma tiroid, mamma, kandung kemih dan prostat, sampai dengan bentuk
cannonball yang merupakan metastasis dari ginjal, testis, kolon, mamma dan
kelenjar ludah, sarkoma tulang dan jaringan lunak.6
Limfangitis karsinomatosis paling sering terjadi disebabkan oleh Ca
mammae, paru, usus, pancreas, maupun prostat. Biasanya hal ini sebagai hasil dari
metastasis secara hematogen ke kapiler kapiler paru, dan juga invasi ke saluran
limfe paru perifer. Penyebaran retrograde dari nodulus di hilus, mediastinal,
maupun invasi langsung dari saluran limfe diafragma sangat jarang terjadi.
Metastasis endobronkial, yang jarang terjadi juga berhubungan dengan tumor
mammae, colon dan ginjal seperti juga melanoma dan sarcoma.3
lymphangitis carcinomatosa hasil dari metastasis menyerang secara
hematogen dan menutup limfatik paru perifer. biasanya paling umum adalah
karsinoma paru, payudara, perut, pankreas, leher rahim ang prostat. lymphangitis
carcinomatosa biasanya bilateral, tapi paru-paru dan kanker payudara dapat
menyebabkan limfangitis unnilateral. x-ray dada menunjukkan coars, linear,
reticular dan bayangan nasal nodular, sering dengan efusi pleura dan
lymphadenopaty hilus. pada tahap awal keterlibatan paru x-ray dada mungkin
mengarah ke limfangitis. tapi mungkin tidak diagnostik. dalam kasus ini resolusi
tinggi CT scan dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis. ketika terlihat khas

di

penebalan

nodular

dari

centrilobularbronchovascular.3

septa

interlobular

dan

penebalan

bundel

B. ANATOMI DAN FISIOLOGI

1. Anatomi Paru
Paru-paru dikelilingi oleh dinding dada. Dinding dada terdiri daripada iga dan
otot-otot antara iga. Paru-paru dipisahkan oleh mediastinum, dimana terletaknya
jantung dan organ-organ lain. Di bawah paru-paru, terletaknya diafragma, iaitu
lapisan otot tipis yang memisahkan rongga dada dari perut .7

Gambar . Anatomi Paru

a.

Pleura

Paru-paru dibungkus oleh lapisan pleura yang dibagi menjadi 2 jenis yaitu pleura
viseral dan pleura parietal. Pleura viseral adalah pleura yang menempel erat pada
dinding paru sedangkan pleura parietal adalah pleura yang tidak menempel
langsung pada paru. Pleura parietal lebih tebal dibanding pleura viseral. Di antara
pleura visceral dan pleura parietal terdapat rongga yang disebut kavum pleura.7,8
b. Paru
Paru-paru dibagi menjadi 2 yaitu paru kanan dan paru kiri. Di paru kanan terdiri
dari 2 fissura: fissure horizontal dan fissura oblique yang membahagi paru kepada
3 lobus yaitu: lobus superior, lobus medius dan lobus inferior. Paru kanan lebih
luas dan pendek karena dome diafragma kanan lebih tinggi dibanding dome
diafragma kiri. Paru kiri terdiri dari 1 fissura yaitu fissura oblique dan 2 lobus.
Fissura oblique terletak di antara lobus superior dan lobus inferior paru kiri. Di
batas anterior paru kiri terdapat deep cardiac notch karena deviasi apeks jantung
ke arah kiri.7,8

c.

Bronkus

Bronkus terdiri dari dua bagian yaitu bronkus kanan dan bronkus kiri. Di setiap
bronkus akan terbentuk lobar bronkus sekunder, dua di kiri dan tiga di kanan.
Setiap lobar bronkus sekunder akan bercabang menjadi tertiary segmental
bronchi yang kemudian akan membentuk bronkiolus. Di akhir brokiolus, terdapat
jutaan kantung kecil udara yang disebut alveoli. Alveoli diselaputi oleh kapiler
dan memiliki dinding yang tipis. Fungsi alveoli adalah untuk mentransportasi
udara dan memastikan terjadinya pertukaran gas.7,8
d. sirkulasi
Setiap paru mempunyai satu arteri pulmonari dan dua vena pulmonari. Arteri
pulmonari akan membawa darah yang kadar oksigennya kurang ke paru dan vena
pulmonari akan mengalirkan darah yang mempunyai kadar oksigen yang tinggi
dari paru ke jantung. Arteri bronkial menyuplai darah untuk kebutuhan
metabolisme. Arteri bronkial merupakan cabang dari aorta torakalis. Vena
bronkial kanan mengalirkan darah ke vena azygos dan vena bronkial kanan
mengalirkan darah ke vena hemiazygos atau vena superior intercostalis kiri.7,8
e. Aliran Getah Bening
Terdapat beberapa kumpulan nodus limfa yang merupakan bagian dari sistem
limfatik, drainase cairan yang diproduksi oleh paru.
a. Nodus bronkial : kelenjar getah bening di sekitar bronkus utama
b. Nodus hilus : kelenjar getah bening di daerah di mana trakea terbagi
menjadi bronkus utama
c. Nodus mediastinal (Superior) : kelenjar getah bening di bagian atas
mediastinum
d. Nodus mediastinal subkarinal : kelenjar getah bening di bawah trakea
dimana trakea terbagi menjadi bronkus utama.
e. Nodus mediastinal (Inferior) : kelenjar getah bening di bagian bawah
mediastinum. 7,8

2.1.4. Fisiologi Paru

Fungsi utama paru-paru adalah untuk pertukaran gas. Udara masuk ke mulut atau
hidung ke trakea, bronki dan bronkiolus dan akhirnya alveoli. Di alveoli terjadi
pertukaran gas antara alveoli dan darah di kapilari pulmonari dan sebaliknya.
Oksigen akan berdifusi dari alveoli ke aliran darah sedangkan karbon dioksida
akan berdifusi ke alveoli dari aliran darah. Saat inspirasi, terjadi pertukaran gas
untuk menggantikan oksigen yang telah masuk ke dalam aliran darah dan karbon
dioksida yang ada di alveolus.9
Paru juga memainkan peranan dalam sistem pertahanan tubuh. Apabila terdapat
benda asing yang masuk ke dalam bronki akan terjadi refleks bronkial konstriksi
dan batuk. Di epitelium saluran nafas satu pertiga dari anterior hidung bronkiolus
terdapat silia dan periciliary fluid. Dibahagian atas silia dan periciliary fluid dapat
dijumpai lapisan mukus yang fungsinya untuk memerangkap dan mengeluarkan
benda asing dengan bantuan silia.9
Paru-paru dan dinding dadamerupakan struktur yang elastis. Paru dapat dengan bebas
bergeser tapi sukar untuk dipisahkan dari dinding dada karena daya recoil untuk menjauhi
dinding diimbangi olehrecoil dinding dada kearah berlawanan. Inspirasi merupakan proses aktif
yang diawali olehkontraksi otot-otot inspirasi yang meningkatkan volume intrathorakal.

Tekanan intrapleuralalu menurun sehingga jaringan paru didalamnya teregang, tekanan dalam
saluran udarasedikit lebih negatif sehingga udara dapat mengalir kedalam paru. Pada akhir
inspirasi, dayarecoil paru mulai menarik dinding dada kembali ke posisi ekspirasi sampai
terjadikeseimbangan kembali antara daya recoil jaringan paru dengan dinding dada. Takanan
dalamsaluran udara sedikit lebih positif dan udara mengalir keluar meninggalkan paru.
Selamapernapasan tenang ekspirasi merupakan proses pasif yang tidak memerlukan kontraksi
ototuntuk menurunkan volume intrathorakal.10

C. TUMOR METASTASIS PARU

DEFINISI
Metastasis paru adalah tumor ganas (kanker) yang berkembang di tempat
lain dalam tubuh selain paru dan menyebar melewati pembuluh darah atau sistem
limfatik ke organ paru. Kejadian metastasi paru cukup tinggi dan paling sering
terjadi pada tumor yang kaya dengan drainase vena sistemik.11
Metastasis adalah kemampuan suatu jaringan tumor yang hidup,
menempel, menyebar, dan berkembang lebih lanjut pada tubuh manusia.
Metastasis juga bisa diartikan sebagai transfer penyakit dari satu organ atau
bagian tubuh ke organ atau bagian tubuh yang lainyang tidak langsung
berhubungan dengannya. Menurut referensi yang lain juga disebutkan bahwa
metastasis adalah penyebaran kanker dari situs awal ke tempat lain tubuh, sel
kanker dapat melepaskan diri dari tumor utama, masuk ke sirkulasi tubuh dan
tumbuh di jaringan normal yang bukan merupakan jaringan tumor asalnya.12
METASTASIS KE PARU MELALUI :
Metastasis paru ini umumnya terjadi karena output dari jantung kanan dan sistem
limfatik yang mengalir melewati pembuluh darah paru. Awalnya fragmen tumor
terlepas dari fokus primernya melalui vena, dan terbawa sebagai emboli tumor ke
paru melalui sirkulasi sistemik. Mayoritas fragmen ini akan tersangkut pada arteri
kecil dan arteriol, di mana pada tempat tersebut, fragmen tumor tersebut dapat
berproliferasi dan meluas ke parenkim paru akhirnya akan membentuk nodul.
Biasanya nodul ini terletak pada ruang subpleura maupun di dasar paru daripada
di apeks paru, karena pada bagian bagian basal inilah banyak aliran darah.
Keganasan dapat mencapai paru-paru melalui 5 jalur-hematogen berbeda melalui
paru atau arteri bronkial, limfatik, rongga pleura, saluran napas, atau invasi
langsung.12
1. Penyebaran langsung dari pusat primer

Yang melibatkan paru, pleura maupun struktur mediastinum. Penyebaran

seperti ini sering didapati pada tumor thyroid, Ca esophagus, thymoma, dan
keganasan thymus, limfoma, dan tumor ganas sel induk.11,12
2. Penyebaran hematogen
jalur yang paling umum adalah penyebaran hematogen, yang terjadi pada
tumor yang memiliki drainase vena langsung ke paru-paru. Ini termasuk kanker
kepala dan leher, tiroid, adrenal, ginjal, dan testis, serta melanoma ganas dan
osteosarkoma. Ketika tumor primer menyerang sistem vena, sel-sel tumor
embolisasi ke paru-paru melalui arteri pulmonal atau bronkial. Sebagian besar
sel-sel tumor yang mencapai kapiler paru dan arteriolar rusak; Namun,
beberapa sel tumor melewati dinding pembuluh darah dan menimbulkan
metastasis parenkim di ruang alveolar atau interstitium.12
Dari emboli tumor ke arteri paru, atau arteri bronchial. Hal ini biasanya
memperlihatkan adanya nodul pada paru dan umumnya sering pada tumor
tumor primer yang memiliki pembuluh darah.4
Tumor ganas anak yang sering bermetastasis ke paru adalah tumor wilms,
neuroblastoma, sarcoma osteogenik, sarkoma Ewing. Sedangkan tumor ganas
pada orang dewasa adalah karsinoma payudara, tumor tumor ganas alat
cerna, ginjal dan testis. 5
3. Penyebaran melalui saluran limfe
Limfatik menyebar pada paru-paru, pleura, atau mediastinum. Limfatik
menyebar baik dalam mode antegrade oleh invasi limfatik melalui diafragma
dan / atau permukaan pleura atau penyebaran retrograde limfatik dari metastase
nodul

kelenjar

getah

bening..

Lymphangitic

menyebar

mengacu

pada

pertumbuhan tumor dalam saluran limfatik, yang terlihat pada interstitium aksial
(peribronchovascular dan centrilobular interstitium) dan interstitium perifer (septa
interlobular dan subpleural).12
Yang melibatkan paru, pleura, maupun kelenjar getah bening paru. Paru
dapat terkena metastasis akibat sel tumor yang menjalar melalui saluran limfe
yang berasal dari metastasis hematogen, metastasis kelenjar getah bening hilus,

maupun tumor abdomen bagian atas. Penyebaran melalui saluran limfe dari tumor
yang berada ekstrathoraks ke kelenjar getah bening paru juga dapat melalui duktus
thorasikus, dengan keterlibatan retrograde kelenjar getah bening hilus dan
parenkim paru. Tumor yang biasanya bermetastasis dengan cara ini umumnya
adalah Ca mammae, abdomen, pankreas, prostat, serviks, dan thyroid.4
Anak sebar melalui saluran limfogen sering menyebabkan pembesaran
kelenjar mediastinum yang dapat mengakibatkan penekanan pada trakea,
esophagus, dan vena kava superior dengan keluhan keluhannya.5
Pada anak biasa menetap di saluran limfe peribronkhial atau perivaskular
yang secara radiologik memberi gambaran bronkovaskular yang kasar secara dua
sisi atau satu sisi hemitoraks atau gambaran garis garis berdensitas tinggi yang
halus seperti rambut.11
4. Penyebaran melalui ruang pleura
Misalnya invasi tumor primer ke pleura (misalnya thymoma) ataupun Ca
paru.11,12
5. Penyebaran endobronkhial
Dari tumor jalan nafas. Mekanisme metastasis ini jarang terjadi.
Penyebaran ini biasanya terjadi pada pasien dengan Ca bronkhioloalveolar.
Namun dapat dilihat juga pada kanker paru lainnya. 1,12
GEJALA
Gejala biasanya muncul pada pasien pasien yang mengalami metastasis
multiple (80 95%). Dyspneu dapat terjadi sebagai akibat dari masa tumor yang
menggantikan jaringan parenkim paru, obstruksi jalan nafas, maupun efusi pleura.
Dyspneu yang tiba tiba berhubungan dengan perkembangan yang cepat dari
suatu efusi pleura, pneumothoraks, maupun perdarahan ditempat lesi.12
Walaupun pada metastasis paru pasien dapat dikatakan tanpa gejala akibat
metastasisnya, namun pasien hampir selalu memiliki gejala akibat tumor primer
yang dideritanya. Ketika metastasis paru ditemui tanpa adanya gejala gejala
pada tempat yang diduga pusat tumornya, maka kita harus curiga akan adanya
silent tumor, seperti tumor pankreas maupun kandung empedu.12
Pasien dengan limfangitis karsinomatosa biasanya mengalami dyspneu
yang

progresif,

dan

batuk

kering.

Metastasis

endobronkhial

biasanya

menyebabkan wheezing atau hemoptosis. Metastasis yang menjalar ke pleura

10

dapat menyebabkan nyeri pleura, dan metastasis apikal, dapat menyebabkan

sindrom pancoast. Hipertrofi pulmoner osteoarthropati biasanya jarang terjadi.
Pneumothorax merupakan komplikasi yang jarang dengan metastasis paru,
kecuali bagi penderita osteosarkoma sebagai tumor primernya. Pada kasus kasus
sebelumnya, sampai 5% pasien dapat mengalami pneumothorax lebih sering pada
saat menjalani kemoterapi. 12
FREKUENSI
Kembalinya vena yang mengandung cairan limfatik dari jaringan tubuh mengalir
ke paru-paru melalui sistem pembuluh darah paru; dengan demikian, semua tumor
memiliki potensi untuk melibatkan paru-paru. metastasis paru terlihat pada 2054% keganasan extrathoracic pada otopsi. Payudara, kolorektal, paru-paru, ginjal,
kepala dan leher, dan kanker ovarium adalah tumor primer yang paling umum
dengan metastasis paru-paru . Koriokarsinoma, osteosarcoma, tumor testis,
melanoma maligna, Ewing sarcoma, dan kanker tiroid sering bermetastasis ke
paru-paru, tetapi frekuensi tumor ini sendiri rendah. Kanker kolorektal dilaporkan
10% dari semua kanker,

15% dari semua kasus metastasis paru. 12

Tabel ini menggambarkan frekuensi metastasis di keganasan primer yang berbeda.

Tumor primer

Frekuensi

pada Frekuensi

presentasi %

autopsi,%

Koriokarsinoma

60

70-100

Melanoma

60-80

Testis, gem cell

12

70-80

Osteosarkoma

15

75

Tiroid

65

Ginjal

20

50-75

Kepala dan leher

15-40

Payudara

60

Bronkus

30

40

11

dari

Kolorektal

<5

25-40

Prostat

15-50

Bladder

25-30

Uterus

<1

30-40

Serviks

<5

20-30

Pankreas

<1

25-40

Esofagus

<1

20-35

Perut

<1

20-35

Ovarium

10-25

Hepatoma

<1

20-60

Tabel 1. emedicine.medscape.com/article/358090-overview
DIAGNOSIS
1. Pemeriksaan klinis
Sementara sejumlah besar pasien dengan metastasis paru tidak menunjukkan
gejala pada saat diagnosis, beberapa pasien mengalami gejala seperti hemoptisis,
batuk, sesak napas, nyeri dada, kelemahan, dan penurunan berat badan. Terutama,
pasien dengan carcinomatosis

lymphangitic dengan disfungsi pernapasan,

termasuk dispnea berat.12

2. Pemeriksaan radiology
I.
Foto thorax
Foto thorax

yang paling umum dari metastasis paru adalah adanya

beberapa nodul, mulai dari ukuran 3 mm sampai 15 cm atau lebih. Nodul lebih
sering terjadi pada basis paru (karena aliran darah lebih tinggi dari lobus atas) dan
di sepertiga bagian luar paru-paru di wilayah subpleural. Nodul dari ukuran yang
sama diyakini berasal pada saat yang sama, didapatkan satu emboli dari tumor
primer. Nodul yang lebih kecil dari 2 cm biasanya bulat dan berbatas tegas halus.
nodul lebih besar terlihat tidak berbatas tegas; nodul bisa menjadi konfluen

12

dengan nodul yang berdekatan, sehingga tampak massa multinodular penyakit

metastasis paru memiliki beberapa tidak khas . Nodul dapat mengapur atau
kavitasi. Spontaneous pneumotoraks jarang didapatkan. Sebuah nodul paru soliter
kurang didapatkan dari metastasis paru. Pola nodular miliaria sering tak terhitung
1 sampai 4-mm nodul di paru-paru yang menyerupai biji millet (lihat gambar di
bawah). Pola bayangan udara, terlihat dengan daerah konsolidasi, adalah penyakit
metastasis yang tidak khas . metastasis endobronkial tidak langsung terlihat pada
foto thorax, tapi harus masuk diferensial ketika pasien datang dengan
postobstructive pneumonitis / atelektasis. penyakit metastasis pleura dilihat
sebagai nodularities pleura atau penebalan dengan atau tanpa efusi pleura. efusi
pleura terisolasi sebagai jenis lain dari penyakit metastasis.12
Daerah daerah pada paru yang sering menjadi tempat metastasis
Kelainan dapat terlihat baik dengan menggunakan foto polos atau CT.
Penyakit yang bermetastasis ke dada dapat melibatkan satu daerah atau lebih
daerah berikut : paru, pleura,kelenjar limfe, Invasi lokal : tulang paru. Setiap
keganasan sebenarnya dapat menimbulkan deposit sekunder di paru. Deposit
biasanya tampak sebagai lesi opak bulat, berbatas jelas, multiple dengan berbagai
ukuran pada lapangan paru.12
CT sangat sensitif dalam mendeteksi metastasis yang tidak terlihat dengan
sinar-X dada dan berguna dalam memantau respon terhadap kemoterapi. Lesi
opak yang hanya berukuran beberapa millimeter dapat terlihat dengan mudah.
Kavitasi kadang terlihat, jika ada biasanya menunjukkan adanya metastasis dari
karsinoma sel skuamosa pleura. Metastasis ke pleura sering berasal dari
karsinoma payudara, dan tampak sebagai lesi masa, walaupun manifestasi yang
paling sering adalah efusi pleura, yang menutupi kelainan yang mendasari.12
Klasifikasi gambaran metastase paru dibagi menjadi beberapa macam yaitu:
a. Type Nodular
Adalah type metastasis paru berupa gambaran nodul (bulat) yang
berukuran 1-2 cm
b. Coin Lesion

13

Ukuran coin lesion lebih besar dari nodular type yaitu sekitar 3-4 cm.
Tetapi ada kepustakaan lain yang menyebutkan bahwa diameter coin
lesion kurang dari 3 cm.
c. Golf Ball
Gambaran golf ball sama dengan nodular type dan coin lesion hanya saja
ukurannya lebih besar jika dibandingkan dengan keduanya. Diameter golf
ball sekitar 4-5 cm.
d. Miliary Type
Miliary type adalah pola persebaran dari metastasis. Pada type ini tumor
menyebar secara miliar.
e. Lymphangitis Spread
Metastasis pada type ini menyebar sejalur dengan pembuluh limfe.
Biasanya terjadi pada tumor-tumor yang menyebar secara limfogen.
f. Pleural Efusion
Metastasis terjadi melalui pleura dan bermanifestasis sebagai efusi pleura.5

Klasifikasi Metastasis Paru:

14

Gambar . Bentuk-bentuk Metastasis Paru

Gambar 1. Rontgen dada pada pasien dengan kanker tiroid menunjukkan

beberapa

metastasis

miliaria.

(medscape)

Lymphangitic spread terlihat di foto polos sebagai reticular atau tanda

interstitial reticulonodular dengan kontur yang tidak teratur, Kerley B baris
(menebal interlobular septa), adenopati hilar, dan penyakit pleura.

15

Lymphangitic spread lebih jarang terlihat pada radiografi polos daripada di

patologi. X-ray biasa pada 50% pasien yang telah histopatologi terbukti
limfangitis.

Gambar 2. Rontgen dada seorang pria 58-tahun dengan melanoma maligna

(perhatikan klip bedah di leher kanan bawah) menunjukkan beberapa
nodul paru dari berbagai ukuran konsisten dengan penyakit metastasis.
Ada juga efusi basal kanan kecil. (medscape)

Gambar 3. Rontgen dada pada wanita berusia 62 tahun dengan tumor

ovarium ganas menunjukkan beberapa nodul metastasis banyak di perifer.
Ada juga terdapat efusi pleura(medscape)
16

Gambar 4. Rontgen dada pada seorang pria 67 tahun dengan riwayat

sarkoma sel spindle pada femur menunjukkan 2 massa besar di kanan
lobus bawah dan kiri pertengahan paru, konsisten dengan metastasis
cannonball. (medscape)

Gambar 5. Rontgen dada pada wanita 57 tahun dengan leiomyosarcoma

rahim menunjukkan beberapa massa di paru-paru, satu besar di lobus
kanan atas medial dan daerah paratrakeal kanan, dan satu lagi di wilayah
suprahilar kiri. Ada juga meninggalkan efusi pleura basal dengan
atelektasis. (medscape)

17

Gambar 6. Rontgen dada pada pasien dengan chondrosarcoma

menunjukkan massa kalsifikasi di kanan dan kiri pertengahan paru-paru
dan daerah apikal kiri, konsisten dengan metastasis kalsifikasi. (medscape)

Gambar 7. Rontgen dada pada seorang pria 58-tahun dengan karsinoma sel
skuamosa lidah menunjukkan beberapa nodul metastasis bilateral, yang
menunjukkan kavitasi, konsisten dengan kavitasi metastasis. (medscape)

18

Gambar 8. Rontgen dada pada pasien dengan karsinoma sel skuamosa

kepala dan leher menunjukkan runtuhnya lobus kiri atas dilihat sebagai
hazy veil-like opacification. Selain itu, ada beberapa nodul bilateral,
dengan kavitasi dari nodul di sebelah kiri, konsisten dengan penyakit
metastasis. (medscape)

Gambar 9. Dada radiografi pada pasien dengan riwayat angiosarkoma

paha menunjukkan mendadak pengembangan pneumothoraks bilateral
besar. Selain itu, ada efusi pleura kanan. Ada beberapa lesi kistik bilateral
diidentifikasi dalam kedua paru-paru. (medscape)

19

Gambar 10.posteroanterior rontgen dada pada pasien dengan riwayat

kanker

kandung

kemih

dan

metastasis

paru-paru

menunjukkan

hydropneumothorax loculated besar. (medscape)

Gambar 11. Rontgen dada pada pasien 62 tahun dengan kanker payudara
menunjukkan hilangnya volume paru kanan. Ada juga perubahan reticular
menyebar dari paru-paru kanan. Ada efusi pleura kanan berukuran sedang
dengan atelektasis. Tidak ada lesi fokal terlihat di paru-paru kiri. Temuan
ini

konsisten

dengan

limfangitis

karsinomatosis.

(medscape)
Foto thorax terbukti kurang sensitivitas dan spesifisitas dari CT scan dalam
mendeteksi nodul paru. Foto polos yang dikenal memiliki sensitivitas rendah
20

dibandingkan dengan CT scan dalam mendeteksi nodul metastasis paru, terutama

di kepala primer dan kanker leher . CXR gagal untuk menggambarkan lesi
metastasis paru lebih kecil dari 7 mm, khususnya di apeks paru-paru, pangkalan,
lokasi pusat yang berdekatan dengan jantung dan mediastinum, permukaan pleura,
dan di bawah costa. Dibandingkan dengan CT scan, CXR dibatasi oleh tumpang
tindih struktur dan kontras rendah nodul. Nodul juga dapat dikaburkan oleh tanda
vaskular atau mungkin tersembunyi di daerah atelektasis atau konsolidasi.

II.

COMPUTED TOMOGRAPHY

CT scan merupakan modalitas pilihan untuk deteksi dan tindak lanjut dari
metastasis paru. Telah terbukti memiliki sensitivitas yang lebih tinggi
dibandingkan foto thorax (CXR) dalam mendeteksi metastasis paru. CT scan
dilakukan dengan menggunakan teknik multislice, dan tidak ada kontras intravena
diperlukan untuk mendeteksi metastasis paru. Kontras mungkin berguna ketika
nodul terletak berdekatan dengan hilus dan mediastinum.12

Aksial CT scan dalam seorang pria 58-tahun dengan melanoma maligna

menunjukkan beberapa nodul bulat dan massa dari berbagai ukuran di kedua paruparu, konsisten dengan metastasis. Ada juga kecil efusi pleura bilateral.
(medscape)

21

Koronal CT scan pada seorang pria 58-tahun dengan melanoma maligna

menunjukkan beberapa, nodul terutama basal dari berbagai ukuran, sesuai dengan
penyakit metastasis. (medscape)

Aksial CT memindai pada wanita berusia 62 tahun dengan tumor ovarium ganas
menunjukkan nodul metastasis terutama subpleural dari berbagai ukuran.
(medscape)

22

Aksial CT scan dalam seorang pria 67 tahun dengan riwayat sarkoma sel spindle
paha menunjukkan massa heterogen meningkatkan di lobus kanan bawah yang
memperluas ke mediastinum dan ke dalam dinding dada. (medscape)

Aksial maksimum intensitas proyeksi gambar dengan jendela paru menunjukkan

matriks chondroid, konsisten dengan penyakit metastasis(medscape)

Aksial maksimum intensitas proyeksi CT scan (8 mm) menunjukkan nodul kecil

di daerah apikal yang tepat pada pasien dengan metastasis kanker kolon. Deteksi
metastasis di awal perjalanan kanker sangat penting untuk pengobatan.
(medscape)

23

Koronal maksimum intensitas proyeksi CT scan (8 mm) menunjukkan nodul

metastasis di daerah apikal yang tepat pada pasien dengan metastasis kanker
kolon. (medscape)

Aksial maksimum intensitas proyeksi CT scan pada pasien lain menunjukkan

adanya beberapa nodul metastasis kecil. (medscape)
Pola CT yang paling umum dari metastasis paru adalah adanya beberapa nodul
paru (lihat gambar di bawah). Nodul ini berada dalam distribusi acak dan dari
berbagai ukuran, karena beberapa episode embolisasi tumor atau tingkat
pertumbuhan tumor yang berbeda. Nodul dengan ukuran yang sama diyakini
karena hujan emboli yang terjadi pada waktu yang sama. Margin bisa halus atau
tidak teratur dan dapat berupa didefinisikan dengan baik atau tidak jelas. nodul
memiliki atenuasi jaringan lunak dan dapat memiliki kapal paru menonjol menuju
ke dalamnya, yang disebut tanda makan-kapal. Mereka lebih sering terjadi pada
basis paru-paru, karena pasokan vaskular yang lebih tinggi.

24

CT scan pada seorang pria 58-tahun dengan karsinoma sel skuamosa lidah
menunjukkan beberapa kavitasi bilateral nodul metastasis. Ada juga efusi pleura
kanan. (medscape)

Koronal CT image pada pasien dengan karsinoma sel skuamosa kepala dan leher
menunjukkan beberapa metastasis paru kavitasi dan lobus kiri runtuh atas.
(medscape)
Ketika nodul banyak, mereka didistribusikan difus seluruh paru-paru dalam pola
acak tanpa distribusi anatomi tertentu; ketika nodul sedikit, mereka didominasi
subpleural. Beberapa nodul paru pada pasien dengan keganasan diketahui sangat
sugestif dari metastasis. Dari beberapa nodul paru terdeteksi dengan CT scan,
73% yang terbukti metastasis. Sementara 80-90% pasien dengan beberapa nodul
metastasis memiliki riwayat keganasan, beberapa tidak memiliki keganasan pada
saat diagnosis, dan, dalam beberapa kasus yang jarang terjadi, primer mungkin
tidak akan pernah ditemukan.12

25

III. MAGNETIC RESONANCE IMAGING

Di paru-paru, MRI biasanya digunakan dalam evaluasi mediastinum dan dinding
dada. MRI memiliki keuntungan dari tidak ada radiasi atau iodinasi paparan
media kontras dan resolusi kontras jaringan lunak yang lebih tinggi, yang
membuatnya pasien sering menggunakan MRI terutama pada pasien muda dan
perempuan. Namun, MRI tidak digunakan dalam evaluasi nodul paru, termasuk
metastasis,

karena

beberapa

keterbatasan

dan

tantangan.

Ini

meliputi:

1. resolusi spasial yang lebih rendah

2. Ketidakmampuan untuk mendeteksi klasifikasi
3. Gerak artefak dari pernapasan dan denyut jantung pada urutan dengan
resolusi temporal yang lebih rendah
4. densitas proton rendah dan sangat pendek T2 nilai * dari paru-paru
5. perbedaan kerentanan yang lebih tinggi antara ruang udara dan interstitium
paru
6.

Inhomogeneity

medan

magnet

MRI memiliki sensitivitas lebih rendah dari CT dalam mendeteksi nodul

metastasis paru. Menggunakan turbo spin-echo, sensitivitas MRI adalah
84% dibandingkan dengan CT scan dan hanya 36% untuk nodul lebih
kecil dari 5 mm. Dengan Sospol, sensitivitas adalah 72% untuk nodul
lebih besar dari 5 mm.12
IV.

ULTRASONOGRAPHY

USG hanya memiliki peran yang sangat terbatas dalam evaluasi metastasis paru.
USG dapat digunakan dalam aspirasi efusi pleura untuk mendeteksi sel-sel ganas
dan untuk mendapatkan spesimen biopsi dari nodul pleura. lesi parenkim di
daerah subpleural mungkin menjalani biopsi menggunakan USG. Endoscopic
ultrasound dengan bronkoskopi digunakan dalam evaluasi dan biopsi nodul paru
dan kelenjar getah bening mediastinum dan hilus.12

26

USG digunakan untuk aspirasi transthoracic efusi ganas. (medscape)

V.

NUCLEAR IMAGING

Kedokteran nuklir biasanya tidak digunakan sebagai teknik imaging primer untuk
mendeteksi metastasis pulmonal.
modalitas scintigraphic utama yang digunakan dalam evaluasi metastasis paru
adalah fluor-18-2-fluoro-2-deoksi-D-glukosa positron emission tomography
(FDG-PET). FDG adalah analog glukosa. Salah satu perubahan biokimia penting
dalam sel kanker adalah tingkat peningkatan glikolisis yang menghasilkan
peningkatan penyerapan glukosa seluler. Prinsip ini digunakan dalam mendeteksi
lesi neoplastik.12

27

CT scan pada pasien dengan karsinoma skuamosa amandel menunjukkan lesi 2,5
cm di lobus kiri bawah. (medscape)

Positron emission tomography pada pasien yang sama (dengan karsinoma

skuamosa tonsil) menunjukkan serapan fluorodeoxyglucose tinggi di nodul, yang
ditunjukkan oleh biopsi untuk menjadi metastasis. (medscape)

Aksial tomografi emisi positron scan pasien yang sama menunjukkan serapan
yang tinggi di massa endobronkial, yang terbukti metastasis endobronkial.
(medscape)
FDG-PET meningkatkan spesifisitas nodul berdasarkan aktivitas metabolisme
mereka. bekerja dengan baik dengan primary extrathoracic seperti tulang dan
jaringan lunak sarkoma, melanoma ganas, dan kanker kepala dan leher. Namun,
itu bukan studi pilihan ketika tumor primer adalah karsinoma sel ginjal atau
kanker testis, untuk yang menerima American College of Radiology (ACR)

28

kriteria kesesuaian 1 dan 3, masing-masing, setara dengan "biasanya tidak sesuai".

Aplikasi lain dari FDG-PET adalah dalam membedakan nodul jinak dan ganas,
terutama di nodul paru soliter. PET scan telah terbukti memiliki sensitivitas 96%
dan spesifisitas 88% dalam mendiagnosa nodul ganas. Nilai prediktif positif lebih
rendah karena positif palsu disebabkan oleh infeksi / peradangan. Nilai prediksi
negatif dan sensitivitas yang lebih rendah karena resolusi spasial yang lebih
rendah.12
Hal ini juga penting untuk dicatat bahwa PET scan memiliki sensitivitas yang
sangat kurang dalam mendeteksi nodul lebih kecil dari 1 cm. Oleh karena itu,
negatif FDG-PET Scan tidak mengecualikan penyakit metastatik, karena tidak
adanya serapan pada lesi yang lebih kecil dari 1 cm dan di non-FDG-avid.
Spesifisitas juga dipengaruhi sekunder untuk positif palsu hasil dari proses
inflamasi non-neoplastik. Dalam sebuah studi pada kanker kepala dan leher, lesi
PET-positif terlihat pada 27% pasien; Namun, 83% dari lesi ini ditunjukkan untuk
menjadi jinak, menunjukkan spesifisitas yang rendah.12
PET

scan

dibandingkan

CT

scan

saja

Beberapa studi telah mengevaluasi manfaat PET dibandingkan standar CT dalam

skrining metastasis paru. Untuk nodul lebih besar dari 1 cm, di kanker kepala dan
leher, tidak ada perbedaan statistik antara PET dan CT. Namun untuk nodul lebih
kecil dari 1 cm, resolusi tinggi CT (HRCT) lebih sensitif dalam mengevaluasi
metastasis paru dari PET. Satu studi oleh Krug et al menunjukkan bahwa
menggunakan PET dapat membantu dalam menghindari 20% dari operasi yang
sia-sia pada pasien yang dianggap bebas dari metastasis.12
3. Pemeriksaan lain untuk memastikan diagnosis
a. Histopatologi
histopatologi sering diperlukan untuk mengkonfirmasikan diagnosis
metastasis paru dan di pilih kasus untuk mengidentifikasi tumor
primer. Sampel dapat diperoleh dengan menggunakan CT-dipandu

29

transthoracic biopsi atau FNA sitologi. Fragmen jaringan dapat

dibandingkan dengan orang-orang dari tumor primer.12
b. Imunohistokimia
Imunohistokimia membantu dalam mengidentifikasi tumor primer.
Transthoracic aspirasi jarum memiliki hasil positif 85-95% dalam
evaluasi metastasis paru, tetapi yield lebih rendah dengan penyebaran
lymphangitic.12
c. Biopsi
Biopsi transbronkial atau navigasi biopsi bronchoscopic dilakukan
pada lesi sentral. Kadang-kadang, thoracoscopic reseksi mungkin
penting

untuk

diagnosis

histologis.

imunohistokimia

ekstensif

mengungkapkan diagnosis akhir pada 50% pasien. Informasi tambahan

disediakan oleh ekspresi gen atau reverse-transcription polymerase
chain reaction (RT-PCR).12,13
d. Sitologi
analisis sitologi sputum atau brushings bronkial untuk sel-sel ganas
mungkin positif dalam 35-50% pasien dengan metastasis paru. analisis
sitologi dari cairan pleural asal ganas dapat menghasilkan hasil yang
positif dalam sebanyak 50% dari pasien. Analisis tersebut biasanya
tidak membedakan antara lesi ganas primer dan sekunder; Namun, hal
ini dapat dilakukan untuk pendahuluan ginjal dan kolon. pemeriksaan
tambahan mencakup studi hematologi seperti sel darah lengkap (CBC)
menghitung dan panel metabolik dasar (BMP), yang dapat
mengidentifikasi kelainan kemungkinan berhubungan dengan sindrom
paraneoplastic.12,13
e. Stadium kanker
Pasien dengan kanker paru lebih sering tidak memiliki simptom yang
spesifik, terutama pada pasien-pasien kanker paru stadium awal. Sesak
napas, batuk dan nyeri dada merupakan gejala awal, batuk darah sering
mengindikasikan penyakit yang sudah lanjut. Pasien dengan infeksi
berulang pada sistem pernapasannya dan memiliki riwayat merokok dapat
dicurigai sebagai pasien kanker paru, sehingga dibutuhkan pemeriksaan
yang lebih jauh untuk menegakkan diagnosis. Riwayat kesehatan,
30

pemeriksaan fisk, tes laboratorium, foto toraks, CT Toraks atau MRI

(Magnetic Resonance Imaging), bronkoskopi dan biopsi merupakan
pemeriksaan dalam menegakkan diagnosis kanker paru. Untuk melakukan
staging kanker paru, pemeriksaan tambahan seperti CT ataupun MRI dari
abdomen dan kepala, bone scan dan PET (Positron emission tomography)
diperlukan. Pemeriksaan penanda tumor juga mempunyai peran penting
pada diagnosis dan staging dari kanker paru.14,15
Pembagian stadium klinis kanker paru berdasarkan system TNM menurut
International Union Againts Cancer (IUAC) The American Joint on
Cancer Comitee (AJCC) adalah sebagai berikut :16
Primary Tumor (T)
TX :

Primer tumor tidak dapat dinilai, atau tumor dibuktikan oleh

kehadiran sel-sel ganas di sputum atau bronkial pencucian tapi tidak

divisualisasikan dengan pencitraan atau bronkoskopi
T0 : Tidak ada bukti tumor primer
Tis : Karsinoma in situ
T1 : Tumor 3 cm atau kurang dalam dimensi terbesar, dikelilingi oleh
paru-paru atau pleura visceral, tanpa bukti bronchoscopic invasi lebih
proksimal dari bronkus lobar (misalnya, tidak di bronkus utama)
T1a : Tumor 2 cm atau kurang dimensi terbesar
T1b : Tumor lebih dari 2 cm tapi 3 cm atau kurang dalam dimensi terbesar
T2 : tumor lebih dari 3 cm tapi 7 cm atau kurang atau tumor dengan salah
satu fitur berikut (tumor T2 dengan fitur-fitur ini diklasifikasikan T2a jika
5 cm atau kurang): melibatkan bronkus utama, 2 cm atau lebih distal
karina; menginvasi pleura visceral (PL1 atau PL2); terkait dengan
atelektasis atau pneumonitis obstruktif yang meluas ke wilayah hilar tetapi
tidak melibatkan seluruh paru
31

T2a : Tumor lebih dari 3 cm tapi 5 cm atau kurang dalam dimensi terbesar
T2b : Tumor lebih dari 5 cm tapi 7 cm atau kurang dalam dimension
terbesar
T3 : Tumor lebih dari 7 cm atau yang langsung menyerang salah satu dari
berikut: parietal pleura (PL3), dinding dada (termasuk tumor superior
sulcus), diafragma, saraf frenikus, pleura mediastinal, pericardium parietal;
atau tumor di bronkus utama kurang dari 2 cm distal carina1 tapi tanpa
keterlibatan karina; atau berhubungan atelektasis atau pneumonitis
obstruktif seluruh paru-paru atau nodul tumor terpisah (s) di Tumor lobus
T4 : tumor dari berbagai ukuran yang menyerang salah satu dari berikut:
mediastinum, jantung, pembuluh darah besar, trakea, berulang saraf laring,
esofagus, tubuh vertebral , carina, tumor terpisah nodul (s) di lobus
ipsilateral yang berbeda
Regional Kelenjar Getah Bening (N)
NX : kelenjar getah bening daerah tidak dapat dinilai
N0 : ada daerah metastasis kelenjar getah bening
N1 :

Metastasis pada kelenjar ipsilateral peribronchial dan / atau

ipsilateral hilar getah bening dan kelenjar intrapulmonary, termasuk

keterlibatan dengan ekstensi langsung
N2 : Metastasis di ipsilateral getah bening mediastinum dan / atau
subcarinal simpul (s)
N3 : Metastasis di mediastinum kontralateral, hilus kontralateral, sisi tak
sama panjang ipsilateral atau kontralateral, atau supraklavikula kelenjar
getah bening (s)
Metastasis jauh (M)
M0 : Tidak ada yang jauh metastasis
32

M1: jauh metastasis

M1a : tumor terpisah nodul (s) dalam lobus kontralateral, tumor dengan
nodul pleura atau rongga dada ganas (atau pericardial) effusion
M1b : jauh metastasis (di organ extrathoracic)

DIAGNOSIS BANDING
Pola yang paling umum dari metastasis paru adalah adanya beberapa, nodul
didefinisikan dengan baik. Diagnosis banding untuk beberapa nodul paru
termasuk
a. infeksi (misalnya, histoplasmosis, coccidioidomycosis di daerah endemik,
infeksi kriptokokus dan nocardial sebagai infeksi oportunistik pada pasien
immunocompromised, emboli septik, abses, paragonimiasis, hidatidosa)
b. penyakit granulomatosa (misalnya, tuberkulosis, sarkoidosis)
c. pembuluh darah / penyakit kolagen-vaskular (misalnya, Wegener
granulomatosis, rheumatoid arthritis).12
PENATALAKSANAAN
Pengobatan definitif untuk metastasis paru dari keganasan extrathoracic
adalah reseksi bedah (metastasectomy paru). Pembedahan dilakukan jika
tumor primer dikendalikan, jika tidak ada lesi extrathoracic, jika secara teknis
dioperasi,

dan

risiko

umum

dan

fungsional

yang

ditoleransi.

Namun, metastasectomy paru dapat dilakukan hanya dalam 25-50% pasien,

karena adanya beberapa lesi metastasis atau adanya kondisi komorbiditas,
termasuk fungsi pernafasan buruk atau penolakan untuk menjalani operasi.
Kekambuhan setelah metastasectomy paru juga membatasi pilihan bedah lebih
lanjut.12
pilihan alternatif yang tersedia termasuk radiosurgery stereotactic dan
prosedur ablasi termal. prosedur ablasi termal menginduksi koagulasi nekrosis

33

sel tumor dan biasanya dilakukan dengan bimbingan CT. Ini termasuk
radiofrequency ablation (RFA), microwave ablasi, ablasi laser, dan
cryoablation. Tujuan utama dari semua prosedur ablasi tumor ini adalah untuk
memberantas semua sel-sel ganas bersama dengan margin jaringan normal,
tetapi menyebabkan kerusakan minimal untuk penyakit paru-paru normal.
Dengan melakukan ini, kontrol tumor yang memadai dicapai dan
kelangsungan hidup lama. Keuntungan utama dari prosedur ablasi termal
kerusakan selektif dan terbatas jaringan paru-paru untuk minimal berdampak
pada fungsi paru.12
PROGNOSIS
Kelangsungan hidup rata-rata adalah 12-18 bulan. telah terbukti lebih baik
pada pasien dengan lebih sedikit jumlah metastasis. Namun, metastasectomy
paru dapat dilakukan hanya dalam 25-50% pasien, karena adanya beberapa
lesi metastasis atau adanya kondisi komorbiditas dan dapat menyebabkan
kekambuhan.12.

34

KESIMPULAN
1. Metastasis pada paru adalah keganasan pada paru yang merupakan
penyebaran dari proses keganasan di organ/tempat lain.
2. Struktur paru merupakan salah satu tempat yang paling sering terjadi
metastasis.
3. Mekanisme penyebaran metastasis paru meliputi penyebaran langsung dari
pusat primer, penyebaran hematogen, penyebaran melalui saluran limfe,
penyebaran melalui ruang pleura, penyebaran endobronkhial.
4. Computed Tomography (CT) scan memiliki resolusi yang lebih tinggi
daripada foto X Raya dada, dan dapat memperlihatkan nodul nodul
yang lebih kecil daripada teknik lainnya.
High Resolution CT (HRCT) merupakan pemeriksaan pilihan untuk
memperlihatkan adanya limfangitis karsinomatosis dan penjalarannya

35

KAJIAN ISLAM
Ada penyakit yang ringan dan mudah penyembuhannya seperti batuk, pilek dan
demam namun ada pula penyakit yang sulit penyembuhannya seperti penyakit
kanker, tumor, HIV

dan

lain

sebagainya.

Penyakit

ganas

dan

sulit

penyembuhannya untuk menanganinya biasanya butuh waktu yang lama dan

biaya yang tidak sedikit.
Berbagai penyakit yang diderita seseorang itu sebenarnya merupakan ujian dan
cobaan dari Allah, agar mereka bertaubat dan kembali pada Allah, sebagai
diingatkan

dalam

surat

Al

Insan

29

Sesungguhnya ini adalah suatu peringatan, maka barangsiapa menghendaki

(kebaikan bagi dirinya) niscaya dia mengambil jalan kepada Tuhannya. (Al Insan
29)
Menyembuhkan berbagai penyakit itu bagi Allah bukanlah perkara sulit,
disamping usaha berobat secara medis mintalah pertolongan pada Allah . Tanpa
izin dan kehendak Allah seseoang tidak mungkin sembuh dari berbagai penyakit
yang dideritanya, walaupun dia mendatangi berbagai rumah sakit termahal
didunia

ini,

dan

menghabiskan

biaya

puluhan

milyar

sekalipun.

Dalam surat Al Israak ayat 82 Allah telah menegaskan bahwa Ia telah menurunkan
Al

Quran

didalamnya

ada

obat

bagi

berbagai

macam

penyakit.

82. Dan Kami turunkan dari Al Quran suatu yang menjadi penawar (obat) dan

36

rahmat bagi orang-orang yang beriman dan Al Quran itu tidaklah menambah
kepada

orang-orang

yang

zalim

selain

kerugian.(Al

Israak

82)

Al Quran bisa memberi ketenangan dan kekuatan bagi orang yang beriman dalam
menghadapi berbagai bencana dan musibah. Dengan jiwa yang tenang dan penuh
keyakinan akan pertolongan Allah, sel sel tubuh juga akan menjadi kuat dan sigap
dalam menghadang berbagai penyakit yang datang menyerang. Dengan jiwa yang
tenang dan stabil sel tubuh juga menjadi kuat dan tangguh dalam memperbaiki
berbagai kerusakan yang terjadi didalam jaringan tubuh.

37