Anindya O Ardinigsih Rosalina Setyowati

Nama
Umur Jenis

kelamin Agama Pekerjaan Alamat Bulu, Sukoharjo

: Tn. Y : 31 tahun : Laki-laki : Islam : Swasta : Sumbermulyo, Puron

Keluhan utama

Nyeri pada lutut kiri

Pasien datang dengan keluhan utama nyeri pada lutut kiri kurang lebih sekitar 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien sebelumnya mengalami kecelakaan motor. Menurut pengakuan pasien, pasien terjatuh dengan lutut kiri membentur tanah. Pasien terjatuh sendiri karena menghindari mobil dari arah berlawanan. Saat kejadian pasien sadar kemudian langsung dibawa ke RSOP oleh keluarga pasien. Pasien merasakan bengkak dan nyeri pada lutut kiri, nyeri dirasakan saat lutut digerakkan secara aktif maupun pasif. Selain itu, terdapat luka pada ujung bibir. Tidak didapatkan nyeri pada tempat lain, tidak ada nyeri lutut sebelum kejadian.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat tekanan darah tinggi: disangkal Riwayat penyakit gula : disangkal Riwayat operasi : disangkal Riwayat alergi : disangkal Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat tekanan darah tinggi: disangkal Riwayat penyakit gula : disangkal

Kulit : sawo matang, pucat (-) Mata : penglihatan berkurang (-/-) Hidung : pilek (-), bersin-bersin (-), mimisan (-) Telinga : sekret (-/-), darah (-/-), nyeri (-/-). Mulut : bibir kering (-), luka pada ujung bibir kanan (+) Leher : benjolan (-) Pernafasan : sesak nafas (+), nyeri dada (+) KV : mudah berdebar debar (-), nyeri dada (-) Pencernaan : mual (-), muntah (-), nafsu makan turun (-), BAB darah (-) Genitouria : BAK terganggu (-) Eks atas : oedem (-/-), akral dingin (-/-), nyeri (-) Eks bawah : oedem (-/-), akral dingin (-/-), nyeri (-/+)

 Keadaan

Umum: compos mentis, tampak sakit sedang

Primary Survey Airway : Bebas Breathing: Pernapasan spontan, thoracoabdominal, 20 x/menit Circulation: TD = 113/97 mmHg, HR = 87 x/menit Disability :GCS E4V5M6, refleks cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm) Exposure : suhu 37 oC, log roll jejas (-)

 Secondary Survey Kulit : sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petekie (-), turgor baik. Kepala : mesocephal, jejas (-). Mata : pupil isokor (3mm/3mm), refleks cahaya (+/+), visus (N/N), gerakan bola mata (N/N) Telinga : sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-) Hidung : simetris, napas cuping hidung (-), sekret (/-), darah (-/-) Mulut : maloklusi (-), lidah kotor (-), gigi tanggal (), ekskoriasi (+) di labium oris inferior Leher : deviasi trakea (-), jejas (-), nyeri tekan (-)

Thoraks

Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-) Pulmo Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri Palpasi : fremitus raba dinding dada kanan = kiri Perkusi : sonor / sonor Auskultasi : suara dasar vesikuler (+ /+), suara tambahan (-/-)
Abdomen

Inspeksi

Auskultasi Perkusi Palpasi

: distended (-) : bising usus (+) normal : timpani : supel, nyeri tekan (-), defans muskuler (-)

Genitourinaria: BAK darah (-), BAK nanah (-), nyeri BAK (-)

Ekstremitas

Regio Genu Sinistra Look : Kulit intak, swellling (+), deformitas (-) Feel : Suhu hangat, NVD (-), nyeri tekan (+) di anterior, teraba gap pada patella Movement : ROM knee terbatas karena nyeri, hip dan ankle full

 Close

fracture os patella sinistra

Foto

rontgen Knee AP / Lateral Sinistra

Alignment baik Tampak soft tissue mass/swelling Trabekulasi tulang normal Subchondral bone layer tampak baik Celah dan permukaan sendi dalam batas normal Tak tampak kalsifikasi abnormal Tak tampak erosi/destruksi tulang Tampak garis fraktur pada os patela Kesan : Fraktur os patella sinistra

 Close fracture patella ASESSMENT sinistra comminutive II

 Mondok

Rumah Sakit (bangsal) Pasang spalk tungkai kiri IVFD RL 20 tpm Injeksi analgetik ketorolac 30 mg Injeksi Cefazolin 2 gr Cek laboratorium darah lengkap Pro Open Reduction and Internal Fixation

Hemoglobin: 13.6 gr/dl (Perempuan 12-14, Lakilaki 13-16) Leukosit : 9700/mm3 (5000-10000) Eritrosit : 4.94 juta/mm3 (4.5-5.5 juta) Hematokrit : 46 vol % (Perempuan 37-43, Lakilaki 40-48) Trombosit : 250000/mm3 (100000-400000) Golongan darah : B Gula darah puasa : 113 mg/dl (<110) HbsAg : Negatif PT : 11.6 detik (10.8-14.4) INR : 0.90 APTT : 27.6 detik (24-36)

 Quo

ad vitam Quo ad functionam Qua ad sanam

: ad bonam : ad bonam : ad bonam