LAPORAN KASUS KECIL

SEORANG LAKI-LAKI 62 TAHUN DENGAN DYSPEPSIA ULCER LIKE TYPE DD GASTRITIS EROSIF, ULKUS PEPTIKUM, DAN GASTROPATI NSAID

Oleh: Della Kusumaning P. Rosalina P. A. Fiqih Faruz R. Dewi Okta A. G99122030 G99122103 G99122046 G99122032

Residen

Pembimbing

dr. Aprilliana

dr. TY Pramana, Sp. PD-KGEH, FINASIM

.
KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA 2014

DAFTAR MASALAH

No.

Masalah Dyspepsia ulcer like type

Tegak

Terkontrol

Teratasi

1.

DD gastritis erosif, ulkus peptikum, gastropati NSAID

27 Jan 2014

1 Feb 2014

2.

Anemia ringan

27 Jan 2014

29 Jan 2014

STATUS PENDERITA

I.

ANAMNESA A. Identitas Penderita Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat No. RM Masuk RS Pemeriksaan : Tn. S : 52 tahun : Laki-Laki : Islam : Penggangguran : Karanganyar, Jawa Tengah : 01 23 98 71 : 27 Januari 2014 : 29 Januari 2014

B. Keluhan Utama Muntah dan nyeri ulu hati

C. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri disertai dengan muntah-muntah. Muntahan berisi makanan yang dimakan, banyaknya muntahan gelas belimbing. Nyeri dirasakan seperti diiris-iris terutama dirasakan saat perut dalam keadaan kosong. Nyeri bertambah berat saat beraktivitas dan berkurang dengan pemberian makanan. Keluhan nyeri seperti ini sudah dirasakan pasien hilang timbul sejak 4 bulan yang lalu. Pasien mengeluh mual dan muntah setiap diberi makanan. Hal ini membuat pasien tidak nafsu makan sehingga nafsu makan pasien menjadi turun. Pasien mengaku makan jika diingatkan oleh keluarga, dan setiap makan hanya makan 2-3 sendok makan. Pasien juga mengeluh lemas, lemas dirasakan di seluruh tubuh. Pasien mengaku sebelum sakit, sering mengkonsumsi obat-obat pegal atau pusing, karena pasien sering merasakan pegel pada tulang belakangnya sejak 5 tahun yang lalu. Sebelumnya pasien sudah pernah berobat ke dokter umum diberi obat, berkurang tetapi kemudian timbul lagi. Pasien

buang air kecil 5-6 kali sehari, setiap BAK 1 gelas belimbing, tidak ditemukan keluhan nyeri saat BAK, panas saat BAK, BAK darah maupun berpasir. Pasien buang air besar 1 kali sehari, tidak didapatkan BAB lendir maupun BAB darah.

D. Riwayat Penyakit Dahulu 1. Riwayat sakit serupa 2. Riwayat maag 3. Riwayat tekanan darah tinggi 4. Riwayat sakit gula 5. Riwayat asma 6. Riwayat alergi 7. Riwayat sakit jantung 8. Riwayat sakit ginjal 9. Riwayat operasi : disangkal : (+) : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : (+) Laparatomi eksploratif ec intusupsesi (2007) Hernia repair (2008) Haemorrhoid (2010)

E. Riwayat Kebiasaan 1. Riwayat minum obat bebas : (+) minum obat pegal/pusing (puyer yang dijual bebas) 2. Kebiasaan makan : 3 kali sehari

F. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga 1. Riwayat penyakit serupa 2. Riwayat sakit gula 3. Riwayat tekanan darah tinggi 4. Riwayat asma 5. Riwayat sakit jantung 6. Riwayat sakit ginjal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

G. Anamnesis Sistemik 1. Keluhan Utama : Muntah, nyeri ulu hati 2. Kulit : kuning (-), kering (-), pucat (-), menebal (-), gatal (-), luka (-) 3. Kepala : pusing (-), nyeri kepala (-), kepala terasa berat (-), perasaan berputar-putar (-), rambut mudah rontok (-) 4. Mata : mata berkunang kunang (-), pandangan kabur (-), gatal (-), mata kuning (-/-), mata merah (-/-) 5. Hidung : tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air berlebihan (-), gatal (-) 6. Telinga : pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah (-), telinga berdenging (-) 7. Mulut : bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-), sariawan (-), gigi mudah goyah (-), sulit membuka mulut (-) 8. Tenggorokan : rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-), sakit tenggorokan (-), suara serak (-) 9. S. Respirasi : sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-), darah (-), nyeri dada (-), mengi (-) 10. S. Kardiovaskuler : nyeri dada (-), terasa ada yang menekan (-), sering pingsan (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-), ulu hati terasa panas (-), denyut jantung meningkat (-), bangun malam karena sesak nafas (-). 11. S. Gastrointestinal : mual (+), muntah (+), nyeri ulu hati (+), nafsu makan berkurang (+), sulit BAB (-), BAB darah (-), perut nyeri setelah makan (-), BAB dempul (-), BAB hitam (-) 12. S. Muskuloskeletal : lemas (+), keju-kemeng (-), kaku sendi (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri otot (-), kaku otot (-), kejang (-), leher cengeng (-) 13. Sistem genitouterina : nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-), sering buang air kecil (-), warna air kencing seperti air teh (-), BAK darah (-), nanah (-), anyang-anyangan (-), sering

menahan kencing (-), rasa pegal di pinggang, rasa gatal saluran kencing (-), rasa gatal alat kelamin (-), keluar darah dari vagina (-)

14. Ekstremitas Atas

: luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri (-/-), lebam kulit (-/-)

Bawah

: luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri (-/-), lebam kulit (-/-)

II.

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 29 Januari 2014 A. Keadaan Umum B. Tanda Vital Tensi Nadi Frekuensi nafas Suhu : 110 / 60 mmHg : 76x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup : 20x/menit, thorakoabdominal : 36,50C : : 55 kg : 160 cm : 21,48 kg/m2 : Status gizi cukup : warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), kering (-), teleangiektasis (-), petekie (-), ikterik (-), ekimosis (-), palmar eritem (-) E. Kepala : rambut warna hitam, mudah rontok (-), luka (-), atrofi M. Temporalis (-). F. Mata : mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya palpebra (-/-), strabismus (-/-) (+/+), edema : Tampak lemah, CM

C. Status gizi BB TB BMI Kesan

D. Kulit

G. Telinga

: sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)

H. Hidung I. Mulut

: nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-) : sianosis (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-), gusi berdarah (-), luka pada sudut bibir (-), oral thrush (-)

J. Leher

JVP R+2 cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-), leher kaku (-), distensi vena-vena leher (-)

K. Axilla L. Thorax

: rambut axilla rontok (-) : bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan = kiri, venektasi (-), retraksi intercostal (-), spider nevi (-), pernafasan torakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran KGB axilla (-/-), atrofi M. Pectoralis (-).

1. Jantung Inspeksi : ictus kordis tidak tampak Palpasi Perkusi : ictus kordis tidak kuat angkat, teraba di 1 cm sebelah medial SIC V linea midclavicularis sinistra : Batas jantung kanan atas Batas jantung kanan bawah Batas jantung kiri atas Batas jantung kiri bawah midclavicularis sinistra Pinggang jantung sinistra konfigurasi jantung kesan tidak melebar Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-). 2. Pulmo a. Anterior Inspeksi : SIC III lateral parasternalis : SIC II linea sternalis dextra : SIC IV linea parasternalis dekstra : SIC II linea sternalis sinistra : SIC V 1 cm medial linea

- Statis

: normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar

- Dinamis : pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-) Palpasi - Statis Perkusi - Kanan : sonor, redup pada batas relatif paru-hepar pada SIC VI linea midclavicularis dextra, pekak pada batas absolut paru hepar - Kiri Auskultasi - Kanan : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-) - Kiri : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-) b. Posterior Inspeksi - Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar - Dinamis : pengembangan dada simetris kanan=kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-) Palpasi - Statis Perkusi - Kanan - Kiri Auskultasi : Sonor : Sonor : simetris : sonor, sesuai batas paru jantung pada SIC VI linea midclavicularis sinistra : simetris

- Dinamis : pergerakan dada kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri

- Dinamis : pergerakan dada kanan = kiri, fremitus raba kanan =kiri

- Peranjakan diafragma 5 cm

- Kanan

: Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-)

- Kiri

: Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-)

M. Abdomen Inspeksi : dinding perut lebih tinggi dari dinding thoraks, venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), ikterik (-), jaringan parut (+) Auskultasi Perkusi : bising usus (+) normal, bruit hepar (-), bising epigastrium (-) : timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-), liver span 6 cm, area troube timpani Palpasi : supel, nyeri tekan (+) regio epigastrium, hepar tidak teraba membesar, konsistensi keras, tepi tajam, nyeri tekan (-) dan lien tidak teraba membesar, undulasi (-)

N. Ekstremitas Akral dingin _ _ _ _ Udema _ _ _ _

III.

PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Laboratorium Darah

Pemeriksaan Hb Hct AE AL AT Na K Cl Gol darah Ureum 27/01/14 12,3 37 4,15
6,1 296
6

Satuan g/dl % 10 / 103 / 103/

Rujukan 13,5-17,5 33-45 4,50-5,90 4,5-11,0 150-450 136-145 3,7-5,4 98-106

L L L

130 3,9 101 0 13

mmol/L mmol/L mmol/L

mg/dl

<50

Kreatinin GDS

0.8 100

mg/dl Mg/dl

0.6-1.1 60-140

B. Pemeriksaan Laboratorium Urin (29 Januari 2014)

Pemeriksaan Makroskopis Warna Kejernihan Kimia urin Berat jenis pH Leukosit Nitrit Protein Glukosa Keton Urobilinogen Bilirubin Eritrosit Mikroskopis Silinder Hyline Granulated Lekosit Epitel Epitel squamous Epitel Transisional Epitel bulat Eritrosit Eritrosit Leukosit Leukosit Bakteri Yeast like cell Sperma Konduktivitas Lain-lain 0-1 7,8 1 19,9 4 8,1 0,0 0,0 5,7 /l /LPB /l /LPB /l /l /l mS/cm /LPB Negatif Negatif Negatif 0-6,4 0-5 0-5,8 0-12 0,0-2150,0 0,0-0,0 0,0-0,0 3,0-32,0 0 /LPK /LPK /LPK 0-3 Negatif Negatif
1,009

Hasil

Satuan

Rujukan

Yellow Clear

1,015-1,025 4,5-8,0 /l Negatif Negatif mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl /l Negatif Normal Negatif Normal Negatif Negatif

5,5 Negatif Negatif Negatif Normal Negatif Normal Negatif Negatif

Eritrosit 1-2/LPB, leukosit 3-4/LPB,

10

kristal amorf (+),

C. EKG (29 Januari 2014)

Heart rate Irama Ritme Axis Kesan

: 80 x/menit : sinus : regular : normoaxis : Irama sinus 80x/menit

IV.

RESUME Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 2 hari SMRS, disertai dengan muntah-muntah (berisi makanan yang dimakan), banyaknya gelas belimbing. Nyeri seperti diiris-iris terutama saat perut dalam keadaan kosong. Nyeri bertambah berat saat beraktivitas dan berkurang dengan pemberian makanan. Keluhan nyeri seperti ini sudah dirasakan pasien hilang timbul sejak 4 bulan yang lalu. Pasien mual dan muntah setiap diberi makanan, sehingga nafsu makan menurun dan pasien mengeluh lemas. Pasien mengaku

11

sering mengkonsumsi obat-obat pegal atau pusing karena sering pegal di tulang belakang sejak 5 tahun yang lalu. BAK dan BAB tidak ada keluhan. Pada pemeriksaan fisik, tekanan darah 110/60, nadi 76x/menit, respirasi 20x/menit, suhu 36,50C, dan IMT 21,48 kg/m2 dan ditemukan adanya nyeri epigastrium. Pada hasil laboratorium darah didapatkan penurunan Hb, penurunan jumlah eritrosit, dan penurunan natrium darah. Dari hasil kimia urin didapatkan penurunan berat jenis urin, epitel squamous, eritrosit, dan leukosit. Pemeriksaan EKG didapatkan irama sinus 80x/menit.

V.

DAFTAR ABNORMALITAS Anamnesis 1. Nyeri ulu hati (bertambah saat aktivitas) 2. Nyeri seperti diiris-iris (berkurang saat pemberian makan) 3. Muntah 4. Mual 5. Nafsu makan menurun 6. Lemas 7. Konsumsi obat pegal atau pusing Pemeriksaan fisik 8. Nyeri tekan epigastrium (+) Pemeriksaan Penunjang Hematologi rutin 9. Hb 12,3 g/dl 10. Eritrosit 4,15 juta/l Elektrolit 11. Natrium darah 130 mmol/L Laboratorium Urin 12. Berat jenis 1,009 13. Epitel squamous 0-1/LPB 14. Eritrosit 7,8 /l 15. Leukosit 19,9 /l

12

VI.

ANALISIS DAN SINTESIS a. Abnormalitas 1,2,3,4,5,6,7,8 Dyspepsia ulcer like type ec DD gastritis erosif, ulkus peptikum, gastropati NSAID b. Abnormalitas 9,10 anemia ringan

VII.

PROBLEM a. Dyspepsia ulcer like type ec DD gastritis erosif, ulkus peptikum, gastropati NSAID b. Anemia ringan

VIII.

RENCANA PEMECAHAN MASALAH Problem 1. Dyspepsia ulcer like type ec DD gastritis erosif, ulkus peptikum, gastropati NSAID Ass : Nyeri ulu hati disertai mual, muntah. Nyeri seperti diiris-iris, berkurang saat pemberian makan, muntah, mual, nafsu makan menurun, pernah konsumsi obat pegal dan pusing selama 5 tahun yang lalu. IPDx IPTx : Endoskopi : - Bed rest tidak total - Diet lunak lambung 1700 kkal - Infus NaCl 0,9% 20 tpm - Injeksi omeprazole 40 mg/12 jam - Injeksi ondansentron 4 mg/12 jam (k/p) - Sucralfat syr 3xCI IPMx IPEx : KUVS : Penjelasan kepada pasien tentang kondisi dan komplikasinya.

Problem 2. Anemia normokromik normositik Ass : lemas, Hb 12.3 gr/dl, eritrosit 4,15 juta/l MCV=89.2 , MCH=29,6 , MCHC=33,2

13

IPDx IPTx IPMx IPEx

: GDT, SI,TIBC, feritin : untuk saat ini tidak diberikan terapi : KUVS dan Hb : Penjelasan kepada pasien tentang kondisi dan komplikasinya.

14