REFRAT

ENDOMETRIOSIS

Oleh :

Reyhan Pradnya P Nur Jiwo Wicaksono Namira Octaviyati Annisa Rizkia Fitri Krismawarni Gultom

G99131068 G99131059 G99131056 G99131018 G99131047

Pembimbing : dr. Sulistyani K., M.Sc., Sp.Rad

KEPANITERAAN KLINIK RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA 2013

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Endometriosis adalah ditemukannya jaringan menyerupai endometrium di luar uterus yang dapat memicu reaksi peradangan kronis. Kondisi seperti ini terutama ditemukan pada para wanita yang berada di usia reproduktif dari berbagai etnik dan golongan sosial. Gejalagejalanya dapat mempengaruhi fisik, mental, dan kehidupan sosial. Oleh karena itu, sangat penting untuk memperhatikan keluhan dan memberikan waktu kepada mereka yang dicurigai menderita endometriosis untuk mengungkapkan keluh-kesah mereka. Akan tetapi, kadang-kadang wanita penderita endometriosis mungkin tidak menunjukkan gejala sama sekali. Oleh sebab itu, penemuan adanya endometriosis pada beberapa kasus didapat secara kebetulan (Farqhuar, 2003). Deteksi Endometriosis dapat dilakukan dengan pemeriksaan radiologis yang meliputi Seperti ultrasonografi transvagina, magnetic resonance imaging (MRI) mungkin berguna bagi deteksi dan diferensiasi endometrioma ovarium dari massa ovarium sistik lain, tetapi tidak dapat diterapkan bagi pencitraan lesi kecil peritoneum (Berqvist, 2005).

B. Batasan Masalah Refrat ini akan membahas tentang endometriosis khususnya dari segi gambaran radiologis.

C. Tujuan Penulisan 1) Mengetahui tentang endometriosis dari definisi, etiologi, manifestasi klinis, penegakan diagnosa, dan pengobatannya. 2) Mengetahui gambaran radiologis pada endometriosis.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Endometriosis adalah suatu keadaan dimana jaringan mirip dengan dinding rahim (endometrium) ditemukan di tempat lain dalam tubuh . Endometriosis juga dapat berupa suatu keadaan dimana jaringane n d o m e t r i u m y a n g m a s i h b e r f u n g s i t e r d a p a t d i l u a r k a v u m u t e r i d a n d i l u a r miometrium (Prawirohardjo, 2008). B. Anatomi Endometrium Endometrium terdapat pada uterus. Uterus pada seorang dewasa berbentuk seperti buah advokat atau buah peer yang sedikit gepeng. Ukuran panjang uterus adalah 7-7,5 cm, lebar 5,25 cm, dan tebal 2,5 cm. uterus terdiri atas korpus uteri ( dua pertiga bagian atas) dan serviks uteri ( sepertiga bagian bawah). Didalam korpus uteri terdapat kavum uteri yang membuka keluar melalui kanalis servikalis yang terletak di serviks. Bagian bawah serviks yang terletak dalam vagina disebut portio uteri ( pars vaginalis cervisis uteri), sedangkan yang terletak di atas vagina disebut pars supravaginalis servisis uteri. Antara korpus dan serviks terdapat isthmus uteri.

Letak Endometrium dalam Uterus

Bagian atas uterus disebut fundus uterus, disitu terdapat tuba fallopi kanan dan kiri masuk ke uterus. Dinding uterus terdiri terutama atas miometrium yang merupakan otot polos berlapis tiga; yang disebelah luar longitudinal, sebelah dalam sirkuler dan diantaranya

beranyaman. Kavum uteri dilapisi oleh endometrium. Endometrium terdiri atas sel epitel kuboid, kelenjar-kelenjar dan stroma dengan banyak pembuluh darah. Pertumbuhan dan fungsi endometrium sangat dipengaruhi oleh hormon steroid ovarium (Sarwono, 2009).

Posisi Endometrium dalam Uterus

C.

Epidemiologi Endometriosis merupakan penyebab umum morbiditas pada wanita usia reproduktif. Endometriosis mempengaruhi 610% dari wanita usia reproduktif, 5060% dari wanita dan remaja putri dengan nyeri panggul, dan sampai 50% wanita dengan infertilitas (Linda, 2010). Meskipun endometriosis ini berhubungan dengan siklus menstruasi, dapat juga mengenai wanita postmenopause (25%), dan umumnya terjadi sebagai efek samping dari pengunaan hormon. Endometriosis postmenopause meningkatkan risiko rekurensi dan transformasi keganasan. Beberapa lesi endometriosis berpredisposisi untuk terjadinya kanker clear cell dan endometriod ovarium. Endometrioma ovarium yang berdiameter 9 cm atau lebih merupakan prediktor kuat perkembangan kanker ovarium pada wanita postmenopause yang berumur 45 tahun atau lebih (Manero, 2009).

D.

Etiologi Endometriasis Sampai saat ini belum ada penyebab pasti dari endometriosis. Ada beberapa teori yang menerangkan terjadinya endometriosis, seperti : 1. Teori implantasi yaitu implantasi sel endometrium akibat regurgitasi transtuba pada saat menstruasi. 2. Teori metaplasia, yaitu metaplasia sela multipotensial menjadi endometrium, namun teori ini tidak didukung bukti klinis maupun eksperimen. 3. Teori induksi, yaitu kelanjutan teori metaplasia dimana faktor biokimia indogen menginduksi perkembangan sel peritoneal yang tidak diperesiansi menjadi jaringan endometrium. 4. Teori sistem kekebalan, kelainan sistem kekebalan menyebabkan jaringan menstruasi tumbuh di daerah selain rahim. 5. Teori genetik, keluarga tertentu memiliki faktor tertentu yang menyebabkan kepekaan yang tinggi terhadap endometriosis. Bahwa anak ataupun Anda penderita endometriosis beresiko besar mengalami endometriosis sendiri. 6. Teori Retrograde menstruation (menstruasi yang bergerak mundur) menurut teori ini, endometriosis terjadi karena sel-sel endometrium yang dilepaskan pada saat menstruasi mengalir kembali melalui tuba ke dalam rongga pelvis.

E. Patologi Anatomi Endometriosis Gambaran mikroskopik dari endometriosis sangat beragam. Lokasi yang sering terdapat adalah pada ovarium, dan biasanya didapati pada kedua ovarium. Pada ovarium tampak kista-kista biru kecil sampai kista besar (kadang-kadang sebesar tinju) berisi darah tua menyerupai coklat (kista coklat atau endometrioma). Darah tua dapat keluar sedikitsedikit karena luka pada dinding kista dan dapat menyebabkan perlekatan antara permukaan ovarium dengan uterus, sigmoid dan dinding pelvis. Kista coklat kadangkadang dapat mengalir dalam jumlah banyak ke dalam rongga peritoneum karena robekan dinding kista dan menyebabkan acute abdomen. Tuba pada endometiosis biasanya normal. Pada salah satu atau kedua ligamentum sakrouterina, pada kavum Douglasi, dan pada permukaan uterus sebelah belakang dapat ditemukan satu atau beberapa permukaan sigmoid atau rektum seringkali ditemukan benjolan yang berwarna kebiru-biruan ini.

Sebagai akibat dari timbulnya perdarahan pada waktu haid dari jaringan endometriosis, mudah sekali timbul perlekatan antara alat-alat di sekitar kavum Douglasi. Pada pemeriksaan mikroskopik ditemukan ciri-ciri khas bagi endometriosis, yakni kelenjarkelenjar dan stroma endometrium, dan perdarahan bekas dan baru berupa eritrosit, pigmen hemosiderin, dan sel-sel makrofag berisi hemosiderin. Di sekitarnya tampak sel-sel radang dan jaringan ikat, sebagai reaksi dari jaringan normal disekelilingnya. Jaringan endometriosis seperti juga jaringan endometrium di dalam uterus, dapat dipengaruhi oleh estrogen dan progesteron. Akan tetapi besarnya pengaruh tidak selalu sama, dan tergantung dari beberapa faktor, antara lain komposisi endometriosis yang bersangkutan (apakah jaringan kelenjar atau jaringan stroma yang lebih banyak), dari reaksi jaringan normal di sekitarnya, dan sebagainya. Sebagai akibat dari pengaruh hormon-hormon tersebut, sebagian besar sarang-sarang endometriosis berdarah secara periodik. Perdarahan yang periodik ini menyebabkan reaksi jaringan sekelilingnya berupa radang dan perlekatan. Pada kehamilan, dapat ditemukan reaksi desidual jaringan endometriosis.

F. Gejala Klinis Salah satu keluhan umum para wanita yang menderita gejala endometriosis adalah nyeri pelvik. Gejala-gejala mencakup dismenore, nyeri intermenstruasi, dan dyspareunia. Dismenore merupakan gejala yang paling umum dilaporkan, tetapi bukan alat prediksi endometriosis yang terpercaya. Dismenore yang berkaitan dengan endometriosis seringkali dimulai sebelum aliran menstruasi muncul dan biasanya bertahan selama menstruasi berlangsung, bahkan terkadang lebih lama dari itu. Nyeri biasanya menyebar, berada dalam pelvik, dan dapat menjalar ke punggung, paha, atau berhubungan dengan tekanan usus, kegelisahan, dan diare episodik. Dyspareunia terkait endometriosis biasanya terjadi sebelum menstruasi, lalu terasa semakin nyeri tepat di awal menstruasi. Nyeri ini seringkali berhubungan dengan penyakit yang melibatkan cul-de-sac dan sekat rektovagina. Berdasarkan pengalaman klinis dengan para pasien, endometriosis dapat menimbulkan gejala-gejala sebagai berikut: Dismenore parah (severe dysmenorrhea) Dispareunia dalam (deep dyspareunia) Nyeri pelvik kronis

 Gejala perimenstruasi atau siklis, seperti usus atau kandung kemih, dengan atau tanpa pendarahan abnormal atau nyeri. Infertilitas Fatigue kronis

G. Diagnosis 1. Anamnesis Dalam anamnesis dicari keluhan utama serta gejala klinis mioma lainnya, faktor resiko serta kemungkinan komplikasi yang terjadi. 2. Pemeriksaan fisik Uji fisik terhadap genital eksternal biasanya normal. Terkadang, uji spekulum dapat mengungkapkan implan berwarna kebiruan atau lesi proliferatif berwarna merah yang mengalami pendarahan jika disentuh, keduanya biasa ditemukan dalam forniks posterior.. 3. Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan laboratorium Akibat yang terjadi pada Endometriosis adalah anemia akibat perdarahan uterus yang berlebihan dan kekurangan zat besi. Pemeriksaaan laboratorium yang perlu dilakukan adalah Darah Lengkap (DL) terutama untuk mencari kadar Hb. Pemeriksaaan lab lain disesuaikan dengan keluhan pasien. b. Imaging 1) Pemeriksaaan dengan USG abdomen didapatkan lesi pada adneksa, tampak lesi hypoechoic soliter, bentuk membulatdan berbatas tegas . dari pemeriksaan USG transvaginal didapatkan gambaran masa kistik yg berlokasi pada miometrium. 2) Pada pemeriksaan dengn memasukan barium enema dalam colon (colon in loop) terlihat gambaran dengan filling defect.

3) MRI lebih akurat untuk menentukan lokasi, ukuran, endometriosis, namun biaya pemeriksaan lebih mahal. Gambaran USG Endometriosis
USG Endovaginal pada endometrioma. Perhatikan karakteristik difus, gambaran hipoechoic dari endometrioma (E) menunjukkan gambaran yang solid.

Sagittal view shows an endometrioma (e) in the cul-de-sac with diffuse, low-level echoes. The endometrioma lies directly posterior to the uterus (u). Tampilan sagital menunjukkan endometrioma (e) di cul-de-sac dengan difus, hipoechoic. Endometrioma terletak di posterior rahim (u). Tampilan melintang dari endometrioma ovarium kiri menunjukkan tampilan yang heterogen,difus, hipoechoic diselingi dengan daerah Echogenic dan anechoic.

Gambaran MRI Endometriosis

T1-pada gambar resonansi magnetik endometrioma. Perhatikan karakteristik intensitas sinyal tinggi (mirip dengan lemak) sedangkan sisi kanan adneksa endometrioma (panah).

Lemak jenuh T1-pada gambar resonansi magnetik endometrioma. Dalam endometrioma adneksa kanan (lesi yang sama seperti pada gambar sebelumnya), saturasi lemak telah diterapkan. Perhatikan bahwa (panah) intensitas sinyal endometrioma itu tidak berkurang. Karakteristik Sinyal ini membedakan endometrioma dari massa adneksa berlemak, seperti dermoid. T2-terlihat gambar resonansi magnetik dari endometrioma adneksa (panah; lesi yang sama seperti pada gambar sebelumnya). Perhatikan karakteristik rendah sinyal T2. Sinyal T2 rendah adalah hasil dari konsentrasi besi yang tinggi pada endometrioma tersebut.

H. Klasifikasi

Klasifikasi endometriosis menurut Acosta: 1. Ringan, yaitu endometriosis yang menyebar tanpa perlekatan pada anterior atau posterior kavum Duoglasi, peritoneum pelvik, atau permukaan ovarium. 2. Sedang, yaitu: a. Endometriosis pada satu atau dua ovarium dengan parut dan retraksi atau endometrioma kecil b. Perlekatan minimal sekitar ovarium dengan ovarium yang mengalami endometriosis. c. Endometriosis pada anterior atau posterior kavum Douglasi dengan parut dan dan retraksi atau perlekatan tanpa menyerang sigmoid. 3. Berat, yaitu: a. Endometriosis pada satu atau dua ovarium dengan ukuran lebih dari 2 x 2 cm2. b. Perlekatan satu atau dua ovarium, tuba, atau kavum Douglasi karena endometriosis. c. Keterlibatan usus dan traktus urinarius yang nyata.

Berdasarkan klasifikasi AFS, endometriosis dibagi menjadi 4 kelompok, yaitu: 1. Stadium I (minimal) :1-5 2. Stadium II (ringan) : 6-15 3. Stadium III (sedang) :16-40 4. Stadium IV (berat) : >40

I. Diagnosis banding 1. Kehamilan Ektopik Definisi Kehamilan ektopik terjadi bila telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uteri. Kehamilan ekstrauterin tidak sinonim dengan kehamilan ektopik karena kehamilan pada pars interstisialis tuba dan kanalis servikalis masih termasuk dalam uterus, tetapi jelas bersifat ektopik. Sebagian besar kehamilan ektopik berlokasi di tuba. Sangat jarang terjadi implantasi pada ovarium, rongga perut, kanalis servikalis uteri, tanduk uterus yang rudimenter dan divertikel pada uterus. Berdasarkan implantasi hasil konsepsi pada tuba, terdapat kehamilan pars interstisialis tuba, kehamilan pars ismika tuba, kehamilan pars ampularis tuba dan kehamilan infundibulum tuba. Gambaran Ultrasonik Kehamilan Ektopik Gambaran USG kehamilan ektopik sangat bervariasi, tergantung pada usia kehamilan, ada tidaknya gangguan kehamilan (ruptur, abortus), serta banyak dan lamanya perdarahan intraabdomen. Diagnosis pasti kehamilan ektopik secara USG hanya bisa ditegakkan bila terlihat kantong gestasi berisi mudigah.janin hidup yang letaknya di luar kavum uteri, namun gambaran ini hanya dijumpai pada 5-10% kasus. Pada beberapa pasien, didapatkan gambaran : 1. Uterus kosong 2. Massa adnexa, yang ukuran dan morfologinya bervariasi tergantung dari umur gestasi dan jumlah perdarahan lokal (massa tersebut kemungkinan kistik, komplek atau solid) 3. Cairan pada kavum peritoneal Dengan didukung tes kehamilan yang positif, kemungkinan besar adalah kehamilan ektopik.

Gambar 5. Kehamilan ektopik. Terlihat adanya struktur kantong gestasi (KG) berisi mudigah (F) dengan tanda-tanda kehidupan, letaknya di luar kavum uteri (U)

Gambar 6. Uterus kosong pada pasien amnoroe pada minggu ke 7.

Gambar 8. Kehamilan ektopikterlihat pada posterior kanan pada uterus.gambaran janin tak terihat.

Gambar 9.Penampakan normal dari 6 minggu masa kehamilan , berlokasi di canalis cervical.

2. Salpingitis Definisi

Salpingitis adalah terjadinya inflamasi pada uterus, tuba fallopi, dan ovarium yang mengarah ke perlukaan dengan perlengketan pada jaringan dan organ sekitar. Tuba fallopi perpanjangan dari uterus, salpingitis adalah salah satu penyebab umum terjadinya infertilitas pada wanita Terjadi dalam trimester pertama kehamilan, akibat migrasi bakteri ke atas dari serviks hingga mencapai endosalping. Begitu terjadi penyatuan korion dengan desidua sehingga menyumbat total kavum uteri dalam trimester kedua, lintasan untuk penyebaran bakteri yang asenderen ini melalui mukosa uterus akan terputus. Organisme penyebab infeksi ini diperkirakan mencapai tuba falopii dan ovarium yang sebelumnya sudah cidera tersebut lewat cairan limfe atau darah. Pada salah satu dari dua kasus tubo-ovsrium yang menjadi komplikasi dalam pertengahan kehamilan dan di rawat di RS dilakukan histerektomi di samping salpingoooforektomi bilateral. Pasien dapat disembuhkan setelah menjalani proses kesembuhan pasca bedah yang sangat rumit. Walaupun terjadi perlekatan yang luas dalam rongga panggul akibat infeksi pelvis sebelumnya, pasien biasanya tidak mengalami efek yang sama selama kehamilannya. USG

Gambaran Radiologis

Endovaginal sonogram. Gambar menunjukan struktur anhecoic tubular pada area adneksa

Endovaginal ultrasound scan. Gambar menunjukan pembesaan pada ovarium kanan pada pasien yang mengalami nyeri.

Gambar sonogram menunjukan tanda heterogen dan penebalan endometrium.

Transabdominal ultrasound scan. Gambar ini menunjukan area echogenic dengan bayangan pada endometrium.

J. Penatalaksanaan Terapi endometriosis memiliki dua tujuan, yaitu mengendalikan rasa sakit dan penekanan produksi estrogen.Terapi jangka panjang terhadap pasien dengan nyeri pelvis kronis yang berhubungan dengan endometriosis melibatkan rangkaian berulang terapi medis, terapi bedah, atau keduanya. Dalam kebanyakan kasus, rasa sakit muncul kembali dalam waktu 6 sampai 12 bulan setelah selesainya terapi. 1. Terapi Medis Analgesik merupakan terapi nonspesifik, tetapi merupakan bagian terapi medis yang penting dan satu-satunya modalitas terapi yang tepat untuk wanita yang menginginkan kehamilan. Anti inflamasi non-steroid (AINS) biasanya efektif, karena implan endometriosis mengeluarkan prostaglandin dan sitokin, yangmana produksinya diturunkan oleh AINS. 2. Terapi Bedah Prosedur bedah termasuk eksisi, fulgurasi, atau ablasi laser dari implan endometriosis pada peritoneum, eksisi atau drainase atau ablasi endometrioma, reseksi nodul rektovaginal, lisis adhesi, dan gangguan jalur saraf. Percobaan random terkontrol telah menunjukkan bahwa pada 6 bulan, ablasi laparoskopi dari implan endometriosis adalah 65% efektif dalam mengurangi nyeri, dibandingkan dengan pengurangan nyeri oleh laparoskopi diagnostik saja (22%). 3. Manajemen Infertilitas Terapi gonadotropin dan inseminasi intrauterine, serta fertilisasi in vitro (IVF), merupakan terapi efektif pada wanita dengan infertilitas dan endometriosis. Ablasi lesi endometriosis dengan melisiskan adesi dianjurkan untuk pengobatan infertilitas yang terkait dengan endometriosis stadium 1 atau 2.

K. Komplikasi Komplikasi dari endometriosis meliputi:

Internal jaringan parut Adhesi Panggul kista Kista coklat ovarys Ruptur kista Diblokir usus / usus obstruksi Infertilitas dapat terkait dengan pembentukan parut dan distorsi anatomi karena

endometriosis, namun, endometriosis juga dapat mengganggu dengan cara yang lebih halus: sitokin dan bahan kimia lain mungkin akan dirilis yang mengganggu reproduksi. Komplikasi dari endometriosis termasuk usus dan obstruksi saluran kemih akibat perlengketan pelvis. Juga, peritonitis dari perforasi usus dapat terjadi.

BAB III PENUTUP

Endometriosis adalah suatu keadaan dimana jaringan mirip dengan dinding rahim (endometrium) ditemukan di tempat lain dalam tubuh . Endometriosis juga dapat berupa suatu keadaan dimana jaringan e n d o m e t r i u m ya n g m a s i h b e r f u n g s i t e r d a p a t d i l u a r k a v u m u t e r i d a n d i l u a r miometrium. Deteksi Endometriosis dapat dilakukan dengan pemeriksaan radiologis yang meliputi Seperti ultrasonografi transvagina, magnetic resonance imaging (MRI). Pemeriksaaan dengan USG abdomen didapatkan lesi pada adneksa dekstra, tampak lesi hypoechoic soliter, bentuk membulatdan berbatas tegas . dari pemeriksaan USG transvaginal didapatkan gambaran masa kistik yg berlokasi pada miometrium. Pada pemeriksaan dengn memasukan barium enema dalam colon (colon in loop) terlihat gambaran dengan filling defect. MRI lebih akurat untuk menentukan lokasi, ukuran, endometriosis, namun biaya pemeriksaan lebih mahal.

DAFTAR PUSTAKA Abbott JA,Hawe J, Clayton RD, Garry R.The effects and effectiveness of laparoscopic excision of endometriosis: a prospective study with 25 year followup. Hum Reprod 2003;18:1922 7. Allen C, Hopewell S, Prentice A, Allen C. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for pain in women with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2005;(4): CD004753.

Baraero, Mary, dkk. 2005. Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem Reproduksi & Seksualitas. Jakarta: EGC

DeCherney AH eds, 10th ed.Current Diagnostic & Treatment Obstetrics & Gynecology.USA: McGraw-Hill; 2007.chap.43. Farquhar C. Endometriosis. Clin Evid 2003;:2079091.

Fedele L, Bianchi S, Zanconato G, Bettoni G, Gotsch F. Long-term follow-up after conservative surgery for rectovaginal endometriosis. Am J Obstet Gynecol 2004;190:10204.

Harkki-Siren P, Sjoberg J,Kurki T. Major complications of laparoscopy: a follow-up Finnish study. Obstet Gynecol 1999;94:948.

Husby GK, Haugen RS, Moen MH. Diagnostic delay in women with pain and endometriosis. Acta Obstet Gynecol Scand 2003;82:64953. Kennedy S, Bergqvist A, Chapron C, DHooghe T, Dunselman G, Greb R, et al. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis.Hum Reprod 2005;20:2698704.