LAPORAN KASUS OBSTETRI

DAN GINEKOLOGI
Identitas Pasien

 Nama : Ny. Y
 Umur : 22 tahun
 Tempat, Tanggal lahir : 18 September 1998
 Alamat : Manyaran, Semarang
 Jenis kelamin : Perempuan
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Masuk Rumah Sakit : 17 November 2020 / 17.00 WIB
 Nama Suami : Tn. Z
 Usia : 25 tahun
 Pekerjaan : Buruh
Anamnesis

ANAMNESIS (Autoanamnesis / Aloanamnesis ) :

 Tanggal / Jam : 17 November 2020 / 17.00 WIB
 Keluhan Utama : Demam
 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RS dengan keluhan demam terus-menerus selama 3 hari, terasa lemas dan belum
pernah minum obat. Keluar cairan berbau berwarna kehijauan bercampur darah dari jalan lahir,
konsistensi kental, jumlah darah banyak dalam sehari ganti pembalut sampai 3 kali. Pasien juga
mengalami nyeri perut, dirasakan hilang timbul sejak 2 hari lalu.
Pasien dalam masa nifas, melahirkan 7 hari yang lalu di puskesmas X. Waktu dari kenceng-
kenceng sampai lahir selama 10½ jam. Berat bayi lahir 4000 gram, aterm, spontan, plasenta tidak
keluar dan diambil dengan tangan dimasukkan ke rahim (dirogoh), terjadi robekan sehingga dijahit.
Pasien takut jahitan terbuka, sehingga selalu memakai pembalut dan pampers untuk buang air.
Pasien baru pertama kali hamil dan melahirkan (P1A0), tidak pernah menggunakan kontrasepsi
termasuk KB. Antenatal care rutin tiap bulan, tetapi belum pernah di USG. Riwayat penyakit
dahulu disangkal, riwayat keluarga juga disangkal. Pasien mengaku tidak memiliki penyakit atau
keluhan lain.
Riwayat Haid

 Menarche : 13 tahun
 Siklus : Normal, setiap 28 hari
 Lama : 7 hari
 Teratur / Tidak
 HPHT : 10/02/2020 ~ HPL : 17/11/2020
Riwayat Menikah

1 kali menikah selama 3 tahun

Riwayat Obstetri: P1A0
Umur Penolong Usia Saat
No Jenis Kelamin Cara Persalinan Berat Lahir
Kehamilan Persalinan Ini

1. Laki-laki pervaginam Cukup bulan 4000 gr Tidak diketahui 7 hari

 Riwayat Pemeriksaan Kehamilan : Bidan 4x, tidak pernah USG, imunisasi 2x
 Riwayat KB : Tidak mengikuti program KB
 Riwayat Penyakit Dahulu : Diabetes mellitus (-), sakit jantung (-), hipertensi
(-), asma (-)
 Riwayat Penyakit keluarga : Diabetes mellitus (-), sakit jantung (-), hipertensi (-)
 Riwayat Sosial Ekonomi : Tidak ada hambatan sosial ekonomi,
suami bekerja sebagai buruh, istri IRT.
Merokok (-)
 Lain – lain : Rujukan dari puskesmas X
Pemeriksaan Fisik
Status Generalisata

 Tanggal / Jam : 17 November 2020 / 17.00 WIB

 Keadaan Umum : Baik
 Kesadaran : Composmentis
 BB/TB : 55 Kg / 160 cm
 BMI : 21,5 (Normal)
 Tensi : 110/80 mmHg
 Nadi : 114 x/menit
 Frekuensi nafas : 20 x/menit
 Suhu : 38,3 0C
Status Internus

 Kepala : Tidak diketahui

 Mulut : Karies gigi (-) Stomatitis (-)
 Mata : Konjungtiva palpebral anemis (-/-), ikterik sklera (-/-)
 Hidung : Sekret (-)
 Leher : Pembesaran (-) Benjolan (-)
 Telinga : Sekret (-)
 Kulit : Turgor kulit normal
 Kelenjar Getah Bening: Tidak ada pembesaran
 Jantung
I : Iktus cordis tidak terlihat
Pa : kuat angkat (+)
Pe : batas jantung normal
A : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)

 Paru – paru
I : Gerak dada simetris
Pa : Stem fremitus +/+ normal
Pe : sonor
A : Suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
 Abdomen
I : Normal, tidak terdapat distensi
Pa : Hepar/lien tidak teraba
Pe : Timpani (+) pada 4 kuadran
A : Bising usus (+) normal

 Ekstremitas : Edema (-/-/-/-), LILA 24 cm, CRT <2 detik

Status Obstetri

 TFU : Setinggi pusat

 ASI : Lancar (+)
 Mammae : Engorgement (-)
 PPV : Cairan kental berbau, warna kehijauan, pus (+)
 Luka bekas penjahitan perineum : Aproksimasi baik
 BAB : Normal
 BAK : Normal
 Daftar Masalah

NO. MASALAH AKTIF TANGGAL NO MASALAH PASIF TANGGAL

P1A0, 22 tahun
1. Postpartum spontan h+7, demam nifas 17 November 2020 -
e.c suspek endometritis
Diagnosis

P1A0, 22 tahun
Postpartum spontan h+7
Demam nifas e.c. suspek endometritis
Diagnosis Banding

 Infeksi Saluran Kemih

 Pelvic Inflammatory Disease
 Appendisitis
 Vaginitis
 Pelvic Septic Thrombophlebitis
 Parametritis
Initial Plan
Perdarahan Dari Jalan Lahir
Pemeriksaan Penunjang:
 Lab darah rutin
 Urin rutin
 Glukosa sewaktu
 Kultur sekret vagina
 Ultrasonografi
Initial Plan
Perdarahan Dari Jalan Lahir
Terapi:
 Rawat inap
 Pasang IVFD RL 20 tpm
 Antibiotik:
 Ampicilin 2g i.v. diikuti 1g i.v. setiap 4 jam
 Gentamisin 110mg i.v. diikuti 82,5mg/kgBB i.v. setiap 8 jam
 Metronidazole 500 mg i.v. / 8 jam
 Obat Paracetamol 500mg/6 jam, jika suhu ≥38ºC peroral
 Vitabin B complex, Vitamin C & Fe sulfat, masing-masing 1 tab/12 jam
Initial Plan
Perdarahan Dari Jalan Lahir
Edukasi:
 Menjelaskan hasil pemeriksaan, diagnosis dan diagnosis banding pada pasien dan keluarga
 Menjelaskan tatalaksana dan komplikasi pada pasien dan keluarga
 Menjelaskan prognosis pasien
 Menjaga kebersihan jalan lahir
 Tidak perlu menggunakan popok, BAK seperti biasa
 Jika perlu menggunakan pembalut, ganti setiap 4-6 jam sekali
Initial Plan
Perdarahan Dari Jalan Lahir
Monitoring:
 Keadaan Umum
 Tanda-tanda vital
 Pengeluaran pervaginam
 ASI
 BAB
 BAK
Thank You !