Sari Kepustakaan - 1

MANAJEMEN PERIOPERATIF PADA PASIEN

DENGAN DISFUNGSI TIROID

Oleh:
dr. Irwandi

Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala
RSUDZA Banda Aceh
2019

1
 Pendahuluan
• Penyakit tiroid umum terjadi di Inggris dan di seluruh dunia, perkiraan
kejadiannya adalah sekitar 0,5% dari populasi umum.
• Banyak yang hidup dengan penyakit tiroid secara subklinis.

Banyak efek hormon tiroid pada tubuh manusia  efek dari disfungsi tiroid
banyak ragamnya  mempersulit prosedur bedah dan pemulihan pasca
operasi.

Pengenalan, diagnosis, dan optimalisasi kondisi tiroid sebagai bahan

pertimbangan perioperatif  sangat penting dilakukan.
Winter C. Thyroid Disease : Perioperative Guidelines. June 2016;
Marcia RP. Perioperative Management of Thyroid Dysfunction. Health Services Insights. December 2016: 1-5.
Skrining Preoperasi
• Tidak memiliki riwayat disfungsi tiroid sebelumnya  pemeriksaan
fungsi tiroid rutin pre-operasi tidak direkomendasikan.

• Pemeriksaan kadar TSH jika curiga adanya penyakit tiroid :

- Gejala  perubahan berat badan yang tidak dapat dijelaskan, palpitasi,
tremor, dll.
- Pemeriksaan fisik  eksoptalmos, goiter, takikardia atau bradikardia, dll.

Marcia RP. Perioperative Management of Thyroid Dysfunction. Health Services Insights. December 2016: 1-5.
Kondisi Operasi
• Hipotiroidisme
- Kasus non-emergensi
- Kasus berat/emergensi
• Hipertiroidisme
- Kasus non-emergensi
- Kasus berat/emergensi
• Operasi Tiroidektomi
• Tiroidektomi Pada Kehamilan
Hipotiroidisme - Komplikasi
• Kardiovaskular
- Penurunan tekanan nadi
- Hipotensi di bawah pengaruh anestesi
• Pernapasan  Pneumonia.
• Gastrointestinal  Ileus pasca operasi.
• Ginjal  Penurunan clearance obat.
• Koma Mixedema

Marcia RP. Perioperative Management of Thyroid Dysfunction. Health Services Insights. December 2016: 1-5.
Hipotiroidisme – Rekomendasi Operasi Pada Kondisi Non-Emergensi

1. Menilai semua faktor risiko.

2. Jangan khawatir tentang hipotiroidisme subklinis ketika TSH < 10 mU/dL.
3. Pembedahan elektif hanya apabila fungsi tiroid normal.
4. Pasien < 45 tahun  harus diberikan dosis penuh L-tiroksin, dosis 1,6-2,2
mcg/kg atau 100 hingga 200 mcg per hari. Dibutuhkan 4 hingga 6 minggu
pengobatan agar kadar TSH menjadi normal.
5. Pasien > 45 tahun  harus mulai dengan dosis 25-50 mcg/hari dan
ditingkatkan setiap interval dua minggu.

Pronovost PH, Kristin HP. Perioperative Management of Thyroid Disease. Postgraduate Medicine. December 2017; 98(2): 83-98.
Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, et al. Guidelines for the treatment of hypothyroidism. Prepared by American Thyroid Association task force on
thyroid hormone replacement. 2014; 27-28.
 Hipotiroidisme – Rekomendasi Operasi Pada Kondisi Non-Emergensi

6. Riwayat koroner  harus mulai dengan dosis 15 mcg/hari  tingkatkan setiap minggu
sampai TSH kembali normal.
7. Jangan menunda operasi pada pasien hipotiroidisme ringan tetapi mulai terapi
penggantian hormon oral. Levotirokin diberikan 30-60 menit sebelum sarapan pagi dalam
keadaan perut kosong.
8. Profilaksis hipotermia, pemantauan kardiovaskular, dan pemberian hidrokortison (100 mg
setiap 8 jam selama 24 jam sejak kekurangan adrenal terjadi) harus dilakukan.
9. Waktu paruh T4 dan T3 masing-masing adalah 7 dan 1,5 hari. Dengan demikian, pasien
yang menggunakan T4 tidak perlu meminumnya pada hari operasi sedangkan pasien yang
menggunakan T3 harus meminumnya.
10. Radiografi daerah serviks -> apakah tiroid akan mengganggu intubasi trakea.

Pronovost PH, Kristin HP. Perioperative Management of Thyroid Disease. Postgraduate Medicine. December 2017; 98(2): 83-98.
Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, et al. Guidelines for the treatment of hypothyroidism. Prepared by American Thyroid Association task force on thyroid hormone replacement.
2014; 27-28.
Tabel. Guideline preoperatif pada pasien hipotiroidisme

Fungsi Tiroid Tindakan

T4 normal, TSH < 10 mU/dL Lanjutkan operasi
T4 normal, TSH > 10 mU/dL Periksa ulang fungsi tiroid 6-8 minggu

T4 rendah Tingkatkan dosis terapi

Periksa ulang fungsi tiroid 6-8 minggu
T4 tinggi Tunda operasi, turunkan dosis terapi
Periksa ulang fungsi tiroid 6-8 minggu

Winter C. Thyroid Disease : Perioperative Guidelines. June 2016.

Hipotiroidisme – Rekomendasi Operasi Pada Kondisi Berat/Emergensi

1. Berikan 200-500 mcg L-tiroksin atau 40 mcg T3 intravena atau 10-25 mcg
T3 pada interval 8 jam sebelum operasi. Ini berguna untuk memperbaiki
hemodinamik dan elektrokardiografi. Bagilah dosis menjadi 50% T4 dan
50% T3 selama periode perioperatif.
2. Dosis pemeliharaan dimulai dari 40 hingga 100 mcg T4 atau 10 hingga 20
mcg T3  secara intravena dengan interval 24 jam.
3. Berikan 100 mg hidrokortison dengan interval 6 jam untuk jangka waktu
lama.
4. Mulai terapi penggantian hormon dengan rute oral menggunakan dosis
yang tercantum di atas sesegera mungkin.

Pronovost PH, Kristin HP. Perioperative Management of Thyroid Disease. Postgraduate Medicine. December 2017; 98(2): 83-98.
Hipertiroidisme - Komplikasi
• Vasodilatasi, penurunan resistensi vaskular sistemik, dan
peningkatan retensi air dan natrium.
• Peningkatan curah jantung sebesar 50% - 300%.
• Fibrilasi atrium  10%-15% pasien.
• Thyroid storm.

Marcia RP. Perioperative Management of Thyroid Dysfunction. Health Services Insights. December 2016: 1-5.
Hipertiroidisme – Rekomendasi Operasi Pada Kondisi Non-Emergensi

1. Paling umum adalah propiltiourasil (PTU) dan metimazole.

- Dosis PTU  100 mg pada interval 8 jam dan dosis maksimum adalah 400
mg pada interval 8 jam.
- Dosis metimazole bervariasi dari 10 hingga 120 mg dalam dosis harian
tunggal. Dosis harus dinilai kembali dengan interval 4-6 minggu.

2. Beta-blocker hanya untuk mengontrol tanda dan gejala adrenergik.

- Propranolol  paling sering pada 10 hingga 80 mg pada interval 6-8 jam (1
mg intravena selama operasi).
- Esmolol  dapat diberikan selama operasi  dosis 500 mcg/kg selama 1
menit dan dosis pemeliharaan 25-300 mcg/kg /menit.

Pronovost PH, Kristin HP. Perioperative Management of Thyroid Disease. Postgraduate Medicine. December 2017; 98(2): 83-98.
Tabel. Guideline preoperatif pada pasien hipertiroidisme
Fungsi Tiroid Tindakan

T4 normal, TSH rendah Lanjutkan operasi

T4 > 25 pmol/L, TSH normal Tunda operasi

T4 > 25 pmol/L, TSH rendah Tunda operasi

Winter C. Thyroid Disease : Perioperative Guidelines. June 2016.

Hipertiroidisme – Rekomendasi Operasi Pada Kondisi Berat/Emergensi

1. PTU dalam dosis tinggi adalah obat pilihan (1000 hingga 1200 mg dibagi
dalam 3 dosis per hari).
2. Beta-blocker intravena adalah rute pemberian yang disukai.
3. Yodium dapat digunakan selama maksimal 10 hari Agen yang paling
umum adalah yodium Lugol. Ini mengandung 5% yodium dan 10% kalium
iodida. Dosis bervariasi dari 0,1 hingga 0,3 ml pada interval 8 jam (3
hingga 5 tetes).

Pronovost PH, Kristin HP. Perioperative Management of Thyroid Disease. Postgraduate Medicine. December 2017; 98(2): 83-98.
Hipertiroidisme – Rekomendasi Operasi Pada Kondisi Berat/Emergensi

4. Kontras teriodinasi, Sodium ipodate dan asam iopanoat digunakan

sebagai kompensasi. Dosisnya 500 mg dengan interval 8 jam.
5. Kortikosteroid harus diberikan ketika hipertiroidisme tidak memberikan
kompensasi selama dan setelah operasi karena peningkatan degradasi
kortisol perifer. Dosis induksi  100 mg diikuti oleh 100 mg pada interval
8 jam selama 24 jam pertama.
6. Badai tiroid segera dimulai pengobatan bahkan jika tes laboratorium
belum mengkonfirmasi kondisinya.

Pronovost PH, Kristin HP. Perioperative Management of Thyroid Disease. Postgraduate Medicine. December 2017; 98(2): 83-98.
Tiroidektomi
• Penilaian preoperasi secara menyeluruh, sangat penting untuk
membuat operasi tiroid berhasil.
• Pencitraan preoperasi digunakan untuk menginformasikan sejauh
mana operasi wajib dilakukan.
• Thionamides harus dihentikan pasca operasi.
• Lanjutkan β-blocker selama sekitar satu minggu setelah tindakan
tiroidektomi.

Winter C. Thyroid Disease : Perioperative Guidelines. June 2016.

Parry Z, Macnab R. Thyroid Disease and Thyroid Surgery. Anaes and Intens Care Med. 2017:1-8.
Tiroidektomi
• American Thyroid Association merekomendasikan pasien yang
menjalani tiroidektomi pada penyakit Graves harus menjadi eutiroid
sebelum dilakukan prosedur dengan ATD pre-treatment, dengan atau
tanpa β-adrenergik blocker, dan kalium iodida harus diberikan pada
periode pre-operasi sesegera mungkin.
• Ketika tidak mungkin untuk membuat pasien menjadi eutiroid
sebelum tiroidektomi atau ketika pasien alergi terhadap ATDs, pasien
harus ditangani dengan β-blocker, kalium iodida, glukokortikoid, dan
“cholestyramine potensial” dalam periode pre-operasi sesegera
mungkin.
Winter C. Thyroid Disease : Perioperative Guidelines. June 2016.
Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al. 2016. American thyroid association guidelines for diagnosis and management of hyperthyroidism and
other causes of thyrotoxicosis. Thyroid. 2016; 26: 1343–1421.
Tiroidektomi
• Kolestyramine dosis tinggi (dibagi hingga 12 g tiga kali sehari).
• Metoprolol selama 5 minggu sebelum operasi.
• Suplementasi kalsium pasca operasi secara efektif mencegah
hipokalsemia simptomatik dan biokimia setelah tiroidektomi total.
• Kalsium oral diberikan 3 g per hari dimulai pada hari pertama pasca
operasi sampai hari keenam pasca operasi.
• Pasca operasi hari pertama kadar hormon paratiroid 1 pmol / L,
kalsitriol tambahan 1-2 kali 0,25 ug.
Winter C. Thyroid Disease : Perioperative Guidelines. June 2016.
Piantanida E. Perioperative management in patients with grave’s disease: review article. Italy. 2017; 6: 476-481
Luo H, Yang H, Wei T, et al. Protocol for management after thyroidectomy: a retrospective study based on one-center experience. China.
2017; 639-640.
Tiroidektomi Pada Kehamilan
• Sebaiknya dihindari pada trimester pertama dan ketiga.
• American College of Obstetricians dan Komite Konsensus Ginekolog
tentang Praktek Kebidanan tahun 2015
1) Seorang wanita hamil harus tidak pernah dapat diindikasikan untuk operasi,
terlepas dari trimester kehamilan.
2) Operasi elektif harus ditunda sampai setelah melahirkan.
3) Jika memungkinkan, pembedahan yang tidak mendesak harus dilakukan
pada trimester kedua

Alexander EK, Peace EN, Bren GA, et al. American thyroid association guidlines for the diagnosis and management of thyroid disease
during prenancy and postpartum. 2017; 27: 324, 348.
Operasi Pada Kehamilan Molahidatidosa
• Waktu optimal yang diperlukan untuk stabilisasi keadaan
hipermetabolik pada pasien ini belum disepakati.
• Namun penggunaan kombinasi obat propiltiourasil, iodida dan
deksametason  terbukti dapat memulihkan konsentrasi T3 serum
dalam kisaran normal dalam waktu 24-48 jam.

Secara teoritis aman untuk dilakukan evakuasi

kehamilan mola setelah interval waktu ini.

Samra T, Kaur R, Sharma N, Chaudhary L. Peri-operative Concerns in a Patients with Thyroid Storm Secondary to Molar Pregnancy.
Indian J of Anaesthe. 2015:739-742.
KESIMPULAN
• Efek beragam daripada kekurangan dan kekurangan hormon tiroid
terjadi di beberapa sistem organ sehingga akan mempengaruhi pasien
dengan kondisi komplikasi perioperatif tertentu, beberapa di
antaranya dapat menjadi parah atau bahkan fatal.
• Dengan demikian, tujuan terapi perioperatif pada pasien dengan
disfungsi tiroid berupaya untuk menormalkan kadar hormon tiroid,
sebelum dilakukan intervensi bedah bila memungkinkan dan, ketika
tidak dapat diberikan, dapat menggunakan langkah-langkah lain
untuk memaksimalkan stabilitas hemodinamik dan mencegah
dekompensasi.
TERIMAKASIH