LAPORAN JAGA

PPDS ILMU PENYAKIT DALAM

Jum’at pagi, 1 Juni 2018
Jam 08.00– 20.00 WIB
Tim jaga
Supervisor : dr. Chacha Marisa, Sp.PD
Third Call : dr. Sylva Nazli
Second Call Cardiology : dr. Ahdiah Rajab
Second Call Consultant : dr. Suheir Muzakir
Second Call PDP : dr. Derina Dewi
Second Call PDW : dr. Aidil Syahputra
Second Call ISO : dr. Cut Herlinda
First Call PDP : dr. Ishak Abdul Gafar Newton S
First Call PDW : dr. Salwiyadi
First Call ISO : dr. Suprinardi
First Call IGD : dr. Eko Siswanto, dr. Yudhistira,
dr. Yunita Hafni
1
Identitas
 Nama Pasien : Tn. S
 Umur : 28 tahun
 Alamat : Darusalam, Banda Aceh
 No. RM : 1-15-35-84
 Pembiayaan : BPJS

Keluhan utama: Demam tinggi sejak 2 hari SMRS

2
 IGD RS ZA
- Demam dirasakan sejak 2 hari ini dan demam bersifat naik turun, tidak
tentu waktu dan turun dengan obat penurun panas.
- Demam tidak disertai menggigil
- Pasien juga mengeluhkan nyeri menelan sejak 2 hari ini dan makin
bertambah berat dalam 1 hari ini sehingga membuat pasien sulit untuk
menelan makanan dan minuman.
- Pasien juga mengeluhkan mual tanpa disertai muntah.
- Pasien merasa badan terasa lemah, terkadang mata terasa berkunang-
kunang dan pasien tidak selera makan.
- Pasien tidak ada mengeluhkan sesak nafas dan batuk
- Pasien juga ada mengeluhkan sakit kepala, terutama saat demam
- Riwayat menggunakan obat-obatan anti nyeri tidak ada
- Riwayat transfusi darah tidak ada.
- Riwayat keluarga dan tetangga mengalami keluhan yang sama tidak ada.
- Riwayat bepergian keluar kota dalam 1 bulan ini tidak ada.
3
 Riwayat
Riwayat Penyakit Dahulu :
Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga :

Sakit Kuning (-), Hipertensi (-)

Riwayat Pemakaian Obat:

Paracetamol

Riwayat Imunisasi :
Riwayat imunisasi lengkap saat kecil tidak diketahui
Riwayat vaksin difteri saat dewasa tidak pernah

Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :

- Pasien saat ini bekerja sebagai buruh harian lepas di doorsmeer
- Pasien tinggal di daerah perkampungan yang padat penduduknya yang
kebersihan nya masih kurang.
- Pembiayaan kesehatan menggunakan BPJS

4
 Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : E4V5M6
 TD : 110/70 mmHg
 FN : 80 x/menit, reguler, isi cukup
 RR : 22 x/menit
 S : 37,9 °C
 BB : 50 kg
 TB : 160 cm
 IMT: 19,53 kg/m2 (normoweight)

5
 Pemeriksaan kepala
Kepala Inspeksi : benjolan (-), kesan normal, turgor glabella kembali
lambat(-)
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Rambut Inspeksi : uban (-), tidak mudah dicabut
Mata Inspeksi : oedem periorbital (-), conjuctiva palpebra inferior pucat
(+), sklera ikterik (-), nodul (-)
Wajah Inspeksi : simetris,bengkak (-)
Kulit wajah Inspeksi : kuning (-)
Telinga Inspeksi : bentuk daun telinga normal
Palpasi : nyeri tekan tragus (-)
Sinus Inspeksi : bentuk hidung normal
paranasalis & Palpasi : nyeri tekan (-)
hidung
Bibir Inspeksi : pucat (-), sianosis (-), benjolan (-), kering (+)
Mulut & Inspeksi : faring : Hiperemis (+), Tonsil T2-T2 Hiperemis (+),tampak
lidah pseudomembran berwarna putih keabu-abuan di tonsil bilateral.
GiGi Inspeksi : gigi palsu (-), karies (-)
 Pemeriksaan leher
Tekanan Vena Jugularis R - 2 cm H2O
Kelenjar Tiroid Inspeksi : Pembesaran (-)
Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar thyroid
Kelenjar getah bening Inspeksi : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Palpasi : (kelenjar getah bening preaurikular,
postauricular, oksipital, tonsilar, submandibular,
submental, servikal superfisial, servikal posterior,
supraklavikula,tidak teraba ( -)
 Pemeriksaan thoraks depan

Tampak depan Kanan Kiri

Inspeksi Simetris Simetris
Stem fremitus Sama Sama
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi
Suara pernafasan Vesikuler Vesikuler

Suara tambahan Tidak ada Tidak ada

 Pemeriksaan thoraks belakang

Tampak belakang Kanan Kiri

Inspeksi Simetris Simetris
Stem fremitus Sama Sama
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi
Suara pernafasan Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan Tidak ada Tidak ada
 Pemeriksaan jantung

Inspeksi Bentuk dada normal, Iktus kordis tidak terlihat.

Palpasi Ictus kordis teraba di ICS 5,LMC sinistra.,thriil, heaving, lifiting,
tapping (-)
Perkusi Batas kiri jantung : Pada ICS 5 Linea Mid Clavicula Sinistra
Batas Pinggang jantung : Pada ICS 3 linea Parasternalis sinistra
Batas kanan jantung : Pada ICS 5 Linea Para sternalis dextra
Auskultasi Aorta : Bj 1 < Bj 2, murmur (-)
Pulmonal: Bj 1 < Bj 2, murmur (-)
Trikuspidal : Bj 1 > Bj 2, murmur (-)
Mitral : Bj 1 > Bj 2, murmur (-)
 PEMERIKSAAN ABDOMEN

Inspeksi Simetris, umbilicus menonjol(-),vena kolateral (-)

Palpasi Soepel, Undulasi (-), hepatomegali (-), splenomegali (-),
ballotement (-)
Perkusi Shifting dulnes (-), area troube terisi (-)
Auskultasi Bising usus (+)
 PEMERIKSAAN EKSTREMITAS

Ektremitas Inspeksi : Edema : -/-

superior
Ektremitas Inspeksi : Edema : -/-
inferior
 Pemeriksaan Laboratorium
22 Mei 2018
Lab Hasil Nilai Normal Satuan
Hb 9,5 14,0 – 17,0 g/dl
Ht 29 45-55 %
L 14,4 4,5 – 10,5 103/mm3
T 255 150-450 103/mm3
MCV 52 80-100 Fl
MCH 17 27-31 Pg
MCHC 33 33 %
- Eosinofil 0 0-6 %
- Basofil 1 0-2 %
- Netrofil batang 0 2-6 %
- Netrofil segmen 78 50-70 %
- Limfosit 14 20-40 %
- Monosit 7 2-8 %
 Pemeriksaan Laboratorium
22 Mei 2018
Lab Hasil Nilai Normal Satuan

Ureum 26 13 – 43 mg/dl

Kreatinin 0,86 0,67-1,17 mg/dl

Na 144 132 – 146 mmol/L

K 4,1 3,7-5,4 mmolL

Cl 105 98-106 mmolL

15
Kebutuhan Diet
• Laki-laki, umur = 28 th, BB : 50 kg TB: 160 cm IMT:
19,53kg/m2
• Rumus Harris Benedict
TEE = BEE x AF x SF
BEE = 66,5 + (13.8 x BB) + (5 x TB) – (6,8 x usia)
= 66,5 + (13,8 x 50) + (5 x 160) – (6,8 x 20)
= 1.340
TEE = 1.340 x 1,3 = 1.742 kkal
Pemberian Diet
Karbohidrat (60%) = 261 gr
Protein (20%) = 87 gr
Lemak (20%) = 38 gr

16
 jrrkfi

Interpretasi EKG
Irama : sinus ritme ST elevasi : (-)
Axis : normoaxis ST depresi : (-)
T inverted : (-)
Gel. P : 0,04 detik Q patologis : (-)
QRS kompleks : 0,02 detik LVH : (-)
PR interval : 0,2 detik RVH : (-)
Kesimpulan : Irama sinus ritme, HR
75x/i, normoaxis

17
• Normal Axis Jantung : -30º s/d +110º
• EKG pasien : resultan sadapan I : +7
resultan sadapan aVF : +8

+25º

60
 Ringkasan
- Laki-laki 28 tahun datang dengan keluhan demam tinggi yang dialami sejak 2
hari ini, dirasakan naik turun, tidak tentu waktu dan tidak menggigil. Pasien
mengeluhkan nyeri menelan sejak 2 hari ini dan makin bertambah berat dalam 1
hari ini sehingga membuat pasein sulit untuk menelan makanan dan minuman.
Mual ada tanpa disertai muntah dan juga mengeluhkan sakit kepala , badan
terasa lemah dan terkadang mata terasa berkunang-kunang. Riwayat imunisasi
tidak diketahui dan riwayat vaksin difteri saat dewasa tidak ada. Riwayat
keluarga dan tetangga mengalami keluhan yang sama tidak ada.
• Vital sign : compos mentis, TD 110/70 mmHg, FN 80X/I, RR 22x/I, Suhu 37,9
derajat.
• PF : conjunctiva palpebra inferior pucat(+/+), ikterik (-),
• faring : Hiperemis (+), Tonsil T2-T2 Hiperemis (+),tampak pseudomembran
berwarna putih keabu-abuan di tonsil bilateral.
• Laboratorium :Anemia sedang hipokrom mikrositer
• EKG :Irama sinus Normal HR 75 x/menit,

19
 Daftar Masalah :

1. Suspek Difteri
2. Anemia Ringan Hipokrom Mikrositer

20
21
 1. Difteri
Atas dasar
 Demam sejak 2 hari yang lalu, demam tinggi tidak tentu waktunya, turun dengan
obat penurun panas.
 Nyeri menelan (+), batuk (-). Sesak nafas (-)
 BAK tidak ada keluhan.
 Riwayat imunisasi lengkap saat kecil (tidak diketahui)
 VS: Kesadaran : Compos Mentis, TD : 110/70 mmHg, FN : 80 x/menit, reguler, isi
cukup, RR : 22 x/menit , S : 37,9 °C
 Pemeriksaan fisik menunjukkan
 Mulut : faring hiperemis (+)tampak pseudomembran di tonsil bilateral (+), warna
putih keabu-abuan.
 Leher : pembesaran KGB (-)
 Thorax : normal
 Laboratorium : Anemia sedang Hipokrom Mikrositer
 EKG : Irama sinus ritme HR 75x/i, normoaxis

 Dipikirkan suatu DD Tonsilofaringitis

22
 Lanjutan Difteri
Terapi Rencana Pemeriksaan
Non Farmakalogi • Kultur pseudomembran + STAB
• Bed Rest, rawat isolasi Rencana Monitoring
• Diet M II 1700 kkal/hari, • Klinis pseudomembran
• karbohidrat 261gram, • Awasi tanda-tanda gagal nafas
• protein 87 gram,
lemak 38 gram • EKG serial 2-3 x/minggu selama 46 minggu
• IVFD NaCl 0,9 % 20 gtt/i Rencana Edukasi
Farmakologi • Menjelaskan tentang penyakit dan rencana
pemeriksaan
• Erytromycin 4x500 mg
• Menjelaskan kepada keluarga tentang
• Paracetamol 3x500mg kewaspadaan terhadap droplet dan penularan
• IM Penisilin Prokain 600.000 unit per 12 jam • Sarankan pasien dan pengunjung selalu
selama 14 hari (skin tes) menggunakan masker
• IV Anti toksin difteri 40.000 unit selama 60 • Kurangi kunjungan terhadap pasien
menit (extra)

23
24
25
26
27
28
29
30
 Patogenesis Patchy exudat

Saluran nafas atas

Kulit Eksotoksin Inflamasi lokal
C. Difteria Saluran Genital Kerusakan jaringan
Mata Nekrosis

Strain : Fragmen A
- Gravis Lebih Virulen
- Intermedius Fragmen B Fragmen B
- Mitis Aliran Limpa membantu
Hematogen fragmen A
masuk ke dalam
Produksi racun sel penjamu
dikodekan pada Gen
Tox  meningkatkan Miokardium • Jantung membesar karena miokarditis
produksi toksin Ginjal • Ginjal membengkak karena
Sistem Saraf perubahan jaringan interstitial
• Saraf : degenerasi lemak, perdarahan,
meningitis, dan ensefalitis

31
32
33
 Prognosis

• Prognosis • Kematian 5 – 10 %  pasien tidak

tergantung pada : imunisasi dan punya kelainan
– Virulensi basil difteri sistemik
– Lokasi dan luas • Keterlibatan jantung  prognosis
membran yang buruk
terbentuk • Sepsis  kematian 30-40%
– Status kekebalan • Kematian tinggi  Difteri jenis
penderita gravis/invasif, bullneck diphteriae.
– Cepat lambatnya • Penyebab kematian terbanyak 
pengobatan miokarditis
– Pengobatan yang • Angka kematian  usia < 5 tahun
diberikan atau > 40 tahun.
2. Anemia Ringan Hipokrom Mikrositer
Atas Dasar Rencana Terapi
• Pasien tampak pucat
• Nafsu makan kurang
Non Farmakologis
• BAB hitam lengket dan berbau busuk tidak ada - Diet M II 1700 kkal/hari, karbohidrat
• Muntah hitam seperti kopi tidak ada 261gram, protein 87 gram, lemak 38
• Riwayat transfusi darah tidak ada gram.
Pemeriksaan Fisik
- Konjungtiva palpebra inferior pucat (+/+) Farmakologis
- Mulut : Papil lidah atropi (-) -
Laboratorium
P/ Diagnostik
- Hb: 9,5 g/dl, -Feritin serum
- MCV : 52, MCH : 17, MCHC : 33 -TIBC
- Mentzer Index : 9,45 -Feses rutin
Dipikirkan suatu Anemia Ringan Hipokrom -MDT
Mikrositer -HB Elektroforesis
DD/ Edukasi
defisiensi besi -Menjelaskan pemeriksaan lanjutan yang
Penyakit kronik
Thalasemia
akan dilakukan
Anemia sideroblastik -Menjelaskan kemungkinan penyebab
anemia
35
Terima kasih

39