Laporan Pasien Meninggal

Identitas
Nama : Tn. I
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 20 tahun
Dokter Ruangan:
Alamat : Gampong Mane - Pidie dr. Rizqi Aulia
CM : 1-13-99-36 COW :
Tanggal Masuk : 22 Agustus 2017 dr. Hendra Wahyudi
(Pukul 01.20 WIB)
Tanggal Meninggal : 03 September 2017 Divisi yang mengikuti:
(Pukul 13.30 WIB) - HOM
Lama rawatan : 13 hari
- GEH

2 BULAN SMRS
- Demam ± 1 Minggu (+)
- Menggigil (+)
- Demam (+), hilang timbul
• Nyeri – nyeri sendi
• Batuk(+)
• Sesak nafas kadang-
kadang (+)
• BB turun (+)
• Mimisan (+) sejak SD
ANAMNESIS
2 Minggu SMRS
• Perut Membesar
dan mengeras(+)
• Demam (+)
• Mimisan (+)
• Batuk, dahak(-)
• Penurunan Berat
badan (+)
AQSHA 2
- Perut membesar dan
mengeras
- Badan Kuning (+)
- Nyeri – nyeri sendi (+)
- Mual (+)
- Muntah (+)
- Demam (+), hilang
timbul
• Mimisan (+)
• BAB hitam (-)
• BB turun (+)
RS. Tgk. Cik Di Tiro
Sigli
Dirawat 8 hari
Dx Anemia aplastik
+Sirosis hepatis
UGD- RSUD.ZA
- Mimisan, gusi berdarah
- Perut membesar dan mengeras
(+) 10 hari, Nyeri (+)
- Mual (+), muntah (-)
- Muntah hitam (-)
- Riwayat demam (+)
• Batuk (+), dahak (-)
• BB turun (+), nafsu makan
turun
• BAB hitam (-), BAK seperti teh
• Gangguan tidur (-), riwayat
taransfusi PRC 2 kolf
 IGD (tgl 22/8/2017, pkl. 24.00 wib)
S O
- Rujukan RSU Tgk. Chik ditiro
karena perdarahan dan tidak
ada persediaan darah
-Mimisan, gusi berdarah
-Perut membesar dan mengeras
sejak 10 hari yang lalu disertai
nyeri hilang timbul
-Mual (+), muntah (-)
-Muntah hitam (-)
-Riwayat demam (+)
-Batuk sejak 2 minggu yang lalu
, dahak (-)
- BB turun (+) tapi tidak pernah
melakukan penimbangan berat
badan
-Gangguan tidur (-), pasien
dapat tidur nyenyak di malam
hari
-Nafsu makan menurun
- BAK seperti teh
- BAB tidak ada kelainan, flatus
(+)
- Riwayat transfusi PRC 2 kolf
A P
VS: 1. Sirosis Hepatis Terapi/
- KU : tampak sakit sedang Stadium -Bed rest, O2 2-4 l/menit
- Kes : Compos mentis Decompensata - NGT  menolak
- TD : 100/70 mmHg Childpugh B - Diet 1600 kkal dgn 238 g KH, 36 g
- N : 83 x/ menit, t/v cukup lemak , 80 g protein dan rendah
- RR : 21 x/ menit garam 40-60 meq/hr
- T : 36,7 ‘C - IVFD Aminofusin hepar 500 ml/24
PF: jam
- Mata : konj. Palp. Inf. Pucat - IV. Furosemide 20 mg/8jam
(+/+), sklera ikterik (+/+) - IV Vit. K 10 mg/ 8 jam
- Telinga : tidak ada kelainan - Spironolacton 2x 100 mg
- Hidung : bercak darah (+) - Propanolol 2x 10 mg
- Mulut : gusi berdarah (+), hipertropi - Curcuma 3x 1 tablet
ginggiva (-) - Lactulac syr 3x C1
- Leher : TVJ R -2 cmH20, pembesaran - sistenol 500 mg (k/p)
KGB (-) - Balance cairan negatif ( target -
- Axilla : pembesaran KGB (-/-) 1000 cc)
- Thorax : simetris (+), spider nevi (+)
- Paru : ves (+/+) , rh (-/-) , Planning:
wh (-/-) - Transfusi PRC jika Hb ≤ 10 g/dl
- Cor : Bj I> Bj II, reguler (+) murmur (-) - Darah rutin, MDT
- Abd : distensi, kolateral vein (+), nyeri - HBsAG, Anti HCV
tekan (+), Hepar dan Lien sulit dinilai, - SGOT, SGPT, alkali pospatase
balotemen (-/-), shifting dulness (+), - Billirubin total, bilirubin direk,
peristaltik (+) bilirubin indirek
- Inguinal : pembesaran KGB (-/-) - Albumin, globulim
- Ekst : Edem (+/+), pucat (+/+), palmar - USG Abdomen
eritema (sulit dinilai) - Foto Thorax PA
- PT, APTT
VAS score : 3 - EGD
Laboratorium  belum ada hasil sampai - LP dan BB per hari
selesai jadwal jaga - Parasintesis asites
 IGD 2 (tgl 23/8/2017, pukul 06.30 WIB)
S O
- Mimisan, gusi berdarah (+)
- Perut membesar dan
mengeras, disertai nyeri
hilang timbul
-Mual (+), muntah (-)
-Nafsu makan menurun
-Gangguan tidur (-), pasien
dapat tidur nyenyak di
malam hari
-BAB (+) warna kuning, flatus
(+)
A P
VS: 1. Sirosis Hepatis Stadium Terapi :
- KU : tampak sakit sedang Decompensata - Bed rest, O2 2-4 l/menit
- Kes : Compos mentis - NGT  menolak
Childpugh B
- TD : 100/70 mmHg - Diet 1600 kkal dgn 238 g KH,
- N : 82 x/ menit, t/v cukup 2. Hipoalbuminemia 36 g lemak , 80 g protein dan
- RR : 20 x/ menit 3. Hiponatremia rendah garam 40-60 meq/hr
- T : 36,7 ‘C Hipoosmolar - IVFD Aminofusin hepar 500ml/
PF: Euvolemik 24 jam
- Mata : konj. Palp. Inf. Pucat 4. Pansitopenia ec dd/ - IV. Furosemide 20 mg/8jam
(+/+), sklera ikterik (+/+) - IV Vit. K 10 mg/ 8 jam
1.Sirosis Hepatis
- Telinga : tidak ada kelainan - Spironolacton 2x 100 mg
- Hidung : bercak darah (+) 2. AML - Propanolol 2x 10 mg
- Mulut : gusi berdarah (+), 3. ALL - Curcuma 3x 1 tablet
hipertropi ginggiva (-) - Lactulac syr 3x C1
- Leher : TVJ R -2 cmH20, - Sistenol 500 mg (k/p)
pembesaran KGB (-) - Transfusi PRC sampai Hb >9
- Axilla : pembesaran KGB (-/-) gr/dL
- Thorax : simetris (+), spider - Balance cairan negatif ( target
nevi (+) 1000 cc)
- Paru : ves (+/+) , rh (-/-) ,
wh (-/-) Planning:
- Cor : Bj I> Bj II, reguler (+) - MDT
murmur (-) - Alkali pospatase
- Abd : distensi, kolateral vein (+), - Billirubin total, bilirubin direk,
nyeri tekan (+), Hepar dan Lien bilirubin indirek
sulit dinilai, balotemen (-/-), - Albumin, globulin
shifting dulness (+), peristaltik - USG Abdomen
(+), bising usus 4x/menit - EGD
- Inguinal : pembesaran KGB (-/-) - LP dan BB per hari
- Ekst : Edem (+/+), pucat (+/+), - Parasintesis asites
palmar eritema (sulit dinilai) - Analisa, sitologi dan kultur
 IGD 2 (tgl 23/8/2017, pukul 06.30 WIB)
S O A P
Sambungan…. VAS score : 3

Lab (23-8-2017):
<keluar hasil lab jam 11.00 WIB>
Hb /Ht/E/L/T :
7,0/20/2,5,/2,8/24
MCV/MCH/MCHC:
82/28/35
Diftel : 0/0/1/44/28/27
CT/BT : 3/9
Rasio PT/APTT : 0,9/1,0
Anti HCV (-), HBsAg (-)
SGOT/SGPT :147/89
Albumin : 2,73
GDS : 81 mg/dL
Ur/Cr : 58/0,90
Na/K/Cl : 129/3,9/101
Osmolaritas 275,1 (hipoosmolar)

Child pugh
-bilirubin belum ada = 0
-Albumin <3 = 3
-PT <1,7 = 1
-Asites mild = 2
-HE none = 1
-Total 7 Child Pugh B
(moderate, significant functional
compresive)  survival rate 1
years 80%, 2 years 60%.
 Follow up GEH (tgl 23/8/2017, pkl. 6.30 wib)
S O
- Nyeri perut (+) VS: 1.
- Kes : Compos mentis
- BAB hitam (-)
- TD : 100/70 mmHg
- N : 80 x/i
- RR : 20 x/i
- T : 36,6 ‘C
A P
Sirosis hepatis stad DC - Bed rest
childpugh B - Diet Hati II 1700 kkal
- Transfusi PRC sampai Hb
>10gr/dL
- IVFD Aminofusin 1 fls/24 jam
- IV. Furosemide 1 amp/8jam
- Spironolacton 2x 100 mg
- Curcuma 3x 1 tablet
- Propanolol 2x 10 mg
- Dulcolax syr 3x C1
- Transfusi PRC sd Hb ≥10 gr/dL
Planning
- USG Abdomen
- Konsul Kardiologi
Cut herlinda
 IGD 2 (tgl 24/8/2017, pukul 06.30 WIB)
S O
- Mimisan, gusi berdarah
berkurang
- Perut membesar dan
mengeras, disertai nyeri
hilang timbul
-Mual (+), muntah (-)
-Nafsu makan menurun
-Gangguan tidur (-), pasien
dapat tidur nyenyak di
malam hari
-BAB (+) warna kuning, flatus
(+)
A P
VS: 1. Sirosis Hepatis Stadium Terapi :
- KU : tampak sakit sedang Decompensata - Bed rest, O2 2-4 l/menit
- Kes : Compos mentis - NGT  menolak
Childpugh B
- TD : 100/70 mmHg - Diet 1600 kkal dgn 238 g KH,
- N : 86 x/ menit, t/v cukup 2. Hipoalbuminemia 36 g lemak , 80 g protein dan
- RR : 21 x/ menit 3. Hiponatremia rendah garam 40-60 meq/hr
- T : 36,7 ‘C Hipoosmolar - IVFD Aminofusin hepar 500ml/
PF: Euvolemik 24 jam
- Mata : konj. Palp. Inf. Pucat 4. Pansitopenia ec dd/ - IV. Furosemide 20 mg/8jam
(+/+), sklera ikterik (+/+) - IV Vit. K 10 mg/ 8 jam
1.Sirosis Hepatis
- Telinga : tidak ada kelainan - Spironolacton 2x 100 mg
- Hidung : bercak darah (+) 2. AML - Propanolol 2x 10 mg
- Mulut : gusi berdarah (+), 3. ALL - Curcuma 3x 1 tablet
hipertropi ginggiva (-) - Lactulac syr 3x C1
- Leher : TVJ R -2 cmH20, - Sistenol 500 mg (k/p)
pembesaran KGB (-) - Transfusi PRC sampai Hb >9
- Axilla : pembesaran KGB (-/-) gr/dL
- Thorax : simetris (+), spider - Balance cairan negatif ( target
nevi (+) 1000 cc)
- Paru : ves (+/+) , rh (-/-) ,
wh (-/-) Planning:
- Cor : Bj I> Bj II, reguler (+) - MDT
murmur (-) - Alkali pospatase
- Abd : distensi, kolateral vein (+), - Billirubin total, bilirubin direk,
nyeri tekan (+), Hepar dan Lien bilirubin indirek
sulit dinilai, balotemen (-/-), - Albumin, globulin
shifting dulness (+), peristaltik - USG Abdomen
(+), bising usus 4x/menit - EGD
- Inguinal : pembesaran KGB (-/-) - LP dan BB per hari
- Ekst : Edem (+/+), pucat (+/+), - Parasintesis asites
palmar eritema (sulit dinilai) - Analisa, sitologi dan kultur
 Follow up GEH (tgl 24/8/2017, pkl. 6.00 wib)
S O
- Nyeri perut VS: 1.
- Kes : Compos mentis
- BAB hitam (-)
- TD : 100/70 mmHg
- N : 80 x/i
- RR : 20 x/i
- T : 36,6 ‘C
A P
Sirosis hepatis stad DC - Bed rest
childpugh B - Diet Hati II 1700 kkal
- Transfusi PRC sampai Hb
>10gr/dL
- IVFD Aminofusin 1 fls/24 jam
- IV. Furosemide 1 amp/8jam
- Spironolacton 2x 100 mg
- Curcuma 3x 1 tablet
- Propanolol 2x 10 mg
- Dulcolax syr 3x C1
Planning
- USG Abdomen
- Punksi cairan asites
- EGD
Cut herlinda
 IGD 2 (tgl 25/8/2017, pukul 06.30 WIB)
S O
- Mimisan, gusi berdarah
berkurang
- Perut membesar dan
mengeras, nyeri (+)
-Gangguan tidur (-), pasien
dapat tidur nyenyak di
malam hari
-BAB (+) sedikit, warna
kuning, flatus (+)
A P
VS: 1. Sirosis Hepatis Stadium Terapi :
- KU : tampak sakit sedang Decompensata - Bed rest, O2 2-4 l/menit
- Kes : Compos mentis - NGT  menolak
Childpugh B
- TD : 100/70 mmHg - Diet 1600 kkal dgn 238 g KH,
- N : 92 x/ menit, t/v cukup 2. Hipoalbuminemia 36 g lemak , 80 g protein dan
- RR : 20 x/ menit 3. Hiponatremia rendah garam 40-60 meq/hr
- T : 36,7 ‘C Hipoosmolar - IVFD Aminofusin hepar 500ml/
PF: Euvolemik 24 jam
- Mata : konj. Palp. Inf. Pucat 4. Pansitopenia ec dd/ - IV. Furosemide 20 mg/8jam
(+/+), sklera ikterik (+/+) - IV Vit. K 10 mg/ 8 jam
1.Sirosis Hepatis
- Telinga : tidak ada kelainan - Spironolacton 2x 100 mg
- Hidung : bercak darah (+) 2. AML - Propanolol 2x 10 mg
- Mulut : gusi berdarah (+), 3. ALL - Curcuma 3x 1 tablet
hipertropi ginggiva (-) 5. Esofagitis grade B - Lactulac syr 3x C1
- Leher : TVJ R -2 cmH20, - Sistenol 500 mg (k/p)
pembesaran KGB (-) - Balance cairan negatif ( target
- Axilla : pembesaran KGB (-/-) 1000 cc)
- Thorax : simetris (+), spider - Lansoprazole 2x30mg
nevi (+) - Sucralfat syrup 3xCI
- Paru : ves (+/+) , rh (-/-) ,
wh (-/-) Planning:
- Cor : Bj I> Bj II, reguler (+) - Reticulosit count
murmur (-) - Konsul divisi HOM
- Abd : distensi, kolateral vein (+),
nyeri tekan (+), Hepar dan Lien
sulit dinilai, balotemen (-/-),
shifting dulness (+), peristaltik
(+), bising usus 3x/menit
- Inguinal : pembesaran KGB (-/-)
- Ekst : Edem (+/+), pucat (+/+),
palmar eritema (sulit dinilai)
 IGD 2 (tgl 25/8/2017, pukul 06.30 WIB)
S O A P
Sambungan…. VAS score : 6-7

Lab (24-8-2017):
<keluar hasil lab jam 17.00 WIB>
Hb /Ht/E/L/T :
8,2/24/2,9/4,0/19
MCV/MCH/MCHC:
83/29/35
Diftel : 0/0/1/57/25/17
Bil.Dir/Bil.Indir : 5,25/0,75
ALP : 604 U/L
Albumin : 2,45
Globulin : 2,35
Ur/Cr : 92/1,08
Na/K/Cl : 131/3,9/104

Lab (25-8-2017):
<keluar hasil lab jam 14.30 WIB>
Hb /Ht/E/L/T :
9,2/26/3,2/4,7/26
MCV/MCH/MCHC:
81/29/35
Diftel : 0/0/0/57/24/19
Na/K/Cl : 130/3,7/101
MDT :
Anemia normokromik normositik
+ Lekosit menurun +
Trombositopenia.