LAPORAN JAGA

PPDS ILMU PENYAKIT DALAM

Minggu Malam, 20 Mei 2018
Jam 20.00 – 07.00 WIB
Tim jaga
Supervisor : dr. Eva Musdalita, Sp.PD
Third Call : dr. Tambunta Tarigan
Second Call Cardiology : dr. M. Indra
Second Call Consultant : dr. Febri Andini
Second Call PDP : dr. Afrizal
Second Call PDW : dr. Aidil Shaputra
Second Call ISO : dr. Cut Henna
FirstCall PDP : dr. Hera Fitria
First Call PDW : dr. Fadhila Rahmi
First Call ISO : dr. Hambali
First Call IGD : dr. Andri BK, dr. Irhash, dr. Yunita
1
 Identitas

 Nama Pasien : Tn. YD

 Umur : 41 tahun
 Alamat : Aceh Utara
 No. RM : 1-17-28-92
 Pembiayaan : JKN

 Keluhan utama : Jantung berdebar memberat 2

bulan SMRS

2
 5 Bulan SMRS

 Jantung berdebat-debar pertama kali dirasakan, yang

muncul tiba-tiba, tidak berkurang setelah pasien istirahat
 Teraba benjolan di leher, dengan ukuran diameter ± 1 cm,
tidak nyeri bila ditekan
 Selesai makan meningkat, setiap 2 jam sekali makan nasi
 Nyeri ketika menelan dan suara serak
 Mudah tersinggung dan marah tanpa sebab yang jelas
 Pasien berobat ke puskesmas dan diberikan 3 macam obat
yaitu propanolol 1x10 mg, ranitidin 2x1 dan
 Pasien disarankan untuk berobat ke Rumah Sakit, tetapi
masih belum mau, dan meminta untuk meminum obat dari
Puskesmas terlebih dulu
 (IGD RSUDZA)

 Pasien rujukan RS MMC Lhokseumawe

 Jantung berdebar-debar, memberat dalam 2 bulan SMRS,
tidak berkurang setelah mengkonsumsi obat dari puskesmas
 Benjolan di leher dirasakan membesar dalam 2 bulan
terakhir, diameter > 2 cm
 Tangan gemetaran yang dirasakan dalam dua bulan terakhir.
 Selera makan meingkat, pasien bisa makan tiap 2 jam sekali,
namun berat badan mengalami penurunan ± 15 Kg dalam 6
bulan terakhir
 Berkeringat di telapak tangan dan terkadang seluruh tubuh,
walaupun cuaca sedang tidak panas
 Badan terasa panas
 Nyeri dada terutama di bagian tengan, tidak menjalar ke
bagian tubuh lain
 Mudah tersinggung dan marah tanpa sebab yang jelas
 (IGD RSUDZA)
5

 Rambut rontok sehingga rambut di kepala dirasakan lebih

jarang
 Mudah lelah yang dirasakan dalam 2 bulan terakhir,
walaupun hanya mengerjakan aktivitas ringan
 Tekanan darah sedikit naik dalam 2 bulan terakhir,
sebelumnya ketika diperiksa 120 mmHg, sekarang 140
mmHg.
 Keluhan mata terasa membesar kelopak mata tertarik ke
atas tidak ada
 Riwayat keguguran saat hamil tidak ada
 BAK sering dalam 1 bulan terakhir, frekuensi 10-15 kali per
hari dengan volume ± 120 cc per kali BAK
 BAB tidak ada keluhan
 Riwayat hipertensi dan diabetes sebelumnya tidak ada
 Riwayat Penyakit

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat keguguran saat hamil tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti
pasien

Riwayat Pemakaian obat

Amlodipin 1x5 mg, Clopidogrel 1x75 mg, Propanolol 2x10 mg
Riwayat alergi obat tidak ada

Riwayat Keluarga, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :

Pasien menikah umur 14 tahun memiliki 4 orang anak, usia paling
tua 21 tahun dan bungsu 7 tahun
Pasien merupakan IRT
6
 Pemeriksaan Fisik

 Keadaan umum : Tampak sakit ringan

 Kesadaran : Compos Mentis
 TD : 130/70 mmHg
 FN : 122 x/menit, reguler, kuat angkat
 FP : 20 x/menit
 S : 36,6 °C
 BB : 45 kg
 TB : 155 cm
 IMT: 18,75 kg/m2 (Normoweight)
 Wayne score : 20
7
 Pemeriksaan Fisik

 Kulit : Turgor baik

 Kepala : Normosefali
 Rambut : Hitam, mudah tercabut
 Mata : Konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-)
Eksoftalmus (-), Lid retraction (-)
Sklera ikterik (-/-)
 Telinga : Tidak ada kelainan
 Hidung : Tidak ada kelainan
 Mulut : Tidak ada kelainan
 Leher : JVP R-2 cmH2O, Pembesaran KGB (-)
Tiroid
I : Asimetris, kanan > kiri, Tanda peradangan (-)
P : Tiroid teraba,ukuran difus, konsistensi padat,
permukaan rata, pulsasi (+), thrill (+),
nyeri tekan (-)
A : Bruit (+)
8
 Pemeriksaan Fisik

Paru-paru ( Thorax Depan):

I : Gerakan dada simetris, tidak ada yang tertinggal, tidak ada retraksi
supra klavikula dan interkostal
P: SF kanan = SF kiri (normal)
P: Sonor pada kedua paru
A: Vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

Paru-paru ( Thorax Belakang):

I : Gerakan dada simetris, tidak ada yang tertinggal,
P: SF kanan = SF kiri (normal)
P: Sonor pada kedua paru
A: Vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
 Pemeriksaan Fisik

Jantung:
 I : Iktus kordis tidak terlihat

 P : Iktus kordis teraba pada ICS 5, di linea MCS

 P : Batas kanan jantung pada Linea Para sternalis dextra
Batas kiri jantung pada ICS 5 , di lateral linea MCS
Batas atas jantung pada ICS 2
 A : Bunyi jantung I > II , reguler, bising (-)
 Pemeriksaan Fisik

Abdomen:
 I : Simetris, skar (-)
 P : Hepar /spleen/ renal tidak teraba
 P : Timpani, Shifting dullness (-)
 A : Peristaltik (+) kesan normal

Ekstremitas
 Atas : Tremor (+/+), pucat (-/-) oedem (-/-)
 Bawah : pucat (-/-), oedem (-/-)

11
 Pemeriksaan Laboratorium RSUDZA
Hasil Nilai Normal Satuan

Hemoglobin 11,4 12-15 g/dl

Leukosit 10,2 4,5-10,5 103/mm3

Trombosit 375 150-450 103/mm3

MCV/MCH/MCHC //33 800-100/27-31/32-36 fl/pg/%

Diftell 10/0/0/39/39/12 0-6/0-2/2-6/50-70/20-40/2-8
%
KGDS 137 <200 mg/dl
Ureum 16 13-43 mg/dl
Creatinin 0,20 0,51-0,95 mg/dl
Natrium 142 132-146 mmol/L
Kalium 3,8 3,7-5,4 mmol/L
Klorida 107 98-106 mmol/L
FT4/ TsHS 85,09/0,012 9-20/ 0,25-5 pmol/L-µIU/mL
 EKG (12 November 2017)

Interpretasi EKG ST elevasi : (-)

Irama : Sinus ST depresi : (-)
Axis : Normoaxis (45º) T tall : (-)
Gel. P : 0,08 s Q patologis : (-)
Heart rate : 125 x/menit LVH : (-)
QRS kompleks : 0,08 s RVH : (-)
Kesimpulan : Sinus takikardi.
PR interval : 0,14 s
 45°

 Normal Axis Jantung : -30º s/d +110º

 EKG pasien : Resultan sadapan I : +7, Resultan sadapan
aVF : +7
 Kebutuhan Kalori Basal

 BB: 45 kg TB: 155 cm IMT: 18,75 kg/m2

 BEE pada perempuan: 655 + (9,6 x BB) + (1,8xTB)- (4,76xU)

= 655 + (9,6x45) + (1,8x155) – (4,76x41) = 1168 kkal

 Faktor aktifitas : tirah baring : 1,2

 Faktor stres : infeksi : 1,2

 TEE = BEE x faktor tirah baring x faktor stres

 TEE = 1157 x 1,2 x 1,2 = 1682 kkal

 Kebutuhan KH : 252 gr

 Kebutuhan lemak : 84 gr

 Kebutuhan protein : 84 gr
 Ringkasan •Jantung berdebar-debar sejak 2 bulan
SMRS
16 •Benjolan dileher
•Tangan gemetaran
•Selera makan meningkat, namun berat
Jantung berdebar-debar badan turun
sejak 2 bulan SMRS •Berkeringat di tangan dan seluruh tubuh
•Badan terasa panas dan nyeri dada
•Mudah tersinggung dan marah
•Keluar cairan putih seperti ASI dai puting
susu
Pemeriksaan Fisik •BAK sering frekuensi 10-15 kali/menit
TD : 130/70 mmHg
HR : 122 x menit
•Mata : Eksoftalmus (-), Lid retraction (-)
Tiroid
I : Asimetris, kanan > kiri, Tanda peradangan Pemeriksaan Penunjang
(-)
• Lab : Hb: 11,2 L : 10,2
P : Tiroid teraba,ukuran difus, konsistensi
padat, permukaan rata, pulsasi (+), thrill • Foto Toraks : Kardiomegali
(+), nyeri tekan (-) • EKG : Sinus takikardi.
Ekstremitas : Tremor (+/+)
Wayne score : 20
 Daftar Masalah

1. Tiroktosikosis

17
18
 Tiroktosikosis
19

 Atas Dasar
• Anamnesis :
• Jantung berdebar-debar sejak 2 bulan SMRS, benjolan dileher, tangan
gemetaran, selera makan meningkat, namun berat badan turun,
berkeringat di tangan dan seluruh tubuh, badan terasa panas dan
nyeri dada, mudah tersinggung dan marah, keluar cairan putih,
seperti ASI dai puting susu, BAK sering frekuensi 10-15 kali/menit
 Pemeriksaan Fisik
 TD : 130/70 mmHg
 HR : 122 x menit
• Mata : Eksoftalmus (-), Lid retraction (-)
Tiroid
I : Asimetris, kanan > kiri, Tanda peradangan (-)
P : Tiroid teraba,ukuran difus, konsistensi padat, permukaan rata,
pulsasi (+), thrill (+), nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Tremor (+/+)
Wayne score : 20
 Tiroktosikosis
20
 Pemeriksaan Penunjang

 EKG : Sinus takikardi.

 Dipikirkan suatu tiroktosikosis di sebabkan oleh :

Penyakit grave
Struma multi noduler

 Rencana diagnostik
 FT4, TSHs
 Sidik tiroid
 Terapi
 Diet MB
 Three way
 Propanolol tab 3x10 mg
 Rencana Monitoring
 TSHs, 4- 6 minggu . Setelah eutiroid setiap 3- 6 bulan ( gejala, tanda klinis, TSHs, fT4)
 Tiroktosikosis
21

 Edukasi
 Menjelaskan penyebab timbulnya keluhan jantung
berdebar pasien
 Menjelaskan rencana diagnosis yang akan dilakukan
 Menjelaskan perjalanan penyakit ini bisa terjadi remisi atau
relaps
 Menjelaskan komplikasi yang terjadi jika tidak di obati
maka akan terjadi penyakit jantung tiroid, oftalmopati
grave, agranulositosis akibat obat anti tiroid.
 Tiroktosikosis
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Terima Kasih….