Oleh: Billy Thionatan Norman Ardiansyah Benedictus yudha B Prilian Akbaril Satyo P Khrisna Rangga P LATAR BELAKANG TUJUAN MANFAAT Preeklampsia berat : bekurangnya perfusi organ ditandai dengan peningkatan tekanan darah dan proteinuria Eklampsia merupakan salah satu penyebab kematian terbesar pada ibu hamil (24%), Frekuensi terjadinya preeklampsia di Indonesia : 3-10% Triatmojo, 2003 Cunningham, 2003 Sarwono, 2005 Mengetahui penegakkan diagnosis preeklampsia berat Mengetahui penatalaksanaan pasien dengan preeklampsia berat Mengetahui komplikasi dan prognosis preeklampsia berat Mengetahui hubungan obesitas dengan preeklampsia berat Pengetahuan dan pemahaman Anamnesa Pemeriksa an fisik dan penunjang Faktor predispo sisi Penegakan diagnosis Penatalak sanaan dan prognosis Komplikasi dan deteksi dini IDENTITAS SUBJEKTIF OBYEKTIF ASSESSMENT PLANNING
No. Registrasi : 693xxx Nama : Ny.M Umur : 29 tahun Pekerjaan : Ibu rumah tangga Lama Pendidikan : 21 tahun Agama : Islam Nama Suami : Tn.H Umur : 30 tahun Lama Pendidikan : 17 tahun Pekerjaan : Karyawan Yakult Status : Menikah 1 kali Lama menikah: 3 tahun Kehamilan : G1 P0000 Ab 000 Alamat : Jl. Karangan RT 009 RW 03 Trenggalek Tanggal MRS : 1 September 2014
Keluhan utama Perut kenceng-kenceng Perjalanan penyakit Pada hari Jumat, 29 Agustus 2014, pasien mengeluhkan perut kenceng- kenceng dan mengeluarkan lendir dari jalan lahir. Kemudian pasien memeriksakan diri ke bidan yang terdekat dan diketahui tekanan darah pasien saat itu 140/90. Bidan kemudian menyarankan pasien untuk memeriksakan diri ke poli Graha pada hari Senin 1 September 2014. Pada hari Senin, 1 September 2014, jam 08.00, pasien memeriksakan diri ke Poli Graha dan diperiksa oleh dr. Tutit, SpOG. Pasien kemudian dirujuk untuk masuk RSU Dr. Iskak. Pada hari yang sama, jam 11.30 siang, pasien tiba di RSU Dr. Iskak. Pasien tidak mengeluh mual dan muntah, nyeri ulu hati, nyeri kepala, otot atau sendi, riwayat kejang, dan penglihatan yang terganggu. Lanjut halaman berikutnya .............. Riwayat menstruasi Menarche usia 12 tahun Siklus 28 hari Lama haid sebelumnya 5 hari Riwayat aktivitas seksual Pasien menyangkal melakukan aktivitas seksual Riwayat kontrasepsi Pasien tidak menggunakan kontrasepsi sebelum kehamilan ini Riwayat pernikahan Pasien menikah satu kali selama 3 tahun Lanjut halaman berikutnya .............. Riwayat penyakit dahulu Pasien tidak pernah sakit sampai menginap di fasilitas kesehatan Pasien tidak pernah menjalani operasi sebelumnya Riwayat penyakit seperti nyeri saat berkemih, trauma, hipertensi, DM, penyakit jantung, asma, dan alergi disangkal oleh pasien. Riwayat penyakit keluaga Riwayat keluarga pasien memiliki penyakit seperti hipertensi, DM, penyakit jantung, asma, dan alergi disangkal oleh pasien. Riwayat pengobatan Pasien belum pernah berobat sebelumnya terkait dengan gejala ini Riwayat ANC Pasien melakukan ANC rutin di bidan Riwayat sosial Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pasien tinggal serumah dengan mertua, suami, dan anaknya. Sanitasi, ventilasi, dan kebersihan rumah baik. Pasien tinggal di lingkungan perkampungan dan tidak memelihara hewan peliharaan. 5 Agustus 2014 Status generalis KU : Baik Kesadaran : Compos mentis Tekanan darah : 170/100 mmHg BMI : 36,57 Nadi : 88 x/menit, reguler RR : 20 x/menit, dyspnea (-) Kepala dan leher : Anemis - / - , icterus - / - Pembesaran kelenjar getah bening leher - / - Thorax : Jantung S1S2 tunggal, murmur (-) Paru vv Rh - - Wh - - vv - - - - vv - - - - Abdomen : Rounded, soefl, bising usus (+) normal Ekstremitas : anemis - / - , edema + / +, sianosis - / -, ikterus - / -, CRT <2 detik, akral hangat lala Status Obstetris Tinggi Fundus Uteri (TFU) : 35 cm Letak janin : letak bujur U Bunyi Jantung Anak (DJJ) : 150 x / menit Taksiran Berat Janin (TBJ) : 3410 mg His : (+) jarang lala Pemeriksaan Penunjang Darah lengkap Urin lengkap Faal hemostasis Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Leucocyte 14,02 10 3 /l 4,0-10,0 Hemoglobine 13,2 gr/dl 11.0 16.5 Hematocrit 38,70 % 38 - 42 Trombocyte 327.000 /L 150.000 390.000 Eritrocyt 4,42x10 6 /L 4,0 - 5,0 MCV 87,6 fL 80-93 MCH 29,9 pg 27-31 MCHC 34,10 g/dL 32-36 RDW 13,1 % 11,5-14,5 PDW 10,1 fL 9-13 MPV 9,8 fL 7,2-11,1 P-LCR 22,6 % 15,0-25,0 PCT 0,32 % 0,150-0,400 Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Eosinofil 0,5 % 0 4 Basofil 0,4 % 0 1 Neutorfil 79,9 % 51 - 67 Limfosit 13,1 % 25 - 33 Monosit 6,1 % 2 - 5 NO VARIABEL HASIL SATUAN RENTANG NORMAL 1 RBC 11* /HPF 0-3 2 WBC 16* /HPF 0-5 3 Squamous Epithel 62 /LPF 0-82 4 Crystal 0 /uL 0-28 5 Bacteria 13* /uL 0-7 6 Budding Yeast 0 /uL 0-1 7 Hyaline Cast 0 /LPF 0-1 8 Unclassified Cast 4* /LPF 0-1 9 Non-Squamous 2 /LPF 0-18 10 MUCS 1 /uL 0-28 11 Sperm 0 /uL 0-6 12 WBC clump 0 /uL 0-2 13 WBC 1+ 14 Ketone pos neg 15 Nitrite Neg 16 Urobilinogen Normal 17 Bilirubin Neg 18 Protein 3+ 19 Glucose 1+ 20 Specific 1.015 21 pH 6 22 Occult Blood 1+ G1P000Ab000 gr 37-38 minggu + PEB + Obesitas Planning Diagnosa, Planning Terapi, Planning Monitoring Planning Diagnosa : DL, UL, FH Planning Terapi : IVFD RD5 20 tpm SM full dose 20% 4 gr IV, 40% 10 gr (5 gr boka, 5 gr boki) SM maintenance 5 gr 40% boka atau boki Terapi Oral Nifedipine 3 x10 mg Metildopa 3 x 250 mg Usul terminasi dengan ripening misoprostol 25 g / 6 jam s/d PS > 6 lanjut OD Planning Monitoring: Obstetri Tanda-tanda vital Ketuban His DJJ KIE Lanjut halaman berikutnya .............. DIAGNOSIS PENATALAKSANAAN KOMPLIKASI DAN PROGNOSIS HUBUNGAN OBESITAS DAN PREEKLAMPSIA Bagaimana penegakkan diagnosis pada kasus ini? Bagaimana penatalaksanaan pasien pada kasus ini? Bagaimana komplikasi dan prognosis pada pasien ini? Bagaimana hubungan obesitas dengan preeklampsia? PENEGAKAN DIAGNOSIS PREEKLAMPSIA BERAT PENATALAKSANAAN PREEKLAMPSIA BERAT KOMPLIKASI DAN PROGNOSIS PREEKLAMPSIA BERAT HUBUNGAN OBESITAS DAN PREEKLAMPSIA Preeklampsia adalah kelainan malafungsi endotel pembuluh darah atau vaskular yang menyebar luas sehingga terjadi vasospasme setelah usia kehamilan 20 minggu, mengakibatkan terjadinya penurunan perfusi organ dan pengaktifan endotel yang menimbulkan terjadinya hipertensi, edema nondependen, dan dijumpai proteinuria 300mg per 24 jam atau 30mg/dl (+1 pada dipstick) dengan nilai sangat fluktuatif saat pengambilan urin sewaktu (Brooks MD, 2011) Preeklampsia ringan Tekanan darah 140/90 mmHg, atau kenaikan diastolik 15 mmHg atau lebih, atau kenaikan sistolik 30 mmHg atau lebih setelah 20 minggu kehamilan dengan riwayat tekanan darah normal. Proteinuria kuantitatif 0,3 gr perliter atau kualitatif 1+ atau 2+ pada urine kateter atau midstream.
Preeklampsia berat Tekanan darah 160/110 mmHg atau lebih. Proteinuria 5 gr atau lebih perliter dalam 24 jam atau kualitatif 3+ atau 4+. Oligouri, yaitu jumlah urine kurang dari 500 cc per 24 jam. Adanya gangguan serebral, gangguan penglihatan, dan rasa nyeri di epigastrium. Terdapat edema paru dan sianosis Trombositopeni Gangguan fungsi hati Pertumbuhan janin terhambat (Indriani, 2012).
Mochtar, 1998 Peran prostasiklin dan tromboksan Peran faktor immunologis Peran faktor genetik Iskemik dari uterus Defisiensi kalsium Disfungsi dan aktivasi dari endotelial Teori Kasus Preeklampsia berat kehamilan > 20 minggu, nyeri kepala (tidak hilang dengan analgetika biasa), penglihatan kabur, nyeri abdomen atas (epigastrium) Anamnesis : Pasien hamil 37-38 minggu mengeluh kenceng-kenceng Tidak mengalami nyeri kepala, penglihatan kabur atau nyeri ulu hati Preeklampsia berat Tekanan darah 160/110 mmHg atau lebih, edema paru dan sianosis,
Pemeriksaan fisik: TD : 170/100 BMI : 36.57 Edema ekskremitas +/+ VT : Pembukaan 1 cm, eff 50%, presentasi kepala, Hodge 1, ketuban (+) jerih, denominator sulit dievaluasi, UPD~dbn, PS : 4 Preeklampsia berat proteinuria 5 gr atau lebih dalam 24 jam, atau kualitatif 3+ atau 4+, oligouri, gangguan fungsi hati, trombositopeni
(sarwono, 2004) Pemeriksaan penunjang : DL : 13,2 / 13200 / 38,7 / 327.000 FH : PTT : 10 aPTT : 31 OT/PT : 19,4/12,5 UL : protein (3+) Teori Pencegahan kejang, pengobatan hipertensi, pengelolaan cairan, pelayanan suprotif terhadap penyulit organ yang terlibat, dan saat yang tepat untuk persalinan( Sarwono, 2009) SM loading dose : 4 gram MgSO4 20% IV selama 15 menit Maintenance dose : 1-2 gram MgSO4 40% dalam 500 cc RL tiap jam atau 5 gtam MgSO4 40% IM boka atau boki tiap 4-6 jam (Sarwono, 2009) Antihipertensi nifedipine 10-20 mg per oral, diulangi setelah 30 menit, maksimum 120 mg dalam 24 jam (Sarwono, 2009) Manajemen aktif bila umur kehamilan > 37 minggu, tanda-tanda impending eklampsia, terapi konservatif gagal Manajemen konservatif kehamilan preterm < 37 minggu, tidak disertai tanda-tanda impending eklampsia Kasus IVFD RD5 20tpm SM full dose 20% 4 gr IV, 40% 10 gr (5 gr boka, 5g gr boki) SM maintenance 5 gr 40% boka atau boki Terapi oral : nifedipine 3x10 mg, metildopa 3x250 mg, usul terminasi dengan ripening misoprostol 25 g/6 jam s/d PS > 6, lanjut OD Monitoring : obstetri, tanda- tanda vital, ketuban, his, DJJ, KIE Obesitas faktor terjadinya preeklampsia Obesitas sekresi IL-6 dan TNF berperan penting dalam proses preeklampsia Obesitas resistensi insulin memacu disfungsi endotel preeklampsia anamnesa Pasien hamil 37-38 minggu mengeluh kenceng-kenceng Tidak mengalami nyeri kepala, penglihatan kabur atau nyeri ulu hati Tekanan darah meningkat sejak 3 hari yang lalu saat memeriksakan diri ke bidan Pemeriksaan fisik TD : 170/100 BMI : 36,57 Edema ekskremitas : +/+ sejak 1 bulan yang lalu Pemeriksaan penunjang UL : Proteinuria 3+ USG abdomen tampak janin dlm rahim T/H Lanjut halaman berikutnya .............. PENEGAKAN DIAGNOSIS DARI KASUS PREEKLAMPSIA BERAT DARI PASIEN INI MELALUI BEBERAPA TAHAP : Komplikasi dan Prognosis Komplikasi : eklampsia apabila tidak ditangani secara dini dan diobservasi secara berkala Prognosis baik pada ibu maupun janin tidak ada tanda-tanda penyulit Saran KIE pasien&kelurganya ; 1.Peralanan penyakit preeklampsia dan komplikasinya 2.Penatalaksanaan yang telah dilakukan serta efek sampingnya 3.Diet untuk mengurangi obesitas yang menjadi faktor resiko terjadinya berbagai penyakit. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al. Pregnancy hypertension. In: Cunnigham FG, Leveno KL, Bloom SL, et al, eds. Williams Obstetrics. 23rd ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2010:chap 34. Francois KE, Foley MR. Antepartum and postpartum hemorrhage. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, eds. Obstetrics - Normal and Problem Pregnancies. 5th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Churchill Livingstone; 2007:chap 18. Houry DE, Salhi BA. Acute complications of pregnancy. In: Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, et al, eds. Rosens Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 7th ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier; 2009:chap 176. Indriani, Nanin. 2012. Analisis Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Preeklampsia/Eklampsia pada Ibu Bersalin. Jakarta : Universitas Indonesia. Lockwood CJ, et al. Clinical manifestations and diagnosis of plasenta previa. http://www.uptodate.com/home. Accessed Jan. 27, 2014. Michael. 2005. Hipertensi dalam Kehamilan. scibd.com. 01/09/2014.10.25 pm Norwitz, Errol R. Schorge, John O. 2006. Obstetrics and Gynaecology at a Glance.2 nd edition.Wiley. Perkumpulan Osbtetri dan Ginekologi Indonesia. 2006. Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi. p. 54-55 Mochtar, MPH. Prof. Dr. Rustam. 1998. Synopsis Obstetri. Jilid I. edisi kedua EGC. Jakarta, R. Prasetyo 2006 Kadar aktivin a pada kehamilan trimester 2 sebagai prediktor preeclampsia, Jakarta Sarwono Prawirohardjo. 2010. Ilmu Kebidanan. p. 500-502. Bina Pustaka Sarwono, Jakarta. Trijatmo, 2005. Patologi. Jurnal Patologi. No.1 Vol. 1 Unair. Journal.unair.ac.id.Diakses pada 2/9/2014.10.50 am WHO. 2014. Maternal mortality in 1990-2013 Indonesia. WHO. Worldometer, 2014.Population of Indonesia 2014.Online.http://www.worldometers.info/world-population/indonesia-population/. Diakses tanggal 8 Juni 2014 pukul 17.25. Wiknjosastro, H, dkk, editor. 2006. Ilmu Kandungan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Y. Joko Suyono. (2002). Obstetri dan Ginekakologi.Cetakan I. Jakarta : KDT