ILUSTRASI KASUS

1. Identitas Pasien
Nama :Tn Arman Maulana
No RM :099067
Tanggal Lahir :11 Desember 1990
Jenis kelamain :Laki-laki
Alamat :Timur indah Bengkulu
Pekerjaan :Tidak KErja
Agama :Islam
Bangsa :Indonesia

2. Anamnesa
Anamnesa dilakukan di UGD M.Yunus Bengkulu pada hari senin tanggal 25 Juli
2022
 Keluhan Utama
Sakit perut sebelah kanan
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri seluruh perutsejak 12 jam sebelum masuk
rumah sakit .Nyeri dirasakan semakin memberat setelah pasien mengalami
kecelakaan motor sekitar jam 11 malam tanggal 24 Juli 2022.Pasien mengalami
kecelakaan saat perjalanan pulang ke rumah saat cuaca hujan mengendarai motor
kemudian menabrak mobil pick up yang berhenti tiba-tiba didepannya.Akibatnya
pasien terjatuh ke arah depan sehinggha perut pasien mengenai stang motor dan
dagu pasien terluka mengenai bagian belakang mobil pick up tersebut.Tapi setelah
beberapa saat dirumah ,pasien merasa perut sebelah kanan ampeg sampai punggung
dan terasa sesak nafas.oleh karena itu diantar ke UGD
 Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami kejadian serupa.Pasien tidak
memiliki riwayat alergi maupun penyakit darah tinggi dan diabetes.Pasien juga
tidak pernah dirawat dib RS sebelumnya
  Riwayat Penyakit Keluarga
Pada keluarga pasien tidak ada riwayat penyakit darah tinggi,diabetes,atau pun
penyakit berat lainnya.

 Riwayat Personal dan Sosial

Pasien tinggal bersama orang tua dan kakaknya pasien.Selama ini pasien
jarang berolahraga dan jarang makan sayur dan buah-buahan.Pasien tidak pernah
merokok maupun mengkonsumsi alkohol ataupun obat-obatan terlarang.

3. Pemeriksaan Fisik
Airway
 Jalan nafas tidak ada sumbatan
 Snoring(-),gargling(-)
Breathing
 Spontan
 RR 36x/menit,stridor(-)
 Pergerakan didinding dada simetris
 Sonor pada kedua lapang paru
 Vesikuler +/+,suara nafas tambahn-/-
Circulation
 Nadi: 128x/menit,teraba kuat,reguler
 TD : 116/71 mmHg
 CRT < 3 detik
Disability
 GCS 15(E4M6V5)
 Pemeriksan mata :pupil bulat isokor,RCL +/+ ,RCTL +/+
 Tanda lateralisasi(-)
Exposue
 Terdapat luka lecet,jejas dan hematome pada abdomen sebelah kanan

4. Pemeriksaan Penunjang
Hb : 14,5g/dl (n:14-17,5g/dl
Eritrosit :5,05 10/ul (n:4,5-5,9 10/ul
Leukosit :12,1 10 /ul (n:4,0-11,3 10 /ul)
 Hematokrit :43,8% (n:40-52%)
Trombosit : 204
Gol darah :A
HBSAG :-

5. Analisa Data
No Data (sign& sintom) Etiologi Problem
1 DS: Penurunan ekspansi Pola nafas tidak
Klien mengatakan sesak nafas paru efektif
Klien mengatakan perut
sebelah kanan terasa ampeg
Klien Gelisah RR:36x/menit
2 DS: Trauma abdomen Nyeri akut
Klien mengatakan perut
sebelah kanan sakit
DO:
Klien tampak mengerang -
ngerang menahan sakit
3 DS:- Luka non penetrasi Resiko infeksi
DO:Terdapat luka lecet pada abdomen
perut kanan,terdapat jejas dan
hematome pada abdomen
sebelah kanan
Hb 14,5g/dl
Leukosit : 12.1 10 / ul

Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
2. Nyeri berhubungan adanya trauma abdomen atau luka penetrasi abdomen
3. Resiko tiggi infeksi b/d kontaminasi bakteri dan feses

Intervensi dan Rasionaal

No Tujuan/kriteria Hasil Intervensi Rasional
1 Setelah dilakukan tindakan  Kaji pola nafas  Untuk
keperawatan selama 1x15 menit  Kaji tanda vital menentukan
pola nafas efektif  Posisikan intervensi yang
Dengan KH: pasien semi tepata
Klien mengatakan sesak nafas fowler  Mengetahui
berkurang  Beri oksigen perkembangan
Klien rileks pernafasan normal 20- sesuai indikasi klien
24x/menit  Mengurangi
sesak nafas
 Mengurangi
sesak nafas
2 Setelah dilakukan tindakan Kaji intensitas Untuk menentukan
keperawatan 1x10 menit,nyeri nyeri intervensi yang
teratasi Jelaskan penyebab tepat,untuk
Dengan KH: nyeri menenangkan klien
Klien mengatakan nyeri Beri posisi nyaman dan keluarga
berkurang/hilang Ajarkan tehnik Meningkatkan
Klien tenang tidak mengerang- relaksasi kenyamanan klien
ngerang kesakitan nyeri 1-3 Kolaborasi Mengurangi
pemberian ketegangan otot
analgetik sehingga
mengurangi nyeri
Analgetik berfungsi
menghilangkan
nyeri
3 Setelah dilakukan tindakan Pasang kateter Untuk mengurangi
keperawatan 1x20 menit,tidak Pasang NGT aktivitas klien
terjadi infeksi Pasang trail pada untuk mengetahui
Dengan KH: tempat tidur klien adanya perdarahan
Tidak ada tanda-tanda infeksi Anjurkan keluarga dalam,
Tidak ada perdarahan untuk menemani Menurunkan
Suhu tubuh normal :36-37 klien resiko cidera
Monitor hasil Memenuhi
laboratorium kebutuhan klien
terutama HB Mengetahui
Kolaborasi perkembangan
pemberian klien
antibiotik Mencegah infeksi