PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Identitas Pasien Status Perkawinan : Gadis/Perjaka

Nama : Menikah Janda/Duda
Umur : Suku / Bangsa :
Jenis Kelamin : Alamat :
Pendidikan : SD SLTP SLTA Ruang Rawat :
Sarjana No. RM :
Pekerjaaan : Tgl/jam masuk :
Agama : Islam Kristen Katolik Tgl/jam pengkajian :
Budha Diagnosa :
Hindu Konghucu
Identitas Penanggung jawab
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan : SD SLTP SLTA Sarjana
Pekerjaaan :
Agama : Islam Kristen Katolik Budha
Hindu Konghucu
Alamat :
Hubungan dengan pasien :
Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi Riwayat Penyakit Keluarga : Hipertensi

Stroke Stroke
PPOK TB Asma Asma TBC
Sejak Penyakit tersebut dialamai oleh
Diobatkan ke Sejak
Obat yang masih dikonsumsi saat ini

Genogram
Keadaan umum :
Nilai GCS : E M V . Skor total : . Kesadaran :
TTV : TD :
N:
S:
RR:
Kepala :
Wajah :
Mata :
Hidung :
Mulut :
Telinga :
Leher :
Dada
Paru :I :
P : 
P : 
A : 

Jantung : I : 
P: 
P: 
A:

Abdomen : I: 
P: 
P: 
A : 
Genetalia :
Ekstremitas : Atas :
Bawah :

PENGKAJIAN POLA KEBUTUHUAN

Pernafasan dan Oksigenasi : Frekwensi : x/menit. Teratur/tidak teratur. Jenis
pernafasan :
Suara pernafasan: Vesikuler Ronkhi Wheezing Keluhan Dipnea Ortopnea.
Saturasi oksigen : %. AGD : .
Foto thoraks : kesimpulan kondisi paru-paru
Keluhan yang dirasakan pasien : sesak nafas
Status oksigenasi sentral : nyeri kepala, migraine, berputar. Hasil pemeriksaan CT scan
Nyeri dada. Tipe Timbul saat .
Pemeriksaan jantung : suara jantungmur-mur gallop.
Hasil pemeriksaan foto thoraks jantung :
Hasil pemeriksaan ECG :
Status oksigen perifer : akral kaki teraba CRTdetik.
Nutrisi : Jenis diet . Menu yang disajikan :
TB cm, BB kg, Hb gr/dl, kolesterol . GDS mg/dl
Keluhan : Mual Muntah Tidak nafsu makan. Sejak :
Frekwensi muntah : . Jumlah muntah : cc.
Gerak dan Keseimbangan : postur tubuh simetris tidak simetris . Kemampuan
mobilisasi saat ini :
bedrest total miring kanan kiri dengan bantuan duduk secara mandiri duduk
dengan bantuan
berdiri secara mandiri berdiri dengan bantuan berjalan mandiri berjalan dengan
bantuan.
Keluhan pada saat aktifitas : . Nadi : x/menit.
Keluhan sendi : nyeri kaku pada sendi
Kelumpuhan/kelemahan anggota gerak : ya tidak, pada bagian :
Kebutuhan Eliminasi : BAB. Frekwensi x/hari. Konsistensi : lembek keras
cair
Peristaltik usus x/menit. Hasil USG abdomen :
Alat bantu BAB : obat pencahar,berupahuknah.
Keluhan BAB : . Hasil laborat tinja :
BAK. Frekwensi x/hari. Volume cc/24 jam. Warna urin : kuning jernih
kuning keruh
merah bernanah. Alat bantu pengeluaran urin : kateter permanen kateter
sementara.
Hasil USG (ginjal, kandung kemih) :
Laboratorium urin : ureum, kreatinin, sel darah merah dalam urin
Istirahat tidur : lama tidur malam jam. Lama tidur siang jam. Jam tidur malam
s/d
Kebiasaan selama tidur . Kebiasaan sebelum tidur
Kondisi setelah bangun tidur : ngantuk lelah segar terasa pegal semua.
Keluhan yang berhubungan dengan tidur :
o
Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh : suhu C. Keluhan yang dirasakan saat
ini : badan panas
Badan dingin menggigil. Perabaan pada punggung tangan : panas dingin
hangat.
Kebiasaan khusus untuk menjaa suhu tubuh : tidak ada memakai jaket memakai
kaos dalam saja

Menjaga kebersihan : tampilan tubuh terkesan : bersih kotor.

Aroma tubuh tercium wangi tidak sedap.
Tampilan rambut bersih kotor tidak beraturan rapi aroma berbau
aroma wangi
Kebersihan gigi bersih kotor gigi berlubang.
Kebersihan kulit bersih kotor lembab
Keringpecah-pecah adanya luka, di bagian , bentuk , panjang cm,
dalam cm.
Kondisi luka bersih kotor kering berair bengkak merah berbau
pucat kehitaman.
Kebutuhan bekerja : pekerjaan saat ini sebagai .
Jenis pekerjaan menurut pasien tergolong ringan berat. Resiko pekerjaan patah
tulang memar otot gangguan tulang belakang
Pasien istirahat dari bekerja selama hari. Support dari tempat kerja saat ini support
biaya support psikologi support doa bersikap cuek tempat bekerja tidak ada
yang tahu.
Tingkat kekhawatiran terhadap resiko tidak bisa bekerja setelah sakit tinggi rendah
tidak merasa
Kebutuhan beribadah : ibadah yang dijalankan saat sakit : sholat berdoa puji-
pujian semedi
Kebutuhan berpakaian : pakaian saat ini bersih kotor rapi acak-acakan.
Bahan pakaian yang nyaman menurut pasien tebal tipis ketat longgar.
Frekwensi ganti pakaian :
Menghindari bahaya lingkungan (aman & nyaman) : kondisi yang mengancam saat ini
Ketidaknyamanan yang dirasakan : nyeri, skala , lokasi , lama nyeri
menit.
Gatal, lokasi , lama gatal menit. Resiko jatuh tinggi rendah.
Alat pengaman di tempat tidur tidak ada manual program elektrik
Kebutuhan belajar : informasi tentang penyakit yang didapatkan pengertian
penyebab tanda gejala pengobatan perawatan resiko penyakit perawatan
di rumah diet aktifitas
Pemahaman pasien tentan istilah medis mudah sulit
Rekreasi : rekreasi yang sering dilakukan pasien tidak ada,
Kegiatan yang saat ini ingin dilakukan :
Kebutuhan komunikasi : bahasa yang digunakan :
Intonasi suara : keras lembut lirih
Sikap komunikasi : mudah tersinggung terbuka dengan berbagai pendapat cuek
Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laborat :

LABORAT KLINIK HEMATOLOGI

Tgl :
JAM :
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin gr % 12-15
Leucoccyt mm3 4,0-12,0
Trombocyt mm2 150-400
Hematokrit % 36-47

b. Radiology
Tgl :
JAM :
FOTO THORAX
Cor

Pulmo :
 KESAN :

c. EKG :

Obat-obatan pasien :

Injeksi :

Per oral :

ANALISA DATA
NO HARI/TGL DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
JAM ( DS & DO)

1.
 DIAGNOSA PERAWATAN ,INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI

Hari/tgl Diagnosa Tujuan Intervensi (NIC ) Implementasi Evaluasi TTD

keperawatan