PROGRAM PROFESI NERS

INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI

UNIT RAWAT INTENSIVE

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Identitas
Pasien
Nama : Tn. T
Umur : 78 th
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Alamat : Br. Pande Mas Kamasan Klungkung
Status : Kawin
Penanggung jawab
Nama : Ny. S
Umur : 65 th
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Gianyar
Hubungan dengan pasien : Istri

2. KELUHAN UTAMA MRS

Keluarga mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran

3. KELUHAN UTAMA SAAT PENGKAJIAN

Keluarga mengatakan pasien masih mengalami penurunan kesadaran
Pemeriksaan tanda tanda vital sebagai berikut TD : 100/70 mmHg, Nadi : 85x/menit, RR
: 18x/menit, Suhu : 370C, kadar gula darah 180 mg/dL
4. RIWAYAT PENYAKIT SAAT INI
Pasien diterima di IGD RSU Sanjiwani pada tanggal 2 november 2021 dengan keluhan.
Keluarga mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran. Dengan hasil
pemeriksaan tanda-tanda vital sebagai berikut TD: 90/60 mmHg, Nadi: 80x/menit, RR:
16x/menit, Suhu: 37°C, kadar gula darah pasien 200 mg/dL, keluarga mengatakan pasien
mempunyai riwayat penyakit DM. setelah dilakukan pemeriksaan oleh perawat dan
dokter dapat ditekankan diagnosa medis yaitu Diabetes Melitus dan pasien diberikan
terapi IVFD Nacl 20tpm. Setelah diberikan terapi pasien direncanakan akan di rawat
inap untuk perawatan lebih lanjut dan pasien dipindahkan keruang ICU pada tanggal 3
november 2021. keluarga mengatakan pasien sempat mengalami penurunan kesadaran
 dan febris, lemas, pasien cenderung tidur terus, demam sejak 2 hari, naik turun, batuk (-),
muntah (+) dan setelah di pindah kan ke ruangan ICU Dan di ruangan ICU pasien di beri
terapi IVFD dekstrose. Pemeriksaan tanda tanda vital sebagai berikut TD : 100/70
mmHg, Nadi : 85x/menit, RR : 18x/menit, Suhu : 370C, kadar gula darah 180 mg/dL

RIWAYAT ALERGI
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat alergi

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Keluarga mengatakan bahwa pasien mempunyai riwayat penyakit Kencing Manis /
Diabetes Melitus.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga mengatakan ada anggota keluarga yang menderita penyakit kronis seperti:
Hipertensi, DM

PENGKAJIAN KEPERAWATAN DIAGNOSA TINDAKAN

KEPERAWATAN KEPERAWATAN
BREATHING
Airway
Tidak ada suara nafas tambahan
seperti snoring, stridor, gurgling dan
wheezing.
Breating (Pola Nafas)
Nafas suport ventilator dengan Mode
BIPAP ASB, VTe: 642 ml, Fi O2%:
50%, Ftot: 16x/mnt, Tinsp: 1,2dtk,
Pinsp: 18mbar, MV: 9,3ltr, PEEP: 6,
SpO2: 100%, bentuk thorak simetris,
terlihat gerakan naik turun dada

BLOOD
Bp: 111/73mmHg, Hr: 72x/mnt,
Suhu: 38,5c, GDS High, Infus
Aminoplasmal 5%: 1000cc/24 jam,
D5% 1000cc/24 Jam.

BRAIN
 Kesadaran Undersedatif, tidak ada
kejang, Mata bentuk normal, pupil
Anisokor, Reflek cahaya tidak ada.

BLADDER
Produksi Urine 25cc/jam, warna
kuning pekat.

BOWEL
Pasien terpasang NGT, Produksi NGT
warna kehitaman, diit D5% 50cc
setelah produksi jernih, BB: 60kg

BONE
Akral dingin, Pucat, kaki kanan
terpasang eksternal fiksasi(wire)

B. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Pasien diterima di IGD RSU Sanjiwani pada tanggal 2 november 2021 dengan keluhan.
Keluarga mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran. Dengan hasil
pemeriksaan tanda-tanda vital sebagai berikut TD: 90/60 mmHg, Nadi: 80x/menit, RR:
16x/menit, Suhu: 37°C, kadar gula darah pasien 200 mg/dL, keluarga mengatakan pasien
mempunyai riwayat penyakit DM. setelah dilakukan pemeriksaan oleh perawat dan
dokter dapat ditekankan diagnosa medis yaitu Diabetes Melitus dan pasien diberikan
terapi IVFD Nacl 20tpm. Setelah diberikan terapi pasien direncanakan akan di rawat
inap untuk perawatan lebih lanjut dan pasien dipindahkan keruang ICU pada tanggal 3
Mei 2021. keluarga mengatakan pasien sempat mengalami penurunan kesadaran
Penurunan kesadaran dan febris, lemas, pasien cenderung tidur terus, demam sejak 2
hari, naik turun, batuk (-), muntah (+) dan setelah di pindah kan ke ruangan ICU Dan di
ruangan ICU pasien di beri terapi IVFD dekstrose. Pemeriksaan tanda tanda vital sebagai
berikut TD : 100/70 mmHg, Nadi : 85x/menit, RR : 18x/menit, Suhu : 37 0C, kadar gula
darah 180 mg/dL

2. RIWAYAT KESEHATAN LALU

Keluarga pasien mengatakan pasien pernah menjalani operasi apendik ±20 tahun
yang lalu.
3. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
 Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah mengalami darah tinggi, asma
dan jantung.

C. PENGKAJIAN HEAD TO TOE

1. KEPALA
a. Kulit kepala: Bersih
b. Rambut: Tidak rontok
c. Nyeri tekan, lokasi: Tidak ada
d. Luka: Tidak ada
2. MATA
a. Konjungtiva : √ merah muda, □ anemis/pucat, □ ikterus/kuning
b. Sklera : √ putih, □ icterus
c. Kelopak mata : □ oedema, □ benjolan, √ lingkaran hitam
d. Pupil : √ reflek pupil baik, □ pupil isokor, □ pupil midriasis
□ Bola mata menonjol
3. HIDUNG
a. Keadaan : √ Bersih, □ Secret, □ Darah, □ Polip, terpasang NGT di lubang hidung
kanan
b. Penciuman : √ Baik, □ Terganggu
c. Nyeri : □ nyeri tekan, □ Sinusitis, Lokasi : Tidak ada
d. Luka, √ Tidak ada,
□ Ada : Lokasi
Luas luka
Warna
4. TELINGA
a. Keadaan : √ Bersih, □ Secret, □ Darah
b. Nyeri : √ tidak nyeri, □ nyeri tekan
c. Pendengaran, √ baik/normal, □ terganggu
d. Pemeriksaan □ test rinne
□ test webber
□ test swabach
5. MULUT
a. Mukosa bibir : √ mukosa lembab, □ bibir sianosis, □ pucat, □ kering, terpasang
ventilator
b. Gusi : √ tidak berdarah, □ berdarah
 c. Gigi : √ gigi lengkap, □ gigi bersih, □ caries/karang gigi, □ berlubang
d. Lidah : √ bersih, □ kotor,
e. Tonsil : √ normal, □ hyperemia pada tonsil, □tonsil membesar, □faring radang
6. LEHER
a. Inspeksi: Normal
b. Palpasi: Tidak ada masalah
7. THORAX
a. Inspeksi:
1) Bentuk: Simetris
2) Gerakan dada: Bebas
3) Payudara: Simetris
b. Palpasi:
1) Pengembangan dada: Simetris
2) Vibrasi tactile premitus: Simetris
3) Nyeri tekan: Tidak ada
c. Perkusi:
1) Suara paru: Sonor
d. Auskultasi:
1) Suara paru: Vesikuler
2) Suara jantung: Reguler

8. ABDOMEN
a. Inspeksi:
1) Pemerikasaan: Distensi abdomen
2) Luka: Tidak ada
b. Auskultasi:
1) Peristaltic usus: 9x/menit
c. Palpasi: Tidak ada masalah
d. Perkusi: Tympani
9. GENETALIA
a. Keadaan: Bersih
b. Letak uretra: Normal
c. Prosedur invasife: Terpasang kateter urine
10. ANUS
a. Keadaan: Bersih

11. EKSTREMITAS
 a. Ektremitas Atas: Pergerakan bebas, Terpasang infuse Nacl 20tpm
b. Ektremitas Bawah: Pergerakan bebas
c. Kekuatan otot:
333 333

222 222
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN TERAPI MEDIS
Tanggal 4 november 2021

Hematologi

 (HGB) Hemoglobin : 5 gr/dl

 (RBC) Eritrosit : 1,69
 (WBC) Leukosit : 10,85
 Hematokrit : 14,3 %
 (PLT) Trombosit : 104.000

Serum Elektrolit

 Kalium : 6,67 mmol/L

 Natrium : 139 mmol/L
 Clorida : 101 mmol/L

Faal Hati

 SGOT : 64 mU/dl
 SGPT : 46 mU/dl
 Albumin : 2,05 g/dl

Faal Ginjal

 Ureum : 116,9 mg/dl

 Creatinin : 3,02 mg/dl

Blood Gas Analisa

 PH : 7,29
 PCO2 : 31,8 mmHg
  PO2 : 247 mmHg
19
 Bikarbonat (HCO3) : 16,3 mmol/L
 Kelebihan Basa (BE) : -11,9 mmol/L
 Saturasi O2 : 99 %

Faal Hemostasis

 PPT
 Pasien : 16.3 dtk
 Kontrol : 10,8 dtk
 INR : 1,45
 APTT
 Pasien :72,2 dtk
 Kontrol : 27, 2 dtk

Kesimpulan : PPT Memanjang, APTT Memanjang

Gula Darah Acak (GDA) : HIGH

Golongan Darah : B Rh +

Tanggal 5 november 2021 Jam 09.42

Serum Elektrolit

 Kalium : 8,14 mmol/L

 Natrium : 128 mmol/L
 Clorida : 105 mmol/L

Gula Darah Acak (GDA) : 477mg/dl

Tanggal 6 november 2021 Jam 09.00

Gula Darah Acak (GDA) : 277mg/dl

 ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. T

Umur : 78 tahun

No.
Data Penunjang Masalah Etiologi
Dx
I DS : Keluarga pasien mengatakan Gangguan Penurunan
pasien mengalami penurunan perfusi jaringan kesadaran
kesadaran serebral

II DS : - Intoleransi Fungsi nervus

DO : aktifitas terganggu
 K/U lemah
 Turgor kulit turun
 Pucat
 TTV
TD : 111/73 mmHg
N : 72 x/mnt
Hb : 5gr/dl
Kekuatan Otot
3 3
2 2

III DS : - Nutrisi kurang Gangguan

DO : dari kebutuhan menelan
 Nutrisi Enteral Kurang tubuh
 Klien dapat diit D5%: 50cc Via
NGT
 Produks Urine: 25cc/jam
 Terpasang NGT, diit cair susu
entrasol 100ml 6x sehari
 RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi Setelah 1. Berikan 1. Keluarga
jaringan serebral
dilaksanakan penjelasan lebih
asuhan kepada keluarga berpartisip
keperawatan 2x24 klien tentang asi dalam
selama diharapkan sebab-sebab proses
ketidakseimbangan gangguan penyembu
perfusi jaringan perfusi jaringan han
perifer teratasi otak dan 2. Untuk
dengan kriteria akibatnya mencegah
hasil : 2. Anjurkan perdaraha
1. TTV dalam kepada klien n ulang
batas normal untuk bed rest 3. Mengetah
2. Klien tidak total ui setiap
gelisah 3. Observasi dan perubahan
3. Kesadaran catat tanda- yang
4-5-6 tanda vital dan terjadi
4. Tidak ada kelainan pada klien
keluhan tekanan secara dini
nyeri kepala intrakranial tiap dan untuk
dua jam penetapan
4. Berikan posisi tindakan
 kepala lebih yang tepat
tinggi 15-30 4. Menguran
dengan letak gi tekanan
jantung (beri arteri
bantal tipis) dengan
5. Anjurkan klien meningkat
untuk kan
menghindari draimage
batuk dan vena dan
mengejan memperba
berlebihan iki
6. Ciptakan sirkulasi
lingkungan yang serebral
tenang dan 5. Batuk dan
batasi mengejan
pengunjung dapat
7. Kolaborasi meningkat
dengan tim kan
dokter dalam tekanan
pemberian obat intra
neuroprotektor kranial
dan
potensial
terjadi
perdaraha
n ulang
6. Rangsanga
n aktivitas
yang
meningkat
dapat
 meningkat
kan
kenaikan
TIK.
Istirahat
total dan
ketenanga
n mungkin
diperlukan
untuk
pencegaha
n terhadap
perdaraha
n dalam
kasus
stroke
hemoragik
/
perdaraha
n lainnya
7. Memperba
iki sel
yang
masih
viabel
2. Intoleransi aktifitas Setelah dilakukan 1. Monitor TTV 1. Mengetah
asuhan keperawatan 2. Monitor kekuatan ui TTV
3 x 24 jam otot pasien
diharapkan masalah 3. cuci tangan setiap untuk
keperawatan sebelum dan melanjutk
Intoleransi aktifitas sesudah Tindakan an
dapat teratasi 4. Ajarkan tehnik intervensi
dengan: ROM jika TTV
Kriteria Hasil: 5. Miringkat pasien normal
a. TTV Klien setiap 2 jam 2. Untuk
dalam batas 6. Kolaborasi dengan mengetah
normal tim medis untuk ui
b. Kukuatan pemberian terapi kekuatan
OTOT sesuai indikasi otot klien
meningkat 3. Meminim
c. Klien mampu alisir
melakukan infeksi
Latihan ROM nosokomi
secara al
mandiri 4. Mencegah
d. Klien mampu terjadinya
melakukan kekakuan
kegiatan otot dan
secara sendi
mandiri 5. Mencegah
terjadinya
perlukaan
di
punggung
klien
6. Terapi
 . memperce
pat
penyembu
han pasien

1. informasikan
Setelah dilakukan 1. Kaji kembali
Nutrisi kurang dari dasar untuk
3 tindakan kemampuan meenelan
kebutuhan tubuh perencanaan awa
keperawatan dalam klien
dan validasi data
2 X 24 jam 2. Letakkan posisi
diharapkan nutrisi kepala lebih tinggi pada 2. Untuk klien
klien terpenuhi waktu, selama dan lebih mudah
dengan sesudah makan untuk menelan
Kriteria Hasil: 3. Stimulasi bibir untuk karena gaya
1) Tidak membuka mulut secara gravitasi
terjadinya manual dengan
3. Memberikan
penurunan menekan minimal
stimulasi sensori
berat badan diatas bibir jika
(termasuk rasa
yang dibutuhkan
kecap) yang dapat
berlebihan atau 4. Mulailah untuk
mencetuskan
berat badan memberikan makan
usaha untuk
stabil peroral setengah cair,
menelan dan
makan lunak ketika
meningkatkan
klien dapat menelan air
masukan
5. Kolaborasi dengan
tim gizi untuk 4. Makan
memenuhi kebutuhan lunak/cairan
nutrisi mealui NGT kental mudah
6. Kolaborasi dengan untuk
dokter untuk kebutuhan mengendalikanny
nutrisi melalui IV a didalam mulut,
menurunkan
terjadinya
aspirasi

5. Membantu
memenuhi
kebutuhan nutrisi
harian pasien
dengan nutrisi
melalui selang
NGT

6. Masuknya
nutrisi yang
khusu melalui
vena
mempercepat
distribusi nutirisi
ke seluruh tubuh
Nama Pasien : Tn. T

Umur : 78 tahun

NO. Tujuan / Kriteria

Tanggal Rencana Tindakan Rasional
Dx Hasil
5 I Setelah dilakukan 1. Berikan 1. Keluarga lebih
november tindakan keperawatan penjelasan berpartisipasi
2021 selama 12 jam perfusi kepada keluarga dalam proses
serebral efektif. klien tentang penyembuhan
Kriteria hsil: sebab-sebab 2. Untuk mencegah
1. TTV dalam gangguan perdarahan ulang
 batas normal perfusi jaringan 3. Mengetahui setiap
2. Klien tidak otak dan perubahan yang
gelisah akibatnya terjadi pada klien
3. Kesadaran 4- 2. Anjurkan secara dini dan
5-6 kepada klien untuk penetapan
4. Tidak ada untuk bed rest tindakan yang
keluhan nyeri total tepat
kepala 3. Observasi dan 4. Mengurangi
catat tanda- tekanan arteri
tanda vital dan dengan
kelainan meningkatkan
tekanan draimage vena dan
intrakranial tiap memperbaiki
dua jam sirkulasi serebral
4. Berikan posisi 5. Batuk dan
kepala lebih mengejan dapat
tinggi 15-30 meningkatkan
dengan letak tekanan intra
jantung (beri kranial dan
bantal tipis) potensial terjadi
5. Anjurkan klien perdarahan ulang
untuk 6. Rangsangan
menghindari aktivitas yang
batuk dan meningkat dapat
mengejan meningkatkan
berlebihan kenaikan TIK.
6. Ciptakan Istirahat total dan
lingkungan ketenangan
yang tenang mungkin
dan batasi diperlukan untuk
pengunjung pencegahan
 7. Kolaborasi terhadap
dengan tim perdarahan dalam
dokter dalam kasus stroke
pemberian obat hemoragik /
neuroprotektor perdarahan
lainnya
7. Memperbaiki sel
yang masih viabel

IMPLEMENTASI
Nama Pasien : Tn. T
Umur : 78 tahun
Tanggal Jam No Implementasi Ttd
Dx
5 09.00 I 1. Memberikan penjelasan kepada
Novembe
keluarga klien tentang sebab-sebab
r 2021
gangguan perfusi jaringan otak dan
akibatnya
2. Menganjurkan kepada klien untuk
 bed rest total
3. Mengobservasi dan mencatat
tanda-tanda vital dan kelainan
tekanan intrakranial tiap dua jam
4. Memposisikan kepala lebih tinggi
15-30 dengan letak jantung (beri
bantal tipis)
5. Menganjurkan klien untuk
menghindari batuk dan mengejan
berlebihan
6. Menciptakan lingkungan yang
tenang dan batasi pengunjung
7. Kolaborasi dengan tim dokter
dalam pemberian obat
neuroprotektor

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn. T

Umur : 78 Tahun

Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi

5 November Gangguan perfusi jaringan serebral S:-
2021
O:
Jam 10.00  K/U Lemah
 Kekuatan otot klien
belum pulih
 TD: 145/77 mmHg
 Suhu 37,8c
A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi.

S:-
5 November Intolerasni aktifitas
2021 Oktober O:

Jam 09.00  K/U Lemah

 Kekuatan Otot masih
belum pulih
 Pasien belum mampu
melakukan aktifitas
secara mandiri

A: Masalah belum terartasi

P: Intervensi dilanjutkan

S:-
6 november
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
O:
Jam 09.00
 Pasien masih belum
dapat menelan
spontan
 Masih terpasang NGT
 Belum mampu
memenuhi kebutuhan
nutrisi melaluli oral

A: masalah teratasi
sebagian

P : Intervensi dilanjutkan