ASKEP PADA TN.

S
DENGAN SNH
DISUSUN OLEH :
1. Aning Sri Anggoro Mei 2008114
2. Anita Ulfah 2008115
3. Chrisna Ayu Intaniar 2008125
4. Diyah Setiyaningsih 2008129
1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN:
Nama : Tn. S
Usia : 66 Tahun
Jenis Kelamin: Laki-laki
Alamat : Semarang
No. RM : 130392
Tanggal masuk RS: 3 Oktober 2021, Jam : 16.00 WIB
Diagnosa. Medis : Stroke Non hemoragik
B. KELUHAN UTAMA : Keluarga pasien mengatakan pasien mengeluh pusing kemudian pingsan
C. PENGKAJIAN PRIMER
1) Airway : Tidak terdapat sumbatan jalan napas
2) Breathing : Pengembangan dada simetris, RR 27 x/mnt, SpO2 99 %, napas dangkal dan cepat
tarikan dinding dada (+), menggunakan otot bantu pernapasan (+), pasien menggunakan oksigen , takipnea (+)
nasal kanul 5 liter/menit, suara tambahan (-)
3) Circulation : perdarahan (-), kulit pucat, nadi: 142x/menit, TD : 176/118 mmHg, akral dingin,
CRT > 3 detik, irama reguler, konjungtiva anemis.
 4) Disability : Kesadaran Composmentis GCS 10 E4 M6 Vafasia, Reflek pupil normal
5) Exposure : Pasien tampak lemah, terpasang infus 20 tpm ditangan kanan, terpasang nasal kanul 5 L/menit
D. PENGKAJIAN SEKUNDER
1) Riwayat penyakit sekarang : Keluarga mengatakan pasien dibawa ke RSJD Amino Gondohutomo pada tanggal
3 Oktober 2021 pukul 14.00 WIB dengan keluhan pusing kemudian pingsan, klien demam 2 hari, makan/minum
sering tersedak, terdapat kelemahan pada ekstremitas kiri, sulit bicara, kadang bicara pelan dan tidak jelas, komunikasi kadang klien
hanya mengangguk dan menggeleng, T 153/93mmHg, RR 20 x/menit, nadi 101x/menit, suhu 38,8ᵒC. BB 60 kg TB 170 cm, IMT 20,7
(normal), kesadaran compos mentis, E4M6Vafasia. Klien kemudian dirawat di bangsal Yudistira. Pukul 18.00 klien tampak apatis,
GCS E3M6Vafasia, T 200/104 mmHg, nadi 111x/menit, suhu 38,2ᵒC, RR 27x/menit, DC 1000cc,
GDS 487, terpasang nasal kanul 3L/menit dan infus RL 20 tpm. Pukul 18.30 WIB klien dipindah ke ICU untuk
pengawasan lebih lanjut. Pada saat pengkajian tanggal 4 Oktober 2021 jam 08.00 WIB, didapatkan data klien
tampak lemah, kesadaran compos mentis, GCS E4M6Vafasia, T 176/118 mmHg nadi 142x/menit, RR 27x/
menit suhu 37ᵒC ,takipnea, terpasang kateter dan NGT, terpasang oksigen 5 L/menit,SpO2 99% terdapat kelemahan
ekstremitas kiri, kekuatan otot ekstremitas kiri 3/3, terpasang infus RL 20 tpm di tangan kiri, afasia/
gangguan bahasa (+), disatria / gangguan bicara (+)
 2) Riwayat Kesehatan Dahulu : Keluarga mengatakan klien mempunyai riwayat penyakit
hipertensi, tetapi baru kali ini klien masuk rumah sakit dan klien tidak pernah menderita
penyakit DM dan penyakit menular
3) Riwayat Kesehatan Keluarga : terdapat anggota keluarga yang mempunyai riwayat
hipertensi yaitu ibu klien.
4) Anamnesa singkat (AMPLE)
Alergi : tidak mempunyai alergi
Medikasi : klien sudah tidak minum obat hipertensi 2 hari karena obat sudah habius dan
belum kontrol
Past illness : Keluarga mengatakan klien memiliki riwayat hipertensi sejak 3 tahun yang
lalu, klien tidak mempunyai riwayat DM, Jantung, Kanker maupun penyakit menular
Last meal : Keluarga mengatakan sebelum kejadian klien makan nasi dan sayur, klien
tidak minum obat sebelumnya
Event : Keluarga mengatakan klien baru dari kamar mandi kemudian klien mengatakan
kalau pusing. Beberapa jam setelah istirahat pasien tidak sadarkan diri
5) Pemeriksaan head n toe
a) BB 60 kg TB 170 cm, IMT 20,7 (normal)
b) Hidung : terpasang NGT, terpasang nasal kanul 3L/menit, simetris, pernafasan cuping hidung (-)
c) Ekstremitas : terdapat kelemahan pada ekstremitas sebelah kiri, kekuatan otot ekstremitas kiri
3/3
d) pemeriksaan syaraf :
(1) N.IX, X : terdapat sulit menelan (disfagia) ,sering tersedak
(2) N. X : kemampuan bicara dan menelan terganggu (+)
(3) N. XI : terdapat kelemahan pada ekstremitas sebelah kiri
6) Pemeriksaan penunjang :
a) Laboratorium
(1) Hb : 10,3 GDS : 487 Hba1c : 5,5 % (normal)
 b) EKG : sinus aritmia, atrial fibrilasi
c) Rontgen thorak : cardiomegaly, pulmo normal
d) CT scan : Infark di kapsula eksterna kanan, talamus kiri, korona radiata, nukleus
lentiformis dan kapsula interna kiri, area hipodens di periventrikel lateral kanan kiri
(demielinisasi), tak tampak tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial saat ini
7) Terapi medis
a) infus RL 20tpm (rehidrasi/pengganti cairan)
b) insulin inj 12-12-12 ui (megontrol dan menurunkan diabetes)
c) inj ondansentron 3x4mg (menurunkan sekresi asam lambung)
d) citicolin 2x500mg (mencegah kerusakan otak)
e) sukralfat syr 3x1(mengobati tukak lambung)
f) Clopidogrel 1x75mg (mencegah stroke)
g) bisoprolol 2x5 ( obat hipertensi )
DS : Keluarga mengatakan klien tampak sesak nafas sejak Gangguan neuromuskular Pola nafas tidak efektif
di ruang Yudistira

DO: klien tampak lemah, TD:176/118 mmHg, nadi

142x/menit, RR 27x/menit, suhu 37, terpasang oksigen 5
L/menit,SpO2 99%, tampak tarikan dinding dada,
menggunakan otot bantu pernapasan, pernafasan cepat dan
dangkal.

DS: Keluarga mengatakan klien mempunyai riwayat Hipertensi Risiko perfusi serebral tidak efektif
hipertensi dan kontrol teratur

DO: GCS compos mentis E4 M6 Vafasia. Pasien terpasang

nasal kanul 3 liter dan terpasang kateter. Hasil Ct scan :
terdapat infark di kapsula eksterna kanan, talamus kiri,
korona radiata, nukleus lentiformis dan kapsula interna
kiri, area hipodens di periventrikel lateral kanan kiri
(demielinisasi), tak tampak tanda-tanda peningkatan
tekanan intrakranial saat ini. TD:176/118 mmHg, nadi
142x/menit, RR 27x/menit suhu 37 ,terpasang kateter dan
NGT, terpasang oksigen 5 L/menit,SpO2 99%, GDS 487,
capilary refill > 3 menit,

DS: keluarga mengatakan klien jika makan atau minum Ketidakmampuan menelan makanan Resiko defisit nutrisi
sering tersedak
DO: terpasang NGT, BB 60kg, TB 170 cm, IMT 20,7
(normal), HB 10,3 g/dL
DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan neuromuskular
2. Risiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan hipertensi
3. Resiko defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan
 No DP Luaran SIKI
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x Pemantauan Respirasi ( I. 01014)
1
24 jam diharapkan pola nafas menjadi efektif
dengan kriteria hasil : 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
1. Dyspnea menurun nafas
2. Penggunaan otot bantu nafas menurun 2. Monitor pola nafas
3. Frekuensi nafas membaik 3. Monitor adanya sumbatan jalan nafas
4. Kedalaman nafas membaik 4. Monitor kemampuan batuk efektif
5. Auskultasi bunyi nafas
6. Monitor saturasi oksigen
7. Monitor nilai AGD
8. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
Pengaturan Posisi ( I.01019 )
9. Monitor status oksigenasi sebelum dan sesuah
mengubah posisi
10. Atur posisi untuk mengurangi sesak (semifowler)
11. Tinggikan tempat tidur bagian kepala
12. Berikan bantal yang tepat pada leher
13. Motivasi melakukan ROM aktif/pasif
14. Ubah posisi tiap 2 jam
15. Informasikan saat akan dilakukan perubahan posisi
 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Pemantauan tekanan intrakranial (I.06198)
2 Chrisna
3x24 jam diharapkan: Perfusi serebral meningkat
dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK  
1. Frekuensi nadi membaik 2. Monitor peningkatan tekanan darah  
2. Hipertermi menurun 3. Monitor penurunan tingkat kesadaran
 
3. Nilai rata-rata tekanan darah membaik 4. Pertahankan posisi kepala dan leher
4. Frekuensi nafas membaik Manajemen peningkatan TIK  
5. Tekanan darah sistolik membaik  
6. Tekanan darah diastolik membaik 5. Identifikasi penyebab TIK ( misal lesi, gangguan metabolisme, edema serebral )  
Anita
6. Monitor tanda / gejala peningkatan TIK ( misal tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardi, pola
nafas ireguler, kesadaran menurun )

7. Monitor status pernafasan, Monitor intake dan output cairan, Monitor cairan serebrospinalis ( warna, konsistensi )

8. Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang

9. Berikan posisi semi fowler, Cegah terjadinya kejang, Hindari pemberian cairan IV hipotonik

10. Pertahankan suhu tubuh normal, Kolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika perlu
Setelah dilakukan tindakan keperawatana diharapkan Manajemen nutrisi
3 Diyah
defisit nutrisi tak terjadi dengan kriteria hasil :
1. Reflek menelan meningkat
1. Identifikasi status nutrisi, Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
2. Kemampuan mengosongkan mulut meningkat
3. Frekuensi tersedak menurun
2. Identifiaksi perlunya pengunaan selang nasogastrik, Monitor hasil laboratorium

3. Lakukan oral hygiene sebrlum makan, Hentikan pemberian makanan melalui selang nasogastrik jika asupan oral dapat
ditoleransi

4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan, jika perlu
I Rabu, 6 Oktober S: keluarga mengatakan sesak berkurang Diyah
2021, jam 14.00 O: T : 132/92 mmHg, nadi 98x/menit, suhu 36,6, RR 22x/menit,
  WIB saturasi 100%, takipnea (-), suara nafas tambahan (-), penggunaan  
  otot bantu pernafasan (-), terpasang oksigen 3L/menit (+)  
A: Masalah teratasi
  P: Hentikan intervensi, klien rencana pindah ruang Yudistira  
     
S: -
   
O: klien sadar (+), kesadaran compos mentis, GCS E4M6Vafasia, T :
II 132/92 mmHg, nadi 98x/menit, suhu 36,6, RR 22x/menit, tidak ada Aning
  tanda-tanda peningkatan TIK .  
A: masalah teratasi
  P: hentikan intervensi, klien rencana pindah ruang yudistira  
     
S: keluarga mengatakan saat disuapi oleh keluarga pagi dan siang,
   
klien minum 6 sendok, makan 6 sendok bubur, tidak tersedak
III O: terpasang NGT (+), sonde 500cc (+), latihan makan dan minum Anita
  lewat oral (+), GDS 184, klien tampak lebih segar Chrisn
A: Masalah teratasi
  P: Hentikan intervensi , klien rencana pindah ruang Yudistira a