LAPORAN KEGIATAN PERAWAT PELAKSANA

Hari/Tanggal : Selasa , 5 Oktober 2021

Ruang :X
Katim : Sofie Yuliani
Perawat Pelaksana : Fika Novianti

A. Fungsi Perencanaan
Jam - Mengikuti serah terima askep.
07.00 1. Ny.C, 56 tahun, masuk rawat inap tanggal 8 Maret 2021 dengan Dx. TB
Paru Aktif . Pasien mengeluhkan batuk berdahak lebih dari 3 minggu,
kadang – kadang disertai bercak darah. Klien juga mengeluh sesak. Berat
badan berkurang hampir 8 kg dalam 2 bulan. Pernah minum OAT tahun
lalu selama hanya 1 bulan dan putus karena pasien mengeluh mual hebat
setiap minum obat, dokter mendiagnosa pasien menderita TB positif aktif
dengan kasus drop out. . Selama sakit klien tidak ada nafsu makan, selalu
mual . Kesadaran : compos mentis, TD : 110/70 mmHg, N; 90 x/ mnt, S :
38,7 0C, RR : 28 . Sekret (+), konsistensi padat, purulen, bercak darah (-).
Hasil pemeriksaaan TCM : positif.TB . Hasil pemeriksaan laboratorium : ,
lekosit 27.000, Hb: 10 mg/dl, Trombo : 287.000, LED : 35 Klien juga
terlihat kotor, karena selama sakit, klien tidak mandi, hanya di lap dengan
handuk kecil. Tercium bau yang kurang sedap, kuku tangan terlihat panjang
dan kotor.

2. Nn. J 19 tahun masuk rawat inap dengan Dx/ SLE. Pasien mengatakan
nyeri seluruh tubuh dan mengatakan masih sulit tidur sejak 2 minggu lalu ,
skala nyeri 6, terdapat bercak merah pada wajah. TD 90/60 mmHg, nadi 108
x/menit, RR: 19 x/menit, suhu 37.20 C, BB 45 kg, tinggi 158 cm. Hasil lab:
DNA positif. Hb 9.2 g/dL, Hct 40.2 %, leukosit 8970 sel/mm 3, dan
trombosit 284000 sel/mm3, ureum 30,8 mg/dL dan kreatinin 0,73 mg/dL,
LED : 10 mm/ jam Therapy ibuprofen 3x1, infus RL 20 tpm

3. Tn. L, 67 tahun, , masuk rumah sakit tanggal 7 Maret 2021, Dx/ : Asthma .
Kesadaran composmentis, TTV: TD: 150/90 mmHg, N: 100 x/menit, S: 38,
5˚C RR: 22 x/menit, Sesak nafas, Retraksi dinding dada (+), Ronckhi (+),
whezing (+). Oksigen terpasang dengan nasal canule 4 l/mnt, Hb 10.4,
Leukosit 11.82, Ht 29, Trombosit 228000, Na/K/Cl 129/3.5/99, GDS
124mg/dL, gambaran EKG Sinus Takikardi, LVH. Hasil Ro.Thorax
Kardiomegali.
 Nebulizer dengan Ventolin 3x1 ampl

4. Tn.K, 54 tahun masuk awat inap dengan Dx/CHF. TD: 130/80 mmHg, N:
100 x/menit, S: 38,2, 5˚C RR: 22 x/menit, Sesak nafas, Ronckhi (+),
Saturasi 98 % Pitting edema pada kaki (+) 1, Hasil Ro.Thorax
Kardiomegali. Hb 12.4, Leukosit 10.12, Ht 24, Trombosit 338000, Na/K/Cl
119/2,8 /99, GDS : 144mg/dL, gambaran EKG Sinus. Input/24 jam :
1000cc, Output/24 jam: 400 cc, Terapi : Terapi : Bisoprolol 1x 5mg,
Nitrocap 1x10g, Lasix 1x10mg

5. Tn.Z , 17 tahun, masuk RS semalam dengan Diare sudah 2 hari. Pasien

sudah minum obat diare yang dibeli di apotik, tetapi diare nya belum juga
berkurang, cendrung berambah. Sejak semalam sampai datang kerumah
sakit, klien sudah bolak balik ke kamar mandi 8 kali, diare hanya cairan,
lendir positif, berbau khas. Sakit perut/ melilit (+), mual (+), muntah sudah
tidak lagi. Infus terpasang dengan asering , loading 1 kolf, selanjutnya 20
tts/ menit lancar. keadaan umum : sakit sedang, S; 38,9 C, N: 100 x/mnt, TD
: 100/70 MmHg. Urine out put : 100 cc /6 jam, Mata cekung, mukosa mulut
kering, konjungtiva an anemis, CRT .2 dtk, acral : dingin.

6. Tn N , 47 tahun masuk RS semalam dengan keluhan nyeri dada. Kondisi

yang sama pernah dialami 1 tahun lalu, dianjurkan untuk dilakukan
pemasangan PCI, tetapi pasien menolak, dan tidak berobat secara teratur.
Skala nyeri 7. Oksigen diberikan dengan nasal canula 4 l/mnt. Gambaran
EKG, terdapat ST elevasi . Pemeriksaan lab sudah dilakukan, hasil (-). N :
112 x/mnt, TD : 150/90. S : 37,8. Dx/ ACS. Infus dengan Asering DPJP
sudah memberikan terapi, tetapi pasien masih merasakan nyeri yang hilang
timbul

Kasus Kelolaan

Tn.Z , 17 tahun, masuk RS semalam dengan Diare sudah 2 hari. Pasien sudah
minum obat diare yang dibeli di apotik, tetapi diare nya belum juga berkurang,
cendrung berambah. Sejak semalam sampai datang kerumah sakit, klien sudah
bolak balik ke kamar mandi 8 kali, diare hanya cairan, lendir positif, berbau khas.
Sakit perut/ melilit (+), mual (+), muntah sudah tidak lagi. Infus terpasang dengan
asering , loading 1 kolf, selanjutnya 20 tts/ menit lancar. keadaan umum : sakit
sedang, S; 38,9 C, N: 100 x/mnt, TD : 100/70 MmHg. Urine out put : 100 cc /6
07.25 jam, Mata cekung, mukosa mulut kering, konjungtiva an anemis, CRT .2 dtk, acral
: dingin.
08.00 Mengikuti serah terima askep dari Ka Tim
Mengikuti conference dan Menerima pembagian tugas dari katim

Mempersiapkan keperluan askep

B. Fungsi Pengorganisasian
Jam
08.15 Mengobservasi Vital sign Tn. Z
Hasil: TD 100/70mmHg, Nadi 100 x/mnt RR 22x/mnt, S = 38,9 C
08.30 Mengkaji intake dan output Tn. Z
Hasil: Tn. Z balance negatif
08.45 Mengobservasi kepatenan cairan infus sesuai kebutuhan
Hasil: tetesan cairan infus sesuai dan tidak ada infeksi
09.00 Menimbang BB Tn. L
Menjelaskan kepada Tn. L asupan kebutuhan cairan yang di toleransi sesuai
program dokter
10.00 Memberikan terapi IV dan Oral Tn. Z
Hasil: obat masuk melalui IV dan oral
11.00 Memberikan diit siang Tn. Z
Hasil: makan habis ½ porsi
12.00 Mengkaji intake pasien Tn. Z
12.30 Menyesuaikan waktu istirahat dengan anggota tim lain
13.00
Melakukan pendokumentasi askep di lembar CPPT

C. Fungsi Pengarahan
Jam
13.30 Mendapatkan arahan dan reward dari katim karena telah melaksanakan askep
sesuai dengan rencana yang telah dibuat

D. Fungsi Pengontrolan
Jam Melakukan evaluasi askep dan melaporkan hasil asuhan kepada ketua tim
13.45
Kasus 1
Situation :
Tn. Z. 17 tahun. Hari rawat : Ke 1. Tanggal Masuk : 04 Oktober 2021.
 DPJP : Dr. Eva, DX Medis : Diare. Masalah keperawatan : Kekurangan
volume cairan

Background :
Saat ini pasien mengeluh diare sudah 2 hari. Pasien sudah minum obat diare
yang dibeli di apotik, tetapi diare nya belum juga berkurang, cendrung
berambah. Sejak semalam sampai datang ke rumah sakit, klien sudah bolak
balik ke kamar mandi 8 kali, diare hanya cairan, lendir positif, berbau khas.
Sakit perut/ melilit (+), mual (+), muntah sudah tidak lagi. Keadaan umum :
sakit sedang, S; 38,9 C, N: 100 x/mnt, TD : 100/70 MmHg. Urine out put :
100 cc /6 jam, mata cekung, mukosa mulut kering, konjungtiva an anemis,
CRT .2 dtk, acral : dingin.

Assessment :
Sudah dilakukan observasi tanda tanda vital, memonitor intake dan ouput pasien,
juga dilakukan pemberian cairan oral maupun parenteral sesuai kebutuhan, telah
diberikan juga terapi sesuai program dokter. Infus terpasang dengan asering ,
loading 1 kolf, selanjutnya 20 tts/ menit lancar.

Recommendation :
 Observasi intake dan output pasien

 Monitor tanda TTV

 Observasi tanda tanda kurang volume cairan
 Berikan terapi sesuai program dokter

Yang Menerima Yang Menyerahkan

( ) ( Fika Novianti)