48

BAB 3
TINJAUAN KASUS
3.1 Pengkajian
3.1.1 Data Biografi
Dari pengkajian tanggal 14 Juni 2017 pukul 15.15 WIB, pada kasus ini
diperoleh data dengan anamnase, mengadakan pengamatan, observasi langsung
dan pemeriksaan fisik. Dari data pengkajian tersebut didapat hasil identitas klien
bernama Ny. S, usia 52 tahun, jenis kelamin Perempuan, pendidikan terakhir
Sekolah Dasar, alamat Bluto Sumenep, status perkawinan menikah, agama islam,
tanggal masuk rumah sakit 13 Juni 2017 di ruang ICU dengan diagnosa CVA
Bleeding.

3.1.2 Alasan Dibawa Ke RSUD DR. Moh. Anwar Sumenep

Pasien dibawa ke IGD pada hari Selasa 13 Juni 2017 pukul 24:00 WIB
dan dibawa keruangan ICU dengan kondisi tidak sadar Keluarga pasien
mengatakan pasien tidak sadar pukul di dapur rumah ketika sedang memasak.

Pada saat dilakukan didapatkan pengkajian primer (primery survey)

airway bersih, tidak ada sumbatan benda asing, terpasang oro faring, pernafasan
pasien spontan, pasien sesak, menggunakan pernafasan cuping hidung, irama
nafas tidak teratur, kedalaman pernafasan dalam terdapat bunyi nafas tambahan
ronkhi pada lapang dada kanan kiri, rr : 26 x/menit.circulation sirkulasi perifer :
<3 detik, nadi: 88x/menit, irama : teratur, denyut : lemah tekanan darah : 145/87
mmhg, ekstremitas : dingin, warna kulit : pucat, edema : tidak ada edema.
Pemeriksaan neurologis singkat: kesadaran kuantitatif/kualitatif : Sopor / GCS : 1
1 5, reaksi pupil lambat kanan kiri, medriasis, lebih lambat reflek pupil yang kiri.

Selama dirawat di ruang ICU pasien mendapat terapi Inf Natrium Klorida
0,9 % 500cc 20 TPM, Inj ranitidin 50 mg IV, ISDN 5mg SL tablet, Inj
Metoclopramid 10mg IV, Phenytoin Sodium 700mg drip NaCl 100cc terpasang
 49

Masker NRBM dengan pemberian O2 10 LPM dan kateter foley, dan terpasang
selang NGT.

Pada pemeriksaan head to toe, pada pemeriksaan kepala Kesimetrisan

wajah : simetris Rambut hitam yang memutih, merata pada seluruh bagian
kepala, kulit kepala bersih, mata simetris, tidak anemis, sklera normal berwarna
putih, reaksi pupil terhadap cahaya lambat pada mata kanan kiri, lebih lambat
mata kiri, medriasis, telinga, simetris, tidak ada serumen, hidung, simetris,
bersih, tidak paten jalan nafas lewat hidung, terpasang NGT, menggunakan
NRBM, mulut, Bibir simetris, mukosa mulut lembab, pemeriksaan leher
deviasi/simetris, cedera servikal : tidak ada deviasi trakea, simetris, tidak ada
cedera servikal kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid kelenjar
limfe : tidak ada pembesaran kelenjar limfe JVP : tidak ada distensi,
pemeriksaan dada simetris, ada penggunaan otot bantu nafas, ictus cordis terlihat
tidak ada massa, ictus cordis teraba tidak adanya cairan di paru, suara perkusi
para normal, sonor suara paru : terdengan ronchi pada lapang paru kanan dan
kiri, suara jantung : S1 S2 tunggal, pemeriksaan abdomen inspeksi : tidak ada
asites auskultasi : bising usus : 11x/menit palpasi : tidak ada pembesaran hepar
terletak bagian abdomen kanan atas, tidak ada pembesaran limpa terletak kiri
atas, tidak ada pembesaran vesika urinaria, perkusi abdomen : timpani,
pemeriksaan muskuluskeletal rentang gerak : terbatas kekutan otot : tidak terkaji
deformitas : tidak ada deformitas kontraktur : tidak ada kontraktur edema : tidak
ada edema krepitasi : tidak ada krepitasi tonus motorik : normal, pemeriksaan
integumen, turgor : baik mukosa : kering.
Riwayat penyakit dahulu, keluarga mengatakan pasien mempunya
riwayat hipertensi tahun 2001 tidak mempuyai riwayat penyakit seperti diabetes
millitus, decompensasi kordis dan keluarga klien mengatakan belum pernah
dirawat di rumah sakit sebelum nya. Riwayat kesehatan keluarga, keluarga
mengatakan bahwa anggota keluarga yang lain tidak ada yang menderita
penyakit seperti klien. Kemudian tidak memiliki penyakit keturunan seperti
 50

diabetes melitus, jantung, dan hipertensi. Riwayat kesehatan lingkungan, klien

mengatakan lingkungan rumahnya bersih, terdapat ventilasi, ada tempat
pembuangan sampah, jauh dari sungai atau pabrik,

Keterangan:
Laki-laki :
Perempuan :
Meninggal :
Tinggal serumah :
Pada
Pasien :
foto thorax Ny S
jawaban hasil pemeriksaan radiologi foto thorax ap (asimetris) pada tanggal 13
juni 2017 cor : ukuran membesar, ctr 6% aorta : tidak tampak dilatasi/elongasi,
kalsifikasi (-)trachea : di tengah pulmo : corakan vaskuler normal, hilkus d/s
normal. tidak tampak infiltrasi/fibrosis/klasifikasi nodul sudut costophenicuc d/s :
lancip hemidiaphragma d/s : dome shaped skeleton : normal soft tissue : normal.
Dan hasil bacaan pemeriksaan CT-Scan ICH di lobus frontotemporoparietal kiri,
nucleus lentiformis kiri, kapsula interna limb anterior nucleus caudatus, kapsula
eksterna kiri, parahipocampus kiri volume kurang lebih 32,5 cc IVH mengisi
ventrikel lateral kiri kornu posterior, III dan IV SAH mengisi sulci di regio
frontotemporal kiri, fissuea silvii kiri Edema serebri dengan herniasi subfalcine
ke kanan sejauh kurang lebih 6,8mm den herniasi transtemiten downward
setinggi level mesencephalon Mastoiditid bilateral ,Sinuditid ethmoidalis
 51

bilateral. berikut tabel hasil Pemeriksaan Laboratorium Ny S. Tanggal 13 Juni

2017

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 12,10 g/dl 13,4 – 17,7

Eritrosit 4,21 103/μL 4,0 – 5,5
Leukosit 17,39 103/μL 4,3 – 10,3
Hematokrit 30,00 % 40 – 47
Trombosit 303 103/μL 142 – 424
MCV 85,50 fL 80 – 93
MCH 28,70 pg 27 -31
MCHC 33,60 g/dL 32 – 30
RDW 12,30 % 11.5 – 14,5
PDW 11,9 fL 9 – 13
MPV 10,3 fL 7,2 – 11, 1
P-LCR 27,1 % 15,0 – 25,0
PCT 0.31 % 0, 150 – 0,400
NRBC Absolute 0.01 103/μL
NRBC Percent 0,1 %

3.2 Analisa Data

Dari data pengkajian dan observasi tanggal 14 Juni 2017 , penulis melakukan
analisa data. Data subyektif klien tidak sadar , data obyektif : kulit pucat.
 52

kesadaran kuantitatif/kualitatif : Sopor / GCS : 1 1 5, rr : 26 x/menit, sirkulasi

perifer : <3 detik, nadi: 88x/menit, irama : teratur, denyut : lemah tekanan darah :
145/87 mmhg, ekstremitas : dingin, berdasarkan penulisan data di atas, maka
penulis merumuskan diagnosa, ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
berhubungan dengan pendarahan intra serebral.

3.3 Diagnosa Keperawatan.

Berdasarkan analisa data di atas dapat mengangkat suatu penegakan diagnosa

ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan pendarahan intra
serebral.

3.4 Intervensi Keperawatan.

ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan pendarahan intra
serebral. Setelah diberikan Asuhan Keperawatan 1x 8 jam diharapkan gangguan
perfusi jaringan serebral dapat diatasi dengan criteria hasil tingkat kesadaran dan
fungsi motorik/sensorik membaik, tekanan darah 120/70-130/80 mmHg ,RR
16x /menit, pengisian kapiler kurang dari 2 detik, GCS normal (4, 5,6) penulis
melakukan intervensi sebagai berikut:
1. Monitor tanda-tanda status neurologis dengan GCS
Rasional : Dapat mengurangi resiko kerusakan otak lebih lanjut.
2. Pantau tanda vital seperti tekanan darah. Catat serangan dari/hipertensi
sistolik yang terus-menerus dan tekanan nadi yang melebar.
Rasional: Kerusakan vaskuler serebral meninbulkan peningkatan TIK yang di
tunjukkan oleh peningkatan tekanan darah sistemik yang bersamaan dengan
penurunan tekanan darah diastolic (tekanan nadi yang melebar).
3. Baringkan klien (tirah baring) total dengan posisi semi fowler 30-45 derajat
Rasional: Perubahan pada tekanan intracranial akan dapat menyebabkan risiko
terjadinya herniasi otak.
4. Kolaborasi pemberian cairan per infus dengan perhatian ketat
Rasional: Meminimalkan fluktuasi pada beban vaskular dantekanan
intrakranial, retriksi cairan, dan cairan dapatmenurunkan edema.
3.5 Implementasi
Implementasi yang dilaksakan pada tanggal 14 juni 2017 pukul 15:20 s/d pukul
16 : 00 adalah memonitor penurunan atau peningkatan score GCS yaitu 115
 53

mencatat tekanan darah yaitu 145/87 mmHG, mencatat frekuensi denyut nadi
88x /menit, mencatat RR 26x/mnt, mencatat nilai SpO2 98% CRT < 3 detik , dan
memposisikan pasien semi fowler (30°) dan memonitor jumlah cairan yang
diberiakan
3.6 Evaluasi
Evaluasi dilaksanakan jam 17:00 tanggal 14 juni 2017dengan metode SOAP
pasien tidak sadar Nilai GCS tidak berubah yaitu 115 atau sopor tekanan darah
140/90 frekuensi denyut nadi 90x/mnt CRT< 3 detik kulit pucat SpO2 98%, RR
25x/menit.
54