FORM PENGKAJIAN INTRANATAL

LAPORAN PENDAHULUAN PERSALINAN NORMAL DAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN
DIAGNOSA MEDIS GIIIP2001 UK 37-38 Minggu + T/H/I +
PEB, JANIN

Di Ruang Bersalin RSD dr. Soebandi Jember

Periode 07-12 Februari 2022

Oleh:
Rizal Fajri Maulana, S.Kep.
2101031028

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
2022

Dok Prodi Ners

FIKes UNMUH Jember
 FORM PENGKAJIAN INTRANATAL

HALAMAN PERSETUJUAN

Asuhan Keperawatan pada Ny. S dengan diagnosa medis G3P2001 UK 37-38

Minggu + T/H/I + PEB, Janin di Ruang Bersalin RSD dr. Soebandi Jember,
telah dilaksanakan pada tanggal 07-12 Februari 2022, oleh mahasiswa
praktik profesi ners:
Nama : Rizal Fajri Maulana, S.Kep.
Nim : 2101031028
Nama Pasien : Ny. S
Diagnosa Medis : GIIIP2001 UK 37-38 Minggu + T/H/I + PEB, Janin

Jember, 11 Februari 2022

Rizal Fajri Maulana, S.Kep.

NIM.2101031028
Pembimbing Akademik
Pembimbing Klinik

getahui,
Bd. Eni Kisnawati. SST
NIP. 198011112002122002 Ns. Awatiful Azza, M. Kep,. Sp. Kep. Mat,.
NIP. 19701213 200501 2001
Kepala Ruang Bersalin
RSD dr. Soebandi Jember PJMK Keperawatan Maternitas
FIKES UNMUH Jember

Bd. Eni Kisnawati. SST

NIP. 198011112002122002 Ns. Awatiful Azza, M. Kep,Sp.Kep.Mat,.
NIP. 19701213 200501 2001

Dok Prodi Ners

FIKes UNMUH Jember
FORM PENGKAJIAN INTRANATAL

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI NERS
Jl. Karimata No. 49 Telp.(0331) 336728 Fax. 337957 Kotak Pos 104 Jember 68121
Website : http://www.unmuhjember.ac.id, E-mail : Kantorpusat@unmuhjember.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL

Rumah Sakit : RSD dr. soebandi jember

Ruangan : VK (Bersalin)
Tgl/Jam MRS : 08 Februari 2022/ 11.33 Wib
Dx. Medis : G3P2001 UK 37-38 minggu inpartu kala I fase aktif dengan
PEB, Janin T/H/I
No. Register : 336xxx
Yang Merujuk : Bidan PKM

Pengkajian oleh : Mahasiswa

Tgl/Jam Pengkajian : 08 Februari 2022/ Jam 14.30 Wib

I. BIODATA

Nama Klien : Ny. S Nama Suami : Tn. S

Umur : 37 Th Umur : 34 Th
Suku / Bangsa : Madura Suku / Bangsa : Madura
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pedagang Pekerjaan : Pedagang
Agama : Islam Agama : Islam
Penghasilan : 750.000 Penghasilan : 1.500.000
Gol. Darah :B Gol. Darah :O
Alamat : Panti Alamat : Panti

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama (permulaan his, keadaan ketuban, pengeluaran pervaginam)

Ibu mengatakan perutnya terasa kenceng serta mengeluarkan cairan dan lendir darah

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pada tanggal 8 Februari 2022 jam 10.00 WIB mengeluh nyeri bagian kepala dan ulu
hati, mual serta tidak nafsu makan. Ibu datang ke puskesmas panti dan didapatkan
hasil pemeriksaan tekanan darah 170/110 mmhg dan albumin positif. Ibu
mendapatkan terapi infus RL 20 Tpm, dilakukan pemasangan kateter dan
pemasangan O2 5 liter/menit. Pada jam 10.05 ibu mendapatkan nifedipine 10 mg.
Pada jam 10.15 ibu mendapatkan mgso4 20% secara IV. Pada jam 10.45 ibu
mendapatkan mgso4 40% secara IM pada bokong kanan dan jam 11.00 pada bokong
kiri. Pada jam 11.10 pihak puskesmas merujuk ibu kerumah sakit dr soebandi. Pada
jam 11.33 ibu masuk ruang vk kolaborasi dengan dr spog dan diberikan a/p operasi
sesar pada jam 17.00 wib.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Ibu mengatakan sebelum hamil tidak pernah memiliki penyakit tekanan darah
tinggi, jantung, kencing manis, dan asma. Namun, tekanan darahnya selalu
tinggi mulai usia kehamilan 9 bulan sejak kehamilan anak pertamanya.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Dok Prodi Ners
FIKes UNMUH Jember
FORM PENGKAJIAN INTRANATAL

Ny. S mengatakan keluarga tidak pernah memiliki riwayat penyakit seperti

Hipertensi, DM, Hepatitis

5. Riwayat Psikososial
Ibu merasa gelisah dan mengatakan takut menjelang persalinan. Hubungan
dengan keluarga tidak terganggu hubungan dengan lingkungan sehat.

6. Pola-pola Fungsi Kesehatan

a. Pola persepsi & tata laksana hidup sehat
Ibu mengatakan bahwa rajin memeriksakan kehamilannya setiap bulan ke
bidan praktik mandiri. Setiap ada keluhan yang dirasakan langsung
membawa ke bidan

b. Pola nutrisi & metabolisme

Ibu mengatakan bahwa pada masa awal kehamilannya pasien sering
mengalami mual dan muntah sehingga nutrisi kurang tercukupi. Sebelum
MRS pasien mengkonsumsi makanan yang bergizi dan makan 3x/hari
dengan porsi 1 porsi penuh habis namun pada saat MRS sekarang ini
pasien makan 3x/ hari 1 porsi tidak habis.

c. Pola aktivitas
Ibu mengatakan jika selama hamil tetap menjalankan tugas sebagai
seorang istri dan ibu, namun pada aktivitas yang berat pasien dibantu oleh
anak nya maupun suami nya.

d. Pola eliminasi
Ibu mengatakan bahwa semenjak hamil jadi sering kencing 5-7 x/ hari,
BAB 1x/hari

e. Pola persepsi sensoris

Ibu dapat berkomunikasi dan mampu menjawab pertanyaan dengan baik.
Hanya terkadang sedikit tidak fokus saat nyeri kontaksi datang. Pasien
mengatakan tidak meiliki gangguan pada pendengaran, penglihatan,
penciuman, perabaan dan pengecapan.

f. Pola konsep diri

gambaran diri: Ibu mengatakan bahwa kehamilan ini merupakan anugrah
yang terindah yang telah diberikan oleh Allah
ideal diri: Ibu mengatakan bahwa diri nya adalah seorang ibu rumah
tangga
identitas diri: Ibu mengatakan hanya sebagai ibu rumah tangga
harga diri: Ibu mengatakan takut dengan proses operasi sc

g. Pola hubungan & peran

Ibu mengatakan hubungan dan komunikasi pasien dengan keluarga
berjalan dengan baik, sebagai ibu rumah tangga mengurus keperluan
suami dan anak-anak nya

h. Pola reproduksi & seksual

Ibu mengatakan tidak ada masalah dengan pola reproduksi dan hubungan
seksualnya

i. Pola penanggulangan stres / Koping – Toleransi stres

Ibu selalu berdiskusi dengan suami atau keluarga jika ada permasalahan.
Pasien mengatakan jika sedang stress akan dibuat untuk istirahat
Dok Prodi Ners
FIKes UNMUH Jember
FORM PENGKAJIAN INTRANATAL

7. Riwayat Pengkajian Obstetri, Prenatal dan Intranatal

a. Riwayat penggunaan kontrasepsi
Ibu mengatakan menggunkan implant sejak 12 tahun yang lalu
b. Riwayat mentruasi
Menarche : 13 Tahun
Lamanya : 7 Hari
Siklus : 28 Hari

Dok Prodi Ners

FIKes UNMUH Jember
FORM PENGKAJIAN INTRANATAL

Hari pertama haid terakhir : 20 Mei 2021

Dismenorhoe : Iya
Fluor albus : Tidak

c. Riwayat kehamilan terdahulu

- Pasien mengatakan kehamilan pertama dan kedua nya mengalami tekanan
darah tinggi saat memasuki trimester 3, persalinan normal di bidan dengan
berat badan anak pertama 2,9 gr dan tinggi badan 48cm , dan berat badan anak
kedua 2,8 gr dan tinggi badan 45cm.
- Kehamilan ketiga hamil saat ini

d. Riwayat kehamilan sekarang

Ibu mengatakan sejak usia kehamilan 9 bulan tekanan darahnya 165/97
mmHg.

e. Riwayat persalinan lalu

1. Spontan/ bidan
2. Abortus/ dokter

8. Pemeriksaan fisik ( Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi )

a. Keadaan Umum
Kesadaran composmentis dengan GCS 456, ibu tampak gelisah,
memegangi perut nya ketika merasakan nyeri

b. Tanda-tanda vital
Suhu Tubuh : 36,00C Respirasi : 24x/ menit
Denyut Nadi : 110x/menit TB/ BB : 154cm/ 85kg
Tensi / Nadi : 165/97 mmhg

c. Kepala & leher

Rambut tampak bersih, tidak ada ketombe, konjungtiva anemis, mukosa
bibir kering, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan vena jugularis serta
tidak ada lesi dan tidak ada nyeri telan

d. Thorax / Dada
I: tidak ada pernafasan cuping hidung, bentuk dada norma, gerakan
simetris, retraksi dada normal
P: vokal fremitus teraba di kedua lapang paru, tidak ada nyeri tekan
P: sonor
A: vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan, wheezing (-), ronchi (-)

Pemeriksaan jantung:
I: ictus cordis tidak terlihat
P: ictus cordis teraba di ics 5
P: redup
A: S1 S2 tunggal

e. Pemeriksaan payudara
Payudara simetris, tidak ada benjolan pada payudara, puting susu
menonjol, aerola menggelap dan tidak ada kolostrum

f. Abdomen
terdapat strechmark

- Pemeriksaan Leopold
Leopold I : TFU 2 jari dibawah procesus xyphoideus
Teraba, bulat dan lunak (Bokong)
Dok Prodi Ners
FIKes UNMUH Jember
FORM PENGKAJIAN INTRANATAL

Leopold II : Teraba keras memanjang seperti papan di sebelah kanan

(Punggung kanan) dan teraba bagian kecil di sebelah kiri
(ekstermitas)
Leopold III : Teraba bulat dan keras (Kepala), kepala sudah masuk
PAP
Leopold IV : kepala masuk PAP 4/5 bagian
- His 3x10’35”
- DJJ 146x/m
- Kesimpulan usia kehamilan 37-38 minggu janin tunggal hidup

g. Genetalia dan anus

genetalia tampak kotor

- Keluaran pervaginam : keluar lendir darah

Dok Prodi Ners

FIKes UNMUH Jember
FORM PENGKAJIAN INTRANATAL
- Vagina Toucher : Jam 15.00 pembukaan 10cm, eff 100%, konsistensi
lunak posisi medial, presentasi kepala, denominator UUK, tidak teraba
bagian kecil, penurunan kepala hodge 1
- Ketuban : Pecah warna ketuban keruh
- Anus : Bersih

h. Punggung
Skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-), osteoporosis (-). Tidak ada kelainan
i. Ekstremitas
Terdapat oedema pada ekstermitas bawah, akral hangat, CRT <2 detik

j. Integumen
Tidak ada tanda-tanda dehidrasi maupun sianosis, kulit lembab

f. Pemeriksaan laboratorium
- Urine :
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal
Urin Lengkap (UL)
Warna Merah Keruh Kuning Jernih
pH 6,0 4,8-7,5
BJ 1.020 1.015-1.025
Protein Positif 2 – 75 mg/dl Negatif
Glukosa Positif 1-50 mg/dl Normal
Urobilin Positif 1 Normal
Bilirubin Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Keton Positif 3 Negatif
Lekosit Makros Positif 1 Negatif
Blood Makros Positif 3 Negatif

- Darah
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal
Hematologi Lengkap
Hemoglobin 13,4 12,0-16,0
Lekosit 20.9 4,5-11,0
Hitung jenis -/-/-/91/6/3 0-4/0-1/3-5/54-62/25-
33/2-6
Hematokrit 38,4 36-46
Trombosit 238 150-450
FAAL Hati
SGOT 19 10-31
SGPT 11 9-36
Albumin 3.3 3,4-4,8
Gula Darah
Glukosa sewaktu 119 <200
GAAL Ginjal
Kreatinin serum 0,7 0,5-1,1
BUN 6 6-20
Urea 5.6 2.0-5.7

- Feces:
SHb : reaktif
SH/ SS : NR

Dok Prodi Ners

FIKes UNMUH Jember
 FORM PENGKAJIAN INTRANATAL

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS: Dilatasi Serviks Nyeri persalinan
Pasien mengatakan perut nya kenceng-
kenceng dan nyeri hilang timbul pada perut
nya yang menjalar ke punggung dengan skala
nyeri 6

DO:
1. Pasien tampak meringis
2. Pasien tampak lemas
3. Pasien tampak gelisah
4. Denyut Nadi :110x/menit
Suhu : 36,00C
Respirasi : 24x/menit
Tensi / Nadi : 165/97 mmhg
5. Pemeriksaan Leopold

- Leopold I : TFU 2 jari dibawah

procesus xyphoideusTeraba, bulat dan
lunak (Bokong)
-Leopold II : Teraba keras memanjang
seperti papan di sebelah kanan
(Punggung kanan) dan teraba bagian
kecil di sebelah kiri (ekstermitas)
-Leopold III : Teraba bulat dan keras
(Kepala), kepala masuk PAP
-Leopold IV : kepala masuk PAP 4/5
bagian
-His 3x10’35”
-DJJ 146x/m
6. VT oleh bidan : vulva/ vagina taa,
pembukaan 10cm, eff 100%,
konsistensi lunak posisi medial,
presentasi kepala, denominator UUK,
tidak teraba bagian kecil, penurunan
kepala hodge 1

2 DS: Kekhawatiran Ansietas

1. pasien mengatakan cemas dan khawatir mengalami
karena akan melakukan persalinan kegagalan
dengan prosedur operasi SC

DO:
1. Ibu tampak gelisah
2. Ibu tampak khawatir
3. TD : 165/97mmHg, N : 110 kpm, RR : 24
kpm

3 DS: Hipertensi Risiko perfusi

ibu mengatakan nyeri kepala dan nyeri pada serebral tidak
ulu hati efektif
DO:
1. TTV: TD: 165/97 mmHg, N: 110 kpm,
RR: 24 kpm, S: 36,00C
2. Protein urin +2, glukosa +1, urobilin +1,
Dok Prodi Ners
FIKes UNMUH Jember
 FORM PENGKAJIAN INTRANATAL
keton +3, lekosit makros +1, blood
makros +3

DS:
4 1. Pasien mengatakan kapan bayi saya
keluar Risiko cidera Risiko cedera
2. Ibu mengatakan cemas karena bayinya janin pada janin
tidak segera lahir

DO:
1. Pembukaan serviks 10cm
2. DJJ : 146x/menit
3. Hb : 13,4 gr/dL
4. TD : 165/97 mmHg
5. N : 110 x/menit
6. Suhu : 36,0 °C
7. RR : 24x/menit
8. Hodge 1

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

NO. Diagnosa Keperawatan

Dok Prodi Ners

FIKes UNMUH Jember
 FORM PENGKAJIAN INTRANATAL
1. Nyeri persalinan berhubungan dengan pengeluaran janin d.d Pasien tampak meringis,
Pasien tampak lemas, Pasien tampak gelisah

2. Ansietas b.d kekhawatiran mengalami kegagalan d.d Ibu tampak gelisah , ibu tampak
khawatir

3. Risiko perfusi serebral tidak efektif b.d hipertensi d.d TD: 165/97 mmHg, Protein urin
+2

4 Risiko cedera janin b.d usia ibu >35 tahun

Dok Prodi Ners

FIKes UNMUH Jember
 FORM PENGKAJIAN INTRANATAL

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

TGL/JAM DIAGNOSA TUJUAN DAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
08 Februari Nyeri persalinan Tujuan: Monitoring dan Observasi: Monitor tanda-tanda nyeri untuk mengetahui
2022/ berhubungan Ibu dapat beradaptasi 1. Identifikasi skala nyeri klien peningkatan nyeri:
15.00 WIB dengan dengan nyeri 2. Identifikasi frekuensi meringis klien 1. Skala nyeri untuk diobservasi untuk
pengeluaran janin melahirkan setelah
3. Identifikasi frekueni nadi klien mengetahui terjadinya peningkatan atau
d.d Pasien tampak diberikan tindakan
meringis, Pasien selama 1 x 24 jam. 4. Identifikasi gelisah klien penurunan nyeri pada ibu
tampak lemas, 5. Identifikasi kemampuan napas dalam ibu 2.Ekspresi wajah pada ibu membantu
Pasien tampak Kriteria Hasil: Nursing Treatment: mengidentifikasi peningkatan nyeri pada
gelisah 1. Klien 1. Fasilitasi istirahat tidur ibu
mengungkapkan 2. Kontrol lingkungan yang memperberat 3.Nadi merupakan salah satu tanda-tanda
secara verbal rasa nyeri vital yang berpengaruh terjadinya nyeri
nyeri cukup 3. Gali jenis dan sumber nyeri dalam 4.Kegelisahan yang dialami oleh ibu
berkurang (4) pemilihan strategi meredakan nyeri merupakan pengungkapan rasa nyeri
2. Skala nyeri 4 – 4. Atur posisi yang nyaman 5.Melakukan teknik relaksasi atau nafas
6 (4) 5. Motivasi klien untuk mampu beradaptasi dalam merupakan alternatif yang
3. Frekuensi dengan nyeri membantu mengurangi rasa nyeri
meringis cukup Edukasi: Nursing treatment:
menurun (4) 1. Jelaskan penyebab nyeri yang dirasakan 1.Istirahat yang cukup membantu
4. Frekuensi nadi klien meningkatkan staina ibu dan meredam
cukup menurun 2. Jelaskan manfaat nyeri yang dirasakan nyeri
(4) klien 2.Lingkungan yang memperberat
5. Frekuensi 3. Ajarkan teknik nonfamakologi untuk nyeri seperti suhu ruangan, suara
gelisah cukup mengurangi nyeri dengan napas dalam bising dan cahaya
3.Mengethui penyebab nyeri penting

Dok Prodi Ners

FIKes UNMUH Jember
 FORM PENGKAJIAN INTRANATAL

menurun (4) 4. Ajarkan teknik nonfamakologi untuk untuk menentukan intervensi yang
6. Kemampuan mengurangi nyeri dengan distraksi tepat
melakukan 4.Posisi miring dapat memberikan
relaksasi napas sedikit penurunan nyeri pada klien
dalam 5.Nyeri persalinan tidak dapat
meningkat (5) dihilangkan sehingga ibu perlu untuk
beradaptasi untuk mengurangi skala
nyeri
Edukasi
1.Klien perlu tahu penyebab nyeri
untuk terlaksannanya intervensi yang
adekuat
2.Dengan mengetahu manfaat dari
nyeri mendorong klien untuk mampu
beradaptasi dengan nyeri
3.Teknik relaksasi napas dalam
dipercaya dapat mengurangi nyeri

08 Februari Ansietas b.d Tujuan: Monitoring dan observasi: Monitor tanda-tanda ansietas dilakukan untuk
2022/ kekhawatiran Tingkat ansietas pasien 1. Kontak mata klien mengetahui tingkat ansietas pada klien
15.00 WIB mengalami menurun setelah 2. Perilaku resah
kegagalan d.d Ibu dilakukan asuhan
3. Perilaku gelisah 1. Pengalihan pandangan merupakan cara
tampak gelisah, ibu keperawatan selama
tampak khawatir 1x24 jam. 4. Perasaan khawatir seseorang menggambarkan ke
5. Perilaku tegang khawatirannya
Kriteria hasil: 6. Respon terhadap relaksasi 2. Perilaku resah sebagai inikator kondisi
1. Kontak mata klien Lakukan nursing treatment: psikologis yang terganggu
cukup meningkat 1. Sediakan lingkungan yang aman dan 3. Perilaku gelisah sebagai respon
(4) nyaman individu disaat psikologis sedang

Dok Prodi Ners

FIKes UNMUH Jember
FORM PENGKAJIAN INTRANATAL

2. Perilaku gelisah 2. Anjurkan klien mengungkapkan perasaan terganggu

cukup menurun (4) dan persepsi 4. Perasaan khawatir merupakan
3. Verbalisasi khawatir 3. Dengarkan keluhan klien dengan penuh gambaran terkait dengan kondisi yang
akibat masalah yang perhatian sedang dialami
dihadapi cukup 4. Lakukan sentuhan untuk memberikan 5. Perilaku tegang sebagai indikator
menurun (4) dukungan (merangkul/menepuk-nepuk) kondisi psikologis yang terganggu
4. Perilaku tegang 5. Anjurkan klien berdo’a dan berdzikir 6. Melakukan hobi atau aktivitas yang
cukup menurun (4) 6. Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi disukai teknik yang dapat mengalihkan
5. Kemampuan napas dalam kondisi psikologis yang kurang baik
melakukan relaksasi Kolaborasi: 7. Keadaan psikologis yang buruk dapat
napas dalam cukup Kolaborasi dengan anggota keluarga dalam menurunkan tingkat konsentrasi
meningkat (4) memberi dukungan kepada klien dalam
6. Perilaku sesuai mendiskusikan perasaan klien Nursing treatment:
anjuran cukup 1. Lingkungan yang aman dan nyaman
meningkat (4) membuat pikiran menjadi lebih tenang
7. Orientasi terhadap 2. Klien akan menjadi tenang saat
masalah cukup ditemani oleh keluarganya
membaik (4) 3. Mengungkapkan perasaan dan
persepsi bertujuan untuk mengurangi
beban pikiran klien
4. Klien menjadi lebih nyaman terhadap
perawat
5. Saat berpelukan tubuh akan
mengeluarkan hormon oksitosin
sehingga dapat menenangkan
6. Klien menjadi tenang
7. Sebagai pengalih kondisi psikologis
klien

Dok Prodi Ners

FIKes UNMUH Jember
 FORM PENGKAJIAN INTRANATAL

8. Teknik relaksasi dapat mengurangi

kecemasan dan ketegangan pasien.
Pasien menjadi lebih nyaman dan terbuka
dengan keluarganya
08 Februari Risiko perfusi Tujuan: Monitoring dan observasi: Monitor tanda-tanda risiko cedera pada janin
2022/ serebral tidak Risiko perfusi serebral 1. Pantau TTV ibu untuk observasi lebih lanjut:
15.00 WIB efektif b.d tidak efektif tidak 2. Monitoring ekspresi wajah ibu 1. Keadaan umum ibu dan tanda-tanda
hipertensi d.d TD: terjadi selama masa
3. Pantau perilaku kegelisahan ibu vital untuk observasi lebih lanjut
165/97 mmHg, persalinan setelah
Protein urin +2 dilakukan tindakan Nursing Treatrment: 2. Ekspresi wajah ibu dapat membantu
keperawatan 1x24 jam. 1. Berikan teknik relaksasi nafas dalam menjelaskan keadaan ibu
2. Berikan oksigen untuk mempertahankan 3. Perilaku kegelisahan ibu dapat
Kriteria Hasil: saturasi oksigen, jika perlu membantu mengobservasi tingkat
1. Tingkat kesadaran gelisah yang dirasakan oleh ibu
baik (5) Edukasi: Nursing Treatment:
2. Gelisah berkurang
1. Jelaskan tanda dan gejala syok 1. Teknik relaksasi nafas dalam dapat
(4)
2. Anjurkan melaporkan jika mengalami membantu ibu menurunkan kegelisahan
3. Kecemasan menurun
(4)
tanda tersebut yang dirasakan
4. Tekanan darah Kolaborasi: 2. Terapi oksigenasi diberikan jika ibu
menurun (5) Kolaborasi dengan tim medis lainnya mengalami tanda-tanda syok akibat
tekanan darah yang meningkat
Kolaborsi:
Profesionalisme dalam memberikan asuhan
keperawatan.

Setelah dilakukan
tindakan selama 3 jam
diharapkan ibu :
1. DJJ janin dalam

Dok Prodi Ners

FIKes UNMUH Jember
 FORM PENGKAJIAN INTRANATAL

08 Februari Risiko cedera janin batas normal . Lakukan identifikasi risiko cidera Identifikasi risiko cedera:
2022/ 120-160x/menit a. Monitoring TTV a. Mengukur TTV dapat membantu
b.d usia ibu >35
15.00 WIB 2. Tekanan Darah : b. Sediakan pispot untuk ibu ketika ingin memantau perkembangan ibu agar
tahun (4) kencing. tidak ada kesalahan yang terlewati
3. Frekuensi Nadi 2. Lakukan induksi persalinan untuk melakukan tindakan
(4) a. Mointor kontraksi uterus selanjutnya.
b. Monitor DJJ b. Penggunaan pispot membantu ibu agar
5. c. Monitor dengan patograf tidak perlu ke kamar mandi sehingga
.3. Berikan Edukasi mebgurangi risiko jatuh apalagi ibu
a. Jelaskan ibu untuk miring ke kiri anemia.
b. Jelaskan tidak mengeran sebelum 2. Induksi persalinan:
pembukaan lengkap a. Kontraksi uterus mampu membantu
4. Kolaborasi penolong untuk merangsang janin agar
a. Kolaborasi pemberian obat oksitosin cepat keluar.
b. DJJ penting karena melihat kondisi
janin apakah masih cuku oksigen
selama di dalam perut ibu.
c. Patograf digunakan untuk mengatahui
kemajuan persalinan.
3. Edukasi persalinan
a. Membantu agar aliran oksigen ibu ke
janin lancar
b. Menghindari terjadinya kelelahan dan
robekan sebelum persalinan
4. Kolaborasi
Memberikan injeksi oksitosin

Dok Prodi Ners

FIKes UNMUH Jember
 FORM PENGKAJIAN INTRANATAL
IMPLEMENTASI

TGL/JAM Dx. No Tindakan Keperawatan Paraf

08 1,2 1 - Mencuci tangan sebelum kontak dengan pasien
Februari dan lingkungannya
2022/ R/ menjaga kebersihan dan meminimalisir
15.00 WIB penyebaran kuman
- Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
1,2,4 2 R/ pasien dapat melakukan teknik nafas dalam
dengan benar
- Menjelaskan manfaat nyeri untuk persalinan
1 3 R/ pasien kooperatif dan memahami manfaat nyeri
untuk persalinan
- Mengatur posisi yang nyaman untuk pasien
meredakan nyeri
R/ pasien miring ke kanan untuk meredakan nyeri
1 4 nya
- Mengidentifikasi kembali rasa nyeri pasien
R/ nyeri kenceng-kenceng dengan skala nyeri 6
- Menganjurkan pasien untuk mengungkapkan
perasaannya
1 5 R/ pasien mengatakan takut dengan tindakan operasi
SC
- Mendengarkan keluhan pasien dengan
perhatian
2 6
R/ pasien menggungkapkan rasa ketakutan dan
kekhawatirannya
- Menganjurkan pasien untuk beroda dan
berdzikir
R/ pasien mengatakan selalu beroda untuk
2 7 kesalamatan diri dan bayi nya
- Memberikan sentuhan dan dukungan seperti
menepuk bahu
R/ pasien merasa tenang dan rileks
2 8 - Memonitoring TTV
R/ TD: 165/80 mmHg
N: 24 kpm
RR: 111 kpm
S: 36,00C
2 9 DJJ: 146 kpm
- Melakukan pemeriksaan leopord

1,2,3,4 10 Leopold I : TFU 2 jari dibawah procesus

xyphoideus Teraba, bulat dan lunak (Bokong)
Leopold II : Teraba keras memanjang seperti
papan di sebelah kanan (Punggung kanan) dan
teraba bagian kecil di sebelah kiri (ekstermitas)
Leopold III : Teraba bulat dan keras (Kepala),
kepala masuk PAP
3 11 Leopold IV : kepala masuk PAP 4/5 bagian
His 3x10’35”
DJJ 146x/m

3 12

Dok Prodi Ners

FIKes UNMUH Jember
 FORM PENGKAJIAN INTRANATAL
EVALUASI

TGL/JAM Dx. Catatan Perkembangan Paraf

08 Nyeri persalinan S:
Februari b.d pengeluaran Pasien mengatakan perutnya kenceng-
2022/ janin d.d Pasien kencengnya semakin sering
16.00 WIB tampak meringis, O:
Pasien tampak 1. His 3x10’x30”, DJJ : 146 x/m
lemas, Pasien 2. VT : pembukaan 10 cm, eff 100%, ketuban (-),
tampak gelisah kepala HI

A: Belum Teratasi
P: intervensi dilanjutkan
I : kolaborasi dengan dr spog
E : sectio cesarea
08 Ansietas b.d S:
Februari kekhawatiran 1. Pasien mengatakan sedikit lebih tenang dan
2022/ mengalami siap tidak siap harus melakukan operasi
16.00 WIB kegagalan d.d Ibu 2. Pasien mengatakan selalu berdoa untuk
tampak gelisah, kelancaran operasi nya
ibu tampak
khawatir, yang lalu O:
pasien tetap 1. Pasien tampak lebih tenang
merasakan 2. Pasien mampu melakukan teknik relaksasi
khawatir dan distraksi
3. Perilaku gelisah cukup menurun
4. Pasien mampu mengorientasikan
masalahnya dengan baik

A: masalah teratasi
P: intervensi dilanjutkan
I : kolaborasi dengan dr spog
E : sectio cesarea
08 Risiko perfusi S: Ibu mengatakan nyeri kepala dan nyeri
Februari serebral tidak bagian ulu hati
2022/ efektif b.d O:
16.00 WIB hipertensi d.d TD: 1. TD: 165/97 mmHg, N: 110 kpm, RR: 24
165/97 mmHg, kpm
Protein urin +2 2. Protein urin +2, glukosa +1, urobilin +1,
keton +3, lekosit makros +1, blood
makros +3

A: masalah belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan
I : kolaborasi dengan dr spog
E : section cesarea

08 Risiko cedera S:
Februari 1. Pasien mengatakan kapan bayinya
2022/ janin b.d usia ibu segera lahir
16.00 WIB >35 tahun O:
1. Pembukaan 10 cm
2. Posisi pasien miring kiri
3. Pasien berkeringat
4. DJJ 146 x/menit

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan hingga bayi lahir

Dok Prodi Ners
FIKes UNMUH Jember
FORM PENGKAJIAN INTRANATAL

I:
1. Lakukan monitoring DJJ janin dan
pembukaan serviks
2. Lakukan kolaborasi dengan dokter

E:
1. DJJ
2. Pembukaan serviks
3. Sectio caesarea

LAPORAN PERSALINAN

Dok Prodi Ners

FIKes UNMUH Jember
 FORM PENGKAJIAN INTRANATAL

I. Kala I :
Jam 15.00 VT oleh bidan : vulva/ vagina pembukaan 10cm, eff 100%,
konsistensi lunak posisi medial, presentasi kepala, denominator UUK, tidak
teraba bagian kecil, penurunan kepala hodge 1 karena tidak ada kemajuan
persalinan dan letak kepala masih tinggi maka dilakukan Tindakan SC

II. Kala II / Pengeluaran Bayi :

III. Kala III / Pengeluaran Uri :

IV. Kala IV / : mulai pengeluaran Uri sampai 2 jam post partum (kontraksi uteri, TFU,
pengeluaran darah pervaginam, observasi tanda-tanda vital / keadaan umum ibu)

CATATAN LUAR BIASA :

Keterangan : Pada jam 17.00 WIB tanggal 08 Februari 2022 akhirnya pasien dari
ruang VK dirujuk ke ruang operasi untuk dilakukan SC karena tekanan darah
169/97mmHg dan masih tetap pembukaan 10cm, kepala janin masih belum turun, dan
air ketuban mekonial.

Jember, 08 Februari 2022

Mahasiswa

(Rizal Fajri Maulana, S.Kep)

Dok Prodi Ners

FIKes UNMUH Jember
FORM PENGKAJIAN INTRANATAL

Dok Prodi Ners

FIKes UNMUH Jember
FORM PENGKAJIAN INTRANATAL

Dok Prodi Ners

FIKes UNMUH Jember