ASUHAN KEPERAWATAN TN R DENGAN DIAGNOSA GANGGUAN INTEGRITAS

KULIT/JARINGAN, RISIKO INFEKSI, DAN NYERI AKUT

DISUSUN OLEH :

REKA MAULANA S.KEP

NIM :

CI LAHAN CI INSTITUSI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

2023

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn R Dx. Medik : ulkus diabetik

Umur :55 tahun Ruangan : Tulip no 315
 Jenis Kelamin : laki-laki Tanggal : 29 agustus 2023

No Dx Jam Implementasi Evaluasi

1 10.15 Tanggal 30 agustus 2023
Perawatan luka Jam 10.15
observasi Subjektif
1. Memonitor karakteristik luka  pasien mengatakan lukanya telah
Hasil : luka tampak berwarna merah pada dibersihkan
luka tampak ada warna kekuningan seperti Objektif
lemak  telah terpasang balutan sesuai luka
2. memonitor tanda-tanda infeksi pasien
Hasil : luka pada kaki pasien mempunyai Asessment
bau yang khas  gangguan integritas kulit belum teratasi
Plan
Terapeutik intervensi dilanjut
3. melepaskan balutan dan plester secara
perlahan
Hasil : setelah perban dan kasa steril
terbuka tampak luka mengeluarkan cairan
dan berbau yang khas
4. membersihkan luka dengan NaCl
Hasil: mengambil NaCl lalu di guyur kea
rah luka sambil dibersihkan menggunakan
kasa steril
5. memasang balutan sesuai jenis luka
Hasil: setelah luka dibersihkan, kemudia
dikeringkan menggunakan kasa kering yg
steril
6. mempertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
Hasil: selama proses perawatan luka,
mempertahankan teknik steril dari
penggunaan handscoon serta alat dan bahan
yang digunakan dalam kondisi steril

10.30 Edukasi Tanggal 31 agustus 2023

7. menganjurkan mengkonsumsi makanan jam 10.30
tinggi kalori dan protein Subjektif
Hasil: pasien mengatakan hanya makan 1-2  pasien mengatakan belum mempunyai
kali sendok sehari dan dia tidak nafsu selera untuk makan
makan Objektif
 -
Asessment
 konstipasi belum teratasi
Plan
 lanjutkan intervensi/edukasi
1. menganjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan protein

2 12.30 1. Pencegahan infeksi Tanggal 30 agustus 2023

Observasi Jam : 12.30
1. memonitor tanda dan gejala Subjektif : -
Hasil : luka tampak berwarna merah pada Objektif
luka tampak ada warna  terpasang infus
kekuningan seperti lemak Asessment
 risiko infeksi sudah terjadi
Terapeutik
 2. mencuci tangan planning
Hasil : telah dilakukan cuci tangan sebelum  Lanjutkan intervensi
kontak dengan pasien
3. mencuci tangan sesudah kontak Pencegahan infeksi
dengan pasien Tindakan
hasil: telah dilakukan proses cuci tangan Observasi
1. monitor tanda dan gejala infeksi local dan
Edukasi sistemik
4. menjelaskan tanda dan gejala Terapeutik
Hasil : pasien mengatakan mencium bau 1. batasi jumlah pengunjung
lukanya saat belum dibersihkan 2. berikan perawatan kulit pada area edema
5. mengajarkan cara mencuci tangan 3. cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
Hasil : pasien dan keluarga belum dengan pasien dan lingkungan pasien
menghafal cara mencuci tangan dengan 3. pertahankan teknik aseptic pada pasien berisiko
benar tinggi
Edukasi
1. jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
3. ajarkan etika batuk
Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka
operasi
4. anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
5. anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
1. kolaborasi pemberian imunisasi jika perlu
3 13.30 1. Manajemen nyeri Tanggal 31 september 2023
Observasi Jam : 13.30
1. mengidentifikasi Subjektif
lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas  pasien mengatakan nyeri sudah
intensitas nyeri berkurang
Hasil : pasien mengatakan lokasi nyeri di  pasien mengatakan belum melakukan
kaki kiri teknik relaksasi nafas dalam yang di
2. mengidentifikasi skala nyeri ajarkan oleh perawat
Hasil : skala nyeri 3 Objektif
3. mengidentifikasi respon nyeri  pasien tidak menunjukkan mimik wajah
Hasil : pasien tidak menunjukkan respon nyeri saat di palpasi
nyeri Asessment
 nyeri sudah berkurang
Terapeutik Plan
4. memberikan teknik nonfarmakologis  lanjutkan intervensi
(relaksasi nafas dalam) Manajemen nyeri
Hasil : pasien mengatakan tidak melakukan Tindakan
teknik relaksasi nafas dalam Observasi
1. identifikasi
Edukasi lokasi,karakyeristik,durasi,frekuensi,kualitas,
1. menjelaskan strategi meredakan nyeri intensitas nyeri
Hasil : pasien mengatakan belum paham 2. identifikasi nyeri
strategi meredakan nyeri 3. identifikasi respon nyeri non verbal
3. identifikasi factor yang memperberat dan
memperingan nyeri
4. identifikasi pengaruh budaya terhadap respon
nyeri
5. identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas
tidur
Terapeutik
1. berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (missal terapi music)
2. control lingkungan yang memperberat rasa
nyeri
 3. fasilitasi istirahat dan tidur
4. pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
1, jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
2. jelaskan strategi meredakan nyeri
3. anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4. anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
5. ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. kolaborasi pemberian analgesic jika perlu

9.30 2. Manajemen nyeri Tanggal 01 september 2023

Observasi Jam : 9.30
1. mengidentifikasi Subjektif
lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas  pasien mengatakan kaki sebelah kiri post
intensitas nyeri debridemang sudah tidak nyeri
Hasil : pasien mengatakan lokasi nyeri di Objektif : -
kaki kiri sudah berkurang Asessment
2. mengidentifikasi skala nyeri  nyeri sudah mulai teratasi
Hasil : skala nyeri 2 Plan
3. mengidentifikasi respon nyeri  intervensi dilanjutkan
Hasil : pasien tidak menunjukkan respon
nyeri

Terapeutik
4. memberikan teknik nonfarmakologis
(relaksasi nafas dalam)
Hasil : pasien mengatakan sudah
melakukan teknik relaksasi nafas dalan

Edukasi
1. menjelaskan strategi meredakan nyeri
Hasil : pasien mengatakan sudah paham
strategi meredakan nyeri
Masala Keperawatan : ( ) Perdarahan ( ) Gangguan citra tubuh ( ) Disfungsi seksualitas

( ) Gangguan pemenuhan kebutuhan seksualitas

KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL

- Lama perkawinan : 55 tahun , hidup dengan: istri - Sosiologis : (√ ) TAK ( ) menarik diri
- Masalah-masalah kesahatan/stress : - (√ ) komunikasi lancar ( ) komunikasi tidak lancar
- Cara mengatasi stress : - ( ) afasia ( ) isolasi diri ( ) amuk
- Orang Pendukung Lain : keluarga pasien - Perubahan bicara : iya
- Peran Dalam Struktur Keluarga : kepala keluarga - Adanya laringektomi : -
- Masalah-masalah Yang berhubungan Dengan - Komunikasi verbal/nonverbal dengan keluarga/orang terdekat
Penyakit/Kondisi : lain :
- Psikologis : (√ )Tak ()gelisah ( )Takut - Spiritual : (√ ) TAK
( )Sedih ( )Rendah diri ( )Hiperaktif ( ) acuh tak acuh - Kegiatan keagamaan : -
( )Marah ( )Mudah Tersinggung - Lain-lain :
( ) Merasa Kurang sempurna ( ) Eurofik
( ) tidak Sabar
- Lain-lain :

Masalah keperawatan : ( ) kecemasan ( ) ketakutan ( ) koping individu tidak efektif ( ) isolasi diri
( ) hambatan komunikasi verbal ( ) spiritual distress ( ) resiko merusak diri ( ) harga diri rendah
A. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN
1. Bahasa dominan (khusus) :
( ) Buta huruf : Ô Ketidakmampuan belajar khusus :
( ) Keterbatasan kognitif :
2. Informasi yang telah disampaikan :
( ) pengaturan jam besuk (√ ) hak dan kewajiban klien (√ ) tim / petugas yang merawat
Ô lain-lain : informasi tentang sakit yang di derita
3. Masalah yang telah dijelaskan :
Ô perawatan diri dirumah sakit (√ ) obat-obatan yang diberikan Ô lain-lain :
Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :

Obat Dosis Waktu Diminum secara Tujuan

teratur
Digunakan untuk mengembalikan
Inf NaCl 0,9 % iv keseimbangan elektrolit pada
dehidrasi

ceftriaxone 1 gr 12 j Ya
Untuk mengobati infeksi yang
terjadi akibat bakteri
 omz 1 vial 12 ja ya Menurunkan azam lambung dengan
cara menghambat pompa proton
yang berperan besar dalam produksi
asam lambung
santagesik 1A 8 jam Ya Digunakan untuk mengatasi nyeri
akut atau kronik berat seperti sakit
kepala,sakit gigi,tumor nyeri pasca
operasi dan nyeri pasca cedera
sansulin 0-0-10 Ya Untuk mengontrol kadar gula darah
yang tinggi pada pasien diabetes
mellitus tipe 2
Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas :
Obat-obatan jalanan / jamu :
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :
4. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) :
√Ô diabetes mellitus Ô tuberculosis Ô penyakit jantung Ô stroke Ô TD tinggi
Ô epilepsy Ô penyakit ginjal Ô kanker Ô penyakit jiwa Ô lain-lain