RESUME KEPERAWATAN PADA An.

N DI RUANG BAITUN NISSA 1 DENGAN

VOMITUS

Nama mahasiswa : Zulvi Ubaedah Nisabatul Aska

Tempat Praktik : Baitun Nissa 1
Tanggal : 07 Maret 2022

I. Identitas klien
Nama : An. N
Umur : 5 Tahun 0 bulan 15 hari
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Sembungharjo RT 07/07 Genuk Semarang
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : TK
Pekerjaan :-
Lama kerja :-

Tanggal masuk : 04 Maret 2022

Tanggal pengkajian : 07 Maret 2022
Sumber informasi : Keluarga pasien

II. Riwayat penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS
Keluarga pasien mengatakan anaknya sudah 2 hari demam yang tidak
kunjung turun, muntah lebih dari 10 kali, lemas dan sulit untuk makan serta
badan yang mengurus.
2. Riwayat penyakit sekarang
Keluarga pasien mengatakan 4 hari yang lalu pasien datang ke IGD
dengan ibunya untuk memeriksakan keadaannya, dikarenakan demam tinggi
yaitu 38,3ºC dan muntah lebih dari 10 kali serta berat badan yang turun hingga
4 kg yang sebelumnya 22 kg menjadi 18 kg dokter melakukan pengecekan
laboratorium dan menyarankan anaknya untuk di rawat inap.
Antropometri :
TB : 92 cm BB : 18 kg
IMT : 2n + 8 = (2 x 5) + 8 = 18
Interpretasi status gizi berdasarkan IMT = kurang berat badan tingkat
ringan
Biomedical :
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan Keterangan
HEMATOLOGI
Darah rutin 3
Hemoglobin 11.9 10.7-14.7 g/dL
 Hematokrit 37.8
Leukosit 9.77
Eritrosit 5.3
Trombosit 378
Hitung jenis
leukosit L 0,1
Eosinofil %
Basofil % 0.2
Neutrofil % H 80.6
Limfosit % L 13.8
Monosit % 4.9
IG % 0,4
Netrofil Limfosit 5.8
Ratio
Absolute 1350
Limfosit Count
Index Eritrosit
MCV 71.6
MCH 22.5
MCHC 31.5

Clinical sign :

No Bagian tubuh Tanda klinik Kemungkinan

kekurangan
1 Tanda umum Penurunan berat Kalori, dan Air
badan dehidrasi
2 Rambut Hitam, kusut -
3 kulit Kering
4 Mata Cekung
5 Mulut Tidak ada stomatitis
6 Gigi Caries gigi
7 Neuromuskuler Lemah
8 Gastrointestinal Anoreksia Mual dan Nacl/RL
muntah
Diet :
Sebelum sakit keluarga pasien mengatakan anak selalu makan 3x sehari
dengan sayur, lauk, dan nasi serta minum air putih sekitar 5 gelas per hari dan
menghabiskan 3 susu kotak dalam sehari.
3. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga pasien mengatakan An. N mempunyai riwayat demam tinggi dan
penyakit TB sejak 2 bulan yang lalu, sudah rutin meminum obat OAT selama 1
bulan.
4. Diagnosa medis dan pemeriksaan penunjang
Diagnosa medis : Febris Vomitus
Pemeriksaan penunjang
 Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan Keterangan
HEMATOLOGI
Darah rutin 3
Hemoglobin 11.9 10.7-14.7 g/dL
Hematokrit 37.8
Leukosit 9.77
Eritrosit 5.3
Trombosit 378
Hitung jenis
leukosit
Eosinofil % L 0,1
Basofil % 0.2
Neutrofil % H 80.6
Limfosit % L 13.8
Monosit % 4.9
IG % 0,4
Netrofil Limfosit 5.8
Ratio
Absolute 1350
Limfosit Count
Index Eritrosit
MCV 71.6
MCH 22.5
MCHC 31.5

Pengobatan medis
Nama obat Aturan pakai Keterangan obat
RL 12 tpm
Paracetamol 200 mg
Ondansentron 2 mg obat yang digunakan untuk
mencegah serta mengobati mual
dan muntah yang bisa disebabkan
oleh efek samping kemoterapi,
radioterapi, atau operasi.
Futrosit 12 mg sediaan infus yang digunakan untuk
membantu mengatasi kebutuhan
karbohidrat, cairan, dan elektrolit
pada masa sebelum, selama dan
sesudah operasi.
Sanmol 250 Obat ini digunakan untuk
menurunkan demam, meredakan
nyeri ringan seperti sakit kepala
dan sakit gigi.
L-BIO 241 mg obat yang digunakan untuk
melindungi sistem pencernaan dan
memperbaiki fungsi normal saluran
pencernaan ketika mengalami
kondisi diare, konstipasi dan
 penggunaan antibiotika jangka
panjang pada bayi, anak-
anak ataupun dewasa.

5. Pengkajian data fokus

DS : keluarga pasien mengatakan An. N sudah tidak mual muntah namun
makan masih sedikit, dalam 1 porsi makanan yang disediakan rumah sakit
hanya menghabiskan ¼ porsi karena anak mengaku mulutnya masih terasa
pahit, tidak terlalu suka minum dan masih sering panas di malam hari.

DO : pasien tampak menghabiskan ¼ porsi makanan yang disediakan rumah

sakit
TTV
S : 37,6ºC
N : 110 x/ menit
Spo2 : 100 %
RR : 28 x/menit
TD :-
Antropometri :
TB : 92 cm BB : 18 kg
IMT : 2n + 8 = (2 x 5) + 8 = 18
Interpretasi status gizi berdasarkan IMT = kurang berat badan tingkat
ringan
Biomedical :
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan Keterangan
HEMATOLOGI
Darah rutin 3
Hemoglobin 11.9 10.7-14.7 g/dL
Hematokrit 37.8
Leukosit 9.77
Eritrosit 5.3
Trombosit 378
Hitung jenis
leukosit
Eosinofil % L 0,1
Basofil % 0.2
Neutrofil % H 80.6
Limfosit % L 13.8
Monosit % 4.9
IG % 0,4
Netrofil Limfosit 5.8
Ratio
Absolute 1350
Limfosit Count
Index Eritrosit
MCV 71.6
MCH 22.5
 MCHC 31.5

Clinical sign :

No Bagian tubuh Tanda klinik Kemungkinan

kekurangan
1 Tanda umum Penurunan berat Kalori, dan Air
badan dehidrasi
2 Rambut Hitam, kusut
3 kulit Kering
4 Mata Cekung
5 Mulut Bibir pecah-pecah
6 Gigi Caries gigi, gigi
kuning
7 Neuromuskuler Lemah
8 Gastrointestinal Anoreksia Mual dan Nacl/RL
muntah
Diet :
Selama sakit diet yang disediakan rumah sakit terdapat nasi, ayam dan
sayur serta minum air putih dan buah.
III. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah TTD
1 DS : keluarga pasien Faktor Resiko defisit
mengatakan An. N sudah tidak psikologis nutrisi D.0032
mual muntah namun makan (keengganan
masih sedikit, dalam 1 porsi untuk makan)
makanan yang disediakan rumah
sakit hanya menghabiskan ¼
porsi karena anak mengaku
mulutnya masih terasa pahit, dan
tidak terlalu suka minum.
DO : pasien tampak
menghabiskan ¼ porsi makanan
yang disediakan rumah sakit
TTV
S : 37,6ºC
N : 110 x/ menit
Spo2 : 100 %
RR : 28 x/menit
TD : -
Antropometri :
TB : 92 cm BB : 18
kg
IMT : 2n + 8 = (2 x 5) + 8 = 18
Interpretasi status gizi
berdasarkan IMT = kurang
berat badan tingkat ringan
 2 DS : keluarga pasien Proses Hipertermia
mengatakan An. N masih sering penyakit ( (D.0130)
panas di malam hari. infeksi)
DO : mata cekung, bibir pecah-
pecah dan caries gigi, gigi
kuning
TTV
S : 37,6ºC
N : 110 x/ menit
Spo2 : 100 %
RR : 28 x/menit
Eosinofil % L 0,1
Neutrofil % H 80.6
Limfosit % L 13.8

IV. Diagnosa Prioritas

1. Resiko defisit nutrisi D.0032 b.d Faktor psikologis (keengganan untuk makan)
2. Hipertermia D.0130 b.d Proses penyakit ( infeksi)
V. Intervensi
1. Intervensi resiko defisit nutrisi
PROMOSI BERAT BADAN
a. Observasi
▪ Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang
▪ Monitor adanya mual dan muntah
b. Terapeutik
▪ Berikan pujian pada pasien atau keluarga untuk peningkatan yang
dicapai
c. Edukasi
▪ Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi, namun tetap terjangkau
2. Intervensi hipetermia
MANAJEMEN HIPERTERMIA (I.15506)
a. Observasi
- Monitor suhu tubuh
b. Terapeutik
- Sediakan lingkungan yang dingin
- Longgarkan atau lepaskan pakaian
VI. Implementasi
1. Diagnosa : resiko defisit nutrisi
a. Mengidentifikasi kemungkinan penyebab BB kurang
DS : keluarga pasien mengatakan saat datang ke rumah sakit An. N mual
muntah lebih dari 10x dalam sehari dan tidak nafsu makan dan mempunyai
riwayat TB sejak 2 bulan lalu sehingga saat di timbang di IGD 18 kg yang
awal Bbnya adalah 22 kg.
DO : mata pasien terlihat cekung, lemas, dan bibir pecah-pecah, terlihat
menghabiskan ¼ porsi makanan yang disediakan rumah sakit
b. Memonitor adanya mual dan muntah
 DS : keluarga pasien mengatakan An. N tidak merasa mual dan muntah lagi,
namun saat makan mulut masih terasa pahit dan minum sedikit.
DO : saat makan pasien tidak terlihat adanya ingin mengeluarkan makanan
karena mual atau muntah
c. Memberikan pujian pada pasien atau keluarga untuk peningkatan yang
dicapai (makan dengan mandiri dan habis ¼ porsi)
DS : keluarga pasien mengatakan, An. N sudah membaik dan akan selalu
mencoba makan sedikit tapi sering agar cepat pulih
DO : pasien terlihat ceria, tidak ada tanda adanya mual saat makan dan
terlihat menghabiskan ½ minum air putih gelas
d. Menjelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi, namun tetap terjangkau
(Seperti ikan, tempe, sayur hijau, buah pisang, pepaya dll dan menganjurkan
memilih makanan yang disukai)
DS : keluarga pasien mengatakan anaknya suka makan ikan, namun jarang
memakan sayur
DO : keluarga pasien tampak mengerti tentang makanan yang bergizi tinggi
dan murah
2. Diagnosa : hipertermia
a. Memonitor suhu tubuh
DS : keluarga pasien mengatakan memang terkadang badan hangat jika
malam hari
DO : pasien teraba hangat, bibir pecah-pecah dan mata cekung suhu 37,6ºC
b. Menyediakan lingkungan yang dingin
DS : keluarga pasien mengatakan sangat nyaman karena ruangan tidak
panas, ruangan cukup dingin sehingga An. N tidak kepanasan
DO : pasien terlihat menggunakan pakaian tipis
c. Melonggarkan atau lepaskan pakaian
DS : keluarga pasien mengatakan selalu melonggarkan pakaian dan jarang
menyelimuti An. N
DO : pasien terlihat menggunakan pakaian tipis

VII. Evaluasi
1. Diagnosa : resiko defisit nutrisi
S : keluarga pasien mengatakan An. N tidak merasa mual dan muntah lagi,
namun saat makan mulut masih terasa pahit dan minum sedikit
O : pasien terlihat ceria, tidak ada tanda adanya mual saat makan dan
terlihat menghabiskan ¼ porsi makanan yang disediakan RS ½ minum air putih
gelas
A : masalah resiko defisit nutrisi teratasi sebagian
P : intervensi keperawatan promosi berat badan dihentikan (pasien pulang)
2. Diagnosa : hipertermia
S : keluarga pasien mengatakan memang terkadang badan hangat jika
malam hari
O : pasien teraba hangat, bibir pecah-pecah dan mata cekung suhu 37,6ºC
A : masalah hipertermia teratasi sebagian
P : intervensi keperawatan manajemen hipertermia dilanjutkan keluarga
(pasien pulang)
➢ Monitor suhu tubuh
➢ Sediakan lingkungan yang dingin
➢ Longgarkan atau lepaskan pakaian