PEDOMAN PENILAIAN PRAKTIK KOMPETENSI (PPK)

MORNING CARE

NAMA : INDAH NAIYA ISNAINI

NIM : P00320222016

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES ACEH

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN LANGSA
TAHUN AKADEMIK 2022/2023
KLP NO NAMA MAHASISWA PERASAT PENGUJI PENGAWAS
1 Eka Ramadhana Memandikan
Ns.Keumalahayati,
Pasien Di Ayu Nora, SKM
M.Kep.Sp.Mat
Tempat Tidur
2 Era Maryani Membantu
Pasien Lina, M.Kes Azwarni, M.Kes
Bab/Bak
3 Friska Putri Alhusna Memindahkan
Idwar, S.Kp, Eva Sulistiany,
Pasien
M.Kes M.Kes
(Ambulasi)
4 Dewi Permata Sari Pemeriksaan
Ns. Nora Hayani, Kasad, SKM,
Tanda-Tanda
M.Kep M.Kes
Vital
II 5 Indah Naiya Isnaini Perawatan Meliani
Ns. Zulkarnaini,
Mulut (Oral Sukmadewi Hrp,
M.Kep
Hygiene) S.Kep, M.Kes
6 Juaibah Aslamiah Verbedent
Dengan Pasien Ns. Novita Sari, Zakirullah, S.Kep,
Diatas Tempat M.Kep M.Biomed
7 Kasmah Ningsih Tidur
Mencuci
Tangan Dan Kasad, SKM,
8 Khairunnisa Khairuddin, S.Kep
Memakai Hand M.Kes
Scoen Steril
Mengatur Zakirullah, S.Kep,
9 M. Reza Rahmanda Elfida, SKM, MPH
posisi pasien M.Biomed

NO KLP Hari / Jam Perasat Penguji Pengawas

Tanggal
1 Memandikan
Ns.Keumalahayati,
Pasien Di Ayu Nora, SKM
M.Kep.Sp.Mat
Tempat Tidur
2 Membantu
Pasien Lina, M.Kes Azwarni, M.Kes
Bab/Bak
3 Memindahkan
Idwar, S.Kp, Eva Sulistiany,
Pasien
M.Kes M.Kes
(Ambulasi)
4 Pemeriksaan
Ns. Nora Hayani, Kasad, SKM,
Tanda-Tanda
Senin 07.30 M.Kep M.Kes
Vital
5 II 27 Maret s.d Perawatan
Ns. Zulkarnaini,
Meliani
2023 12.30 Mulut (Oral Sukmadewi Hrp,
M.Kep
Hygiene) S.Kep, M.Kes
6 Verbedent
Dengan Pasien Ns. Novita Sari, Zakirullah, S.Kep,
Diatas Tempat M.Kep M.Biomed
Tidur
7 Mencuci
Tangan Dan Khairuddin, Kasad, SKM,
Memakai Hand S.Kep M.Kes
Scoen Steril
8 Mengatur Elfida, SKM, Zakirullah, S.Kep,
posisi pasien MPH M.Biomed
1
DAFTAR HADIR MAHASIWA PENILAIAN PRAKTIK KOMPETENSI (PPK)
MORNING CARE TINGKAT I A/B PRODI KEPERAWATAN LANGSA
TAHUN AKADEMIK 2022 – 2023

N NAMA MAHASISWA TANDA TANGAN

O MAHASISWA
1. Eka Ramadhana 1.

2. Era Maryani 2.

3. Friska Putri Alhusna 3.

4. Dwi Permata Sari 4.

5. Indah Naiya Isnaini 5.

6. Juaibah Aslamiah 6.

7. Kasmah Ningsih 7.

8. Khairunisa 8.

9. M. Reza Rahmanda 9.

Mengetahui Langsa, Maret 2023

Dosen Pengawas Dosen Penguji

( ) ( )
NIP. NIP.
Mengetahui
Ketua Prodi Keperawatan Langsa

Kasad, SKM, M.Kes

NIP. 19751215997021001

2
 DAFTAR NILAI PENILAIAN PRAKTIK KOMPETENSI (PPK)
MORNING CARE TINGKAT IA/B PRODI KEPERAWATAN LANGSA TAHUN
AKADEMIK 2022 – 2023

N NAMA MAHASISWA NILAI NILAI

O ABSOLUT LAMBANG
1. Eka Ramadhana

2. Era Maryani

3. Friska Putri Alhusna

4. Dwi Permata Sari

5. Indah Naiya Isnaini

6. Juaibah Aslamiah

7. Kasmah Ningsih

8. Khairunisa

9. M. Reza Rahmanda

Mengetahui Langsa, Maret 2023

Dosen Pengawas Dosen Penguji

( ) ( )
NIP. NIP.
Mengetahui
Ketua Prodi Keperawatan Langsa

Kasad, SKM, M.Kes

NIP. 19751215997021001

3
 CHECKLIST : MENGATUR POSISI PASIEN

NO BUTIR YANG DINILAI

A. SIKAP
1. Menyapa klien dengan ramah dan sopan
0 Tidak dikerjakan
1 Memberikan salam saja tanpa mempersilahkan duduk
2 Memberikan salam dan mempersilakan duduk
2. Memperkenalkan diri kepada klien
0 Tidak dilakukan
1 Memperkenalkan diri sebagai perawat tanpa menyebut nama
2 Memperkenalkan diri sebagai perawat dengan menyebut nama sambil berjabat tangan.
3. Merespon terhadap reaksi klien
0 Tidak merespon
1 Merespon reaksi klien tetapi tidak ditanggapi dengan tepat
2 Merespon reaksi klien dengan tepat
4. Percaya Diri
0 Teruji gugup, tidak melakukan kontak mata dan suara kurang jelas
1 Terlihat tergesa – gesa dan ragu – ragu
2 Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri
5. Teruji memberikan rasa empati pada klien
0 Tidak dilakukan
1 Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan tetapi tidak merespon
dengan baik
2 Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan dan segera memberikan
tanggapan dengan baik
TOTAL SCORE : 10
B. CONTENT
6. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
0 Tidak dilakukan
1 Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan saja
2 Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan dengan benar
7. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan
0 Tidak dilakukan
1 Hanya menjelaskan tujuan atau prosedur saja
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan pada klien
BUTIR YANG DINILAI
8. Menurunkan side rail bed pasien
0 Tidak dilakukan
1 Menurunkan side rail bed pasien hanya dengan ucapan
2 Menurunkan side rail bed pasien dengan ucapan dan tindakan

9. Menempatkan selimut/penutup diatas kedua paha

0 Tidak dilakukan
1 Menempatkan selimut dan menutup kedua paha dengan ucapan
2 Menempatkan selimut dan menutup kedua paha dengan ucapan dan tindakan
10. Memasang sarung tangan non steril
0 Tidak dilakukan
1 Memasang sarung tangan saja dengan ucapan
4
 2 Memasang sarung tangan dengan ucapan dan tindakan
Mengatur Posisi
11 Mengatur posisi klien semi fowler atau setengah duduk dengan bagian kepala tempat tidur atau
bantal ditinggikan 35-45°C
0. Tidak dilakukan
1. Mengatur posisi klien semi fowler atau setengah duduk dengan bagian kepala tempat tidur atau
bantal ditinggikan 35-45°C hanya dengan ucapan
2. Mengatur posisi klien semi fowler atau setengah duduk dengan bagian kepala tempat tidur atau
bantal ditinggikan 35-45°C dengan ucapan dan tindakan

12 Mengatur posisi klien fowler atau duduk dengan bagian kepala tempat tidur atau bantal
ditinggikan 90°C
0. Tidak dilakukan
1. Mengatur posisi klien fowler atau duduk dengan bagian kepala tempat tidur atau bantal
ditinggikan 90°C dengan ucapan
2. Mengatur posisi klien fowler atau duduk dengan bagian kepala tempat tidur atau bantal
ditinggikan 90°C dengan ucapan dan tindakan
13 Mengatur posisi sim’s pada klien atau miring kanan/miring kiri dengan bagian tangan dan kaki di
fleksikan dan berikan bantal sebagai penyangga
0 Tidak dilakukan
1 Mengatur posisi sim’s pada klien atau miring kanan/miring kiri dengan bagian tangan dan
kaki di fleksikan dan berikan bantal sebagai penyangga dengan ucapan
2 Mengatur posisi sim’s pada klien atau miring kanan/miring kiri dengan bagian tangan dan
kaki di fleksikan dan berikan bantal sebagai penyangga dengan ucapan dan tindakan yang
benar
14 Mengatur posisi trendelenberg dengan pasien berbaring ditempat tidur dan bagian kepala
diposisikan lebih rendah daripada bagian kaki
0 Tidak dilakukan
1 Mengatur posisi trendelenberg dengan pasien berbaring ditempat tidur dan bagian kepala
diposisikan lebih rendah daripada bagian kaki hanya dengan ucapan
2 Mengatur posisi trendelenberg dengan pasien berbaring ditempat tidur dan bagian kepala
diposisikan lebih rendah daripada bagian kaki dengan ucapan dan tindakan
15 Mengatur posisi dorsal recumbent dengan pasien berbaring terlentang lalu kedua lutut di fleksikan
(ditarik / direganggkan) diatas tempat tidur
0 Tidak dilakukan
1 Mengatur posisi dorsal recumbent dengan pasien berbaring terlentang lalu kedua lutut di
fleksikan (ditarik / direganggkan) diatas tempat tidur hanya dengan ucapan
2 Mengatur posisi dorsal recumbent dengan pasien berbaring terlentang lalu kedua lutut di
fleksikan (ditarik / direganggkan) diatas tempat tidur dengan ucapan dan tindakan
16 Mengatur posisi lithotomi dengan pasien berbaring terlentanf dan mengangkat kedua kaki lalu
menariknya keatas bagian perut
0 Tidak dilakukan
1 Mengatur posisi lithotomi dengan pasien berbaring terlentanf dan mengangkat kedua kaki lalu
menariknya keatas bagian perut hanya dengan ucapan
2 Mengatur posisi lithotomi dengan pasien berbaring terlentanf dan mengangkat kedua kaki lalu
menariknya keatas bagian perut dengan ucapan dan tindakan
17 Mengatur posisi genu pectrocal, posisikan pasien menungging dengan kedua kaki ditekuk dan dada
menempel pada bagian alas tempat tidur
0 Tidak dilakukan
1 Mengatur posisi genu pectrocal, posisikan pasien menungging dengan kedua kaki ditekuk dan
dada menempel pada bagian alas tempat tidur hanya dengan ucapan
2 Mengatur posisi genu pectrocal, posisikan pasien menungging dengan kedua kaki ditekuk dan
dada menempel pada bagian alas tempat tidur dengan ucapan dan tindakan
18 Mengatur posisi orthopeneic, posisikan pasien duduk dengan menyandarkan kepala pada
penompang yang sejajar dada (misalnya topangkan tangan pada meja)
0 Tidak dilakukan
1 Mengatur posisi orthopeneic, posisikan pasien duduk dengan menyandarkan kepala pada
penompang yang sejajar dada (misalnya topangkan tangan pada meja) hanya dengan ucapan
2 Mengatur posisi orthopeneic, posisikan pasien duduk dengan menyandarkan kepala pada
penompang yang sejajar dada (misalnya topangkan tangan pada meja) dengan ucapan dan
tindakan
19 Mengatur posisi pronasi , posisikan pasien tidur telungkup berbaring dengan wajah menghadap ke
5
 bantal
0 Tidak dilakukan
1 Mengatur posisi pronasi , posisikan pasien tidur telungkup berbaring dengan wajah menghadap
ke bantal hanya dengan ucapan
2 Mengatur posisi pronasi , posisikan pasien tidur telungkup berbaring dengan wajah menghadap
ke bantal dengan ucapan dan tindakan
20 Mengatur posisi lateral, posisi miring dimana pasien bersandar kesamping dengan sebagian besar
berat tubuh berada pada pinggul dan bahu (seperti memeluk guling)
0 Tidak dilakukan
1 Mengatur posisi lateral, posisi miring dimana pasien bersandar kesamping dengan sebagian
besar berat tubuh berada pada pinggul dan bahu (seperti memeluk guling) hanya dengan ucapan
2 Mengatur posisi lateral, posisi miring dimana pasien bersandar kesamping dengan sebagian besar
berat tubuh berada pada pinggul dan bahu (seperti memeluk guling) dengan ucapan dan tindakan
21 Mengatur posisi supinasi, posisi telentang dengan pasien menyandarkan punggungnya agar dasar
tubuh sama dengan kesejajaran berdiri yang baik
0 Tidak dilakukan
1 Mengatur posisi supinasi, posisi telentang dengan pasien menyandarkan punggungnya agar
dasar tubuh sama dengan kesejajaran berdiri yang baik hanya dengan ucapan
2 Mengatur posisi supinasi, posisi telentang dengan pasien menyandarkan punggungnya agar
dasar tubuh sama dengan kesejajaran berdiri yang baik dengan ucapan dan tindakan yang benar
TOTAL SCORE : 30
C TEKNIK
22. Teruji melakukan secara sistematis
0 Tidak dilakukan
1 Melakukan sebagian tindakan dan tidak berurutan
2 Melakukan tindakan secara berurut
23. Teruji melaksanakan komunikasi selama pemeriksaan
0 Tidak dilakukan
1 Melaksanakan komunikasi tetapi dengan menggunakan bahasa yang tidak mudah dimengerti
klien
2 Melaksanakan komunikasi dengan menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien

BUTIR YANG DINILAI

24. Menjaga privasi klien

0 Tidak dilakukan
1 Menjaga privasi dengan ucapan atau memperagakan menutup pintu/ sampiran saja
2 Menjaga privasi dengan ucapan dan memperagakan menutup pintu/sampiran
25. Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik
0 Tidak dilakukan
1 Mendokumentasikan hasil tindakan tetapi tidak lengkap
2 Mendokumentasikan hasil tindakan secara lengkap (tanggal, jam, isi/hasil tindakan, tanda
tangan, nama terang)
TOTAL SCORE : 8
TOTAL SCORE SELURUHNYA : 50
NILAI AKHIR

NILAI AKHIR = Jumlah score X 100 NAMA PENGUJI :……………………..

50

6
CHECKLIST : MEMANDIKAN PASIEN DI ATAS TEMPAT TIDUR DAN MEMOTONG KUKU
PASIEN

NO BUTIR YANG DINILAI

A. SIKAP
1. Menyambut klien dengan ramah dan sopan
0 Tidak dikerjakan
1 Memberikan salam saja tanpa mempersilahkan duduk
2 Memberikan salam dan mempersilakan duduk

2. Memperkenalkan diri kepada klien

0 Tidak dilakukan
1 Memperkenalkan diri sebagai perawat tanpa menyebut nama
2 Memperkenalkan diri sebagai perawat dengan menyebut nama sambil berjabat tangan

3. Merespon terhadap reaksi klien

0 Tidak merespon
1 Merespon reaksi klien tetapi tidak ditanggapi dengan tepat
2 Merespon reaksi klien dengan tepat

4. Percaya diri
0 Teruji gugup, tidak melakukan kontak mata dan suara kurang jelas
1 Terlihat tergesa-gesa dan ragu-ragu
2 Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri

5. Teruji memberikan rasa empati pada klien

0 Tidak dilakukan
1 Memberi kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan tetapi tidak merespon dengan
baik
2 Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan dan segera memberikan
tanggapan dengan baik.

TOTAL SCORE : 10
B. CONTENT
6. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
0 Tidak dilakukan
1 Cuci tangan sebelum atau sesudah tindakan saja
2 Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan dengan benar

7. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan

0 Tidak dilakukan
1 Hanya menjelaskan tujuan atau prosedur saja
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan pada klien

NO BUTIR YANG DINILAI

7
8. Menjaga privasi dan ruangan yang tenang
0 Tidak dilakukan
1 Menutup sampiran hanya dengan ucapan
2 Menutup sampiran dan memfasilitasi ruangan yang tenang

9. Membasuh muka klien, telinga, dan leher dengan waslap lembab, lalu keringkan dengan handuk
0 Tidak dilakukan
1 Membasuh muka klien, telinga, dan leher dengan waslap lembab hanya dengan ucapan saja
2 Membasuh muka klien, telinga, dan leher dengan waslap lembab, lalu mengeringkan dengan
handuk ucapan dan tindakan yang benar

10. Membasuh kedua lengan klien, kemudian meletakkan handuk besar di atas dada klien secara
melintang, lebarkan ke kiri dan ke kanan
0 Tidak dilakukan
1 Membasuh kedua lengan klien, kemudian meletakkan handuk besar di atas dada klien secara
melintang, lebarkan ke kiri dan ke kanan hanya dengan ucapan saja
2 Membasuh kedua lengan klien, kemudian meletakkan handuk besar di atas dada klien secara
melintang, lebarkan ke kiri dan ke kanan dengan ucapan dan tindakan yang benar

11. Membasuh dada dan perut klien dengan waslap yang basah, beri sabun lalu bilas
0 Tidak dilakukan
1 Membasuh dada dan perut klien dengan waslap yang basah hanya dengan ucapan saja
2 Membasuh dada dan perut klien dengan waslap yang basah dengan ucapan dan tindakan yang
benar

12. Membasuh punggung sampai bokong klien dengan menggunakan waslap, beri sabun dan bilas lalu
keringkan
0 Tidak dilakukan
1 Membasuh punggung sampai bokong klien dengan menggunakan waslap, beri sabun dan bilas lalu
keringkan ucapan saja
2 Membasuh punggung sampai bokong klien dengan menggunakan waslap, beri sabun dan bilas lalu
keringkan dengan ucapan dan tindakan

13. Membasuh kaki klien mulai pergelangan kaki sampai kepangkal paha, beri sabun dan bilas lalu
keringkan
0 Tidak dilakukan
1 Membasuh kaki klien mulai pergelangan kaki sampai kepangkal paha, beri sabun dan bilas lalu
keringkan hanya dengan ucapan saja
2 Membasuh kaki klien mulai pergelangan kaki sampai kepangkal paha, beri sabun dan bilas lalu
keringkan ucapan dan benar tindakannya

14. Membasuh lipatan paha dan membersihkan alat genetalia klien

0 Tidak dilakukan
1 Membasuh lipatan paha dan membersihkan alat genetalia klien hanya dengan ucapan saja
2 Membasuh lipatan paha dan membersihkan alat genetalia klien ucapan dan benar tindakannya

15. Memakaikan baju klien dengan pakaian yang bersih

0 Tidak dilakukan
1 Memakaikan baju klien dengan pakaian yang bersih hanya dengan ucapan saja
2 Memakaikan baju klien dengan pakaian yang bersih di ucapkan dan benar dilakukan

16. Merendam tangan dan kaki dalam baskom berisi air hangat selama 1-2 menit untuk melunakkan
kuku
0 Tidak dilakukan
1 Merendam tangan dan kaki dalam baskom berisi air hangat selama 1-2 menit untuk melunakkan
kuku hanya di ucapkan saja
2 Merendam tangan dan kaki dalam baskom berisi air hangat selama 1-2 menit untuk melunakkan
kuku di ucapkan dan benar tindakan yang dilakukan
17. Meletakkan tangan di atas bengkok yang berisi 3 % supaya kuku tidak berserakkan
0 Tidak dilakukan
1 Meletakkan tangan di atas bengkok yang berisi 3 % supaya kuku tidak berserakkan hanya di
8
 ucapkan saja
2 Meletakkan tangan di atas bengkok yang berisi 3 % supaya kuku tidak berserakkan di ucapkan dan
di benar tindakan yang dilakukan

18. Potong kuku jari tangan dan kaki klien lalu bersihkan dengan sikat
0 Tidak dilakukan
1 Potong kuku jari tangan dan kaki klien lalu bersihkan dengan sikat hanya di ucapkan saja
2 Potong kuku jari tangan dan kaki klien lalu bersihkan dengan sikat di ucapkan dan benar tindakan
yang dilakukan

19. Setelah di potong kukunya, diratakan dengan kikir kuku agar halus dan rapi
0 Tidak dilakukan
1 Setelah di potong kukunya, diratakan dengan kikir kuku agar halus dan rapi hanya dengan ucapan
saja
2 Setelah di potong kukunya, diratakan dengan kikir kuku agar halus dan rapi di ucapkan dan benar
tindakan yang dilakukan

TOTAL SCORE : 24
C. TEKNIK
20. Teruji melakukan secara sistematis
0 Tidak dilakukan
1 Melakukan sebagian tindakan dan tidak berurutan
2 Melakukan tindakan secara urut
21. Teruji melaksanakan komunikasi selama pemeriksaan
0 Tidak dilakukan
1 Melaksanakan komunikasi tetapi dengan menggunakan bahasa yang tidak mudah dimengerti oleh
klien
2 Melaksanakan komunikasi dengan menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien
22. Menjaga privasi klien
0 Tidak dilakukan
1 Menjaga privasi dengan ucapan atau memperagakan menutup pintu / sampiran saja
2 Menjaga privasi dengan ucapan dan memperagakan menutup pintu / sampiran
23. Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik
0 Tidak dilakukan
1 Mendokumentasikan hasil tindakan tetapi tidak lengkap
2 Mendokumentasikan hasil tindakan secara lengkap
( tanggal, jam, isi/hasil tindakan, tanda tangan, nama terang )
TOTAL SCORE : 8

TOTAL SCORE SELURUHNYA :

NILAI AKHIR

NILAI AKHIR = Σ score x 100 NAMA PENGUJI ……………….…

42

9
 CHECKLIST : MENOLONG BAB DAN BAK

NO BUTIR YANG DINILAI

A. SIKAP
1. Menyambut klien dengan ramah dan sopan
0 Tidak dikerjakan
1 Memberikan salam saja tanpa mempersilahkan duduk
2 Memberikan salam dan mempersilakan duduk

2. Memperkenalkan diri kepada klien

0 Tidak dilakukan
1 Memperkenalkan diri sebagai perawat tanpa menyebut nama
2 Memperkenalkan diri sebagai perawat dengan menyebut nama sambil berjabat tangan

3. Merespon terhadap reaksi klien

0 Tidak merespon
1 Merespon reaksi klien tetapi tidak ditanggapi dengan tepat
2 Merespon reaksi klien dengan tepat

4. Percaya diri
0 Teruji gugup, tidak melakukan kontak mata dan suara kurang jelas
1 Terlihat tergesa-gesa dan ragu-ragu
2 Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri

5. Teruji memberikan rasa empati pada klien

0 Tidak dilakukan
1 Memberi kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan tetapi tidak merespon dengan
baik
2 Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan dan segera memberikan
tanggapan dengan baik.

TOTAL SCORE : 10
B. CONTENT
6. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
0 Tidak dilakukan
1 Cuci tangan sebelum atau sesudah tindakan saja
2 Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan dengan benar

7. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan

0 Tidak dilakukan
1 Hanya menjelaskan tujuan atau prosedur saja
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan pada klien

NO BUTIR YANG DINILAI

10
8. Menjaga privasi dan ruangan yang tenang
0 Tidak dilakukan
1 Menutup sampiran hanya dengan ucapan
2 Menutup sampiran dan memfasilitasi ruangan yang tenang

9. Pasang selimut ekstra dan turunkan selimut klien

0 Tidak dilakukan
1 Pasang selimut ekstra dan turunkan selimut klien hanya dengan ucapan saja
2 Pasang selimut ekstra dan turunkan selimut klien dengan ucapan dan tindakan yang di lakukan
benar

10. Meminta klien untuk mengangkat bokongnya atau memiringkan lalu bentangkan alas bokong klien
0 Tidak dilakukan
1 Meminta klien untuk mengangkat bokongnya atau memiringkan lalu bentangkan alas bokong klien
hanya dengan ucapan saja
2 Meminta klien untuk mengangkat bokongnya atau memiringkan lalu bentangkan alas bokong klien
dengan ucapan dan tindakan yang di lakukan benar

11. Kemudian lakukan untuk membuka pakaian bagian bawah klien

0 Tidak dilakukan
1 Kemudian lakukan untuk membuka pakaian bagian bawah klien hanya dengan ucapan saja
2 Kemudian lakukan untuk membuka pakaian bagian bawah klien dengan ucapan dan tindakan yang
di lakukan benar

12. Menganjurkan klien untuk berpegangan dibawah atau belakang tempat tidur sambil menekukkan
lutut kemudian letakkan pispot di bawah bokong klien, setelah selesai tarik pispot dan letakkan
dibawah lalu tutup kembali pispotnya.
0 Tidak dilakukan
1 Menganjurkan klien untuk berpegangan dibawah atau belakang tempat tidur sambil menekukkan
lutut kemudian letakkan pispot di bawah bokong klien hanya dengan ucapan saja
2 Menganjurkan klien untuk berpegangan dibawah atau belakang tempat tidur sambil menekukkan
lutut kemudian letakkan pispot di bawah bokong klien, setelah selesai tarik pispot dan letakkan
dibawah lalu tutup kembali pispotnya dengan ucapan dan tindakan yang di lakukan benar

13. Menggunakan waslap untuk membersihkan bagian bawah perinial dengan menggunakan air sabun,
lalu bilas dengan menggunakan air bersih
0 Tidak dilakukan
1 Menggunakan waslap untuk membersihkan bagian bawah perinial dengan menggunakan air sabun,
hanya dengan ucapan saja
2 Menggunakan waslap untuk membersihkan bagian bawah perinial dengan menggunakan air sabun,
lalu bilas dengan menggunakan air bersih dengan ucapan dan tindakan yang di lakukan benar

14. Keringkan bagian perinial dengan tisu/waslap/handuk dan angkat alas bokong klien
0 Tidak dilakukan
1 Keringkan bagian perinial dengan tisu/waslap/handuk klien hanya dengan ucapan saja
2 Keringkan bagian perinial dengan tisu/waslap/handuk dan angkat alas bokong klien dengan ucapan
dan tindakan yang di lakukan benar

15. Atur kembali posisi klien, kenakan kembali pakaian, angkat selimut ekstra dan selimut kembali
dengan selimut bersih klien
0 Tidak dilakukan
1 Atur kembali posisi klien, kenakan kembali pakaian klien hanya dengan ucapan saja
2 Atur kembali posisi klien, kenakan kembali pakaian, angkat selimut ekstra dan selimut kembali
dengan selimut bersih klien dengan ucapan dan tindakan yang di lakukan benar

16. Menggantikan linen bersih jika kotor akibat terkena feses dan urine klien
0 Tidak dilakukan
1 Menggantikan linen bersih jika kotor akibat terkena feses dan urine klien hanya dengan ucapan saja
2 Menggantikan linen bersih jika kotor akibat terkena feses dan urine klien dengan ucapan dan
11
 tindakan yang di lakukan benar

TOTAL SCORE : 18
C. TEKNIK
17. Teruji melakukan secara sistematis
0 Tidak dilakukan
1 Melakukan sebagian tindakan dan tidak berurutan
2 Melakukan tindakan secara urut

18. Teruji melaksanakan komunikasi selama pemeriksaan

0 Tidak dilakukan
1 Melaksanakan komunikasi tetapi dengan menggunakan bahasa yang tidak mudah dimengerti oleh
klien
2 Melaksanakan komunikasi dengan menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien

19. Menjaga privasi klien

0 Tidak dilakukan
1 Menjaga privasi dengan ucapan atau memperagakan menutup pintu / sampiran saja
2 Menjaga privasi dengan ucapan dan memperagakan menutup pintu / sampiran

20. Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik

0 Tidak dilakukan
1 Mendokumentasikan hasil tindakan tetapi tidak lengkap
2 Mendokumentasikan hasil tindakan secara lengkap
( tanggal, jam, isi/hasil tindakan, tanda tangan, nama terang )

TOTAL SCORE : 8

TOTAL SCORE SELURUHNYA :

NILAI AKHIR

NILAI AKHIR = Σ score x 100 NAMA PENGUJI ……………….…

36

12
 CHECKLIST : MEMINDAHKAN KLIEN/ AMBULASI

NO BUTIR YANG DINILAI

A. SIKAP
1. Menyambut klien dengan ramah dan sopan
0 Tidak dikerjakan
1 Memberikan salam saja tanpa mempersilahkan duduk
2 Memberikan salam dan mempersilakan duduk

2. Memperkenalkan diri kepada klien

0 Tidak dilakukan
1 Memperkenalkan diri sebagai perawat tanpa menyebut nama
2 Memperkenalkan diri sebagai perawat dengan menyebut nama sambil berjabat tangan

3. Merespon terhadap reaksi klien

0 Tidak merespon
1 Merespon reaksi klien tetapi tidak ditanggapi dengan tepat
2 Merespon reaksi klien dengan tepat

4. Percaya diri
0 Teruji gugup, tidak melakukan kontak mata dan suara kurang jelas
1 Terlihat tergesa-gesa dan ragu-ragu
2 Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri

5. Teruji memberikan rasa empati pada klien

0 Tidak dilakukan
1 Memberi kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan tetapi tidak merespon dengan
baik
2 Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan dan segera memberikan
tanggapan dengan baik.

TOTAL SCORE : 10
B. CONTENT
6. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
0 Tidak dilakukan
1 Cuci tangan sebelum atau sesudah tindakan saja
2 Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan dengan benar

7. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan

0 Tidak dilakukan
1 Hanya menjelaskan tujuan atau prosedur saja
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan pada klien

NO BUTIR YANG DINILAI

13
8. Menjaga privasi dan ruangan yang tenang
0 Tidak dilakukan
1 Menutup sampiran hanya dengan ucapan
2 Menutup sampiran dan memfasilitasi ruangan yang tenang

9. Memindahkan posisi klien di tepi tempat tidur dan mengatur kembali tempat tidur
0 Tidak dilakukan
1 Memindahkan posisi klien di tepi tempat tidur hanya dengan ucapan saja
2 Memindahkan posisi klien di tepi tempat tidur dan mengatur kembali tempat tidur dengan ucapan
dan tindakan yang benar

10. Mengatur posisi perawat dan posisi kepala dan dada klien secara tepat
0 Tidak dilakukan
1 Mengatur posisi perawat dan posisi kepala klien secara tepat hanya dengan ucapan saja
2 Mengatur posisi perawat dan posisi kepala dan dada klien secara tepat dengan ucapan dan tindakan
yang benar

11. Memindahkan bokong dan kaki klien secara perlahan-lahan

0 Tidak dilakukan
1 Memindahkan bokong dan kaki klien hanya dengan ucapan saja
2 Memindahkan bokong dan kaki secara perlahan-lahan dengan ucapan dan tindakan yang benar

12. Mengangkat dan mengatur posisi duduk klien di atas tempat tidur
0 Tidak dilakukan
1 Mengangkat posisi duduk klien di atas tempat tidur hanya dengan ucapan saja
2 Mengangkat dan mengatur posisi duduk klien di atas tempat tidur dengan ucapan dan tindakan
yang benar
13. Mengangkat dan mengatur posisi klien dari tempat tidur ke kursi roda
0 Tidak dilakukan
1 Mengangkat dan mengatur posisi klien di atas tempat tidur hanya dengan ucapan saja
2 Mengangkat dan mengatur posisi duduk klien di atas tempat tidur ke kursi roda dengan ucapan dan
tindakan yang benar

14. Mengangkat dan mengatur posisi klien dari tempat tidur ke brangkar
0 Tidak dilakukan
1 Mengangkat dan mengatur posisi klien dari tempat tidur hanya dengan ucapan saja
2 Mengangkat dan mengatur posisi duduk klien dari tempat tidur ke brangkar dengan ucapan dan
tindakan yang benar

15. Melakukan gerakan aktif dan pasif

0 Tidak dilakukan
1 Melakukan gerak aktif atau pasif saja hanya dengan ucapan
2 Melakukan gerakan aktif dan pasif dengan ucapan dan tindakan yang benar

TOTAL SCORE : 20
C. TEKNIK
16. Teruji melakukan secara sistematis
0 Tidak dilakukan
1 Melakukan sebagian tindakan dan tidak berurutan
2 Melakukan tindakan secara urut

17. Teruji melaksanakan komunikasi selama pemeriksaan

0 Tidak dilakukan
1 Melaksanakan komunikasi tetapi dengan menggunakan bahasa yang tidak mudah dimengerti oleh
klien
2 Melaksanakan komunikasi dengan menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien

18. Menjaga privasi klien

0 Tidak dilakukan
1 Menjaga privasi dengan ucapan atau memperagakan menutup pintu / sampiran saja
14
 2 Menjaga privasi dengan ucapan dan memperagakan menutup pintu / sampiran

19. Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik

0 Tidak dilakukan
1 Mendokumentasikan hasil tindakan tetapi tidak lengkap
2 Mendokumentasikan hasil tindakan secara lengkap
( tanggal, jam, isi/hasil tindakan, tanda tangan, nama terang )

TOTAL SCORE : 8

TOTAL SCORE SELURUHNYA :

NILAI AKHIR

NILAI AKHIR = Σ score x 100 NAMA PENGUJI ……………….…

38

15
 CHEKLIST : PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

NO BUTIR YANG DINILAI

A. SIKAP
1. Menyambut klien dengan ramah dan sopan
0 Tidak dikerjakan
1 Memberikan salam saja tanpa mempersilahkan duduk
2 Memberikan salam dan mempersilakan duduk

2. Memperkenalkan diri kepada klien

0 Tidak dilakukan
1 Memperkenalkan diri sebagai perawat tanpa menyebut nama
2 Memperkenalkan diri sebagai perawat dengan menyebut nama sambil berjabat tangan

3. Merespon terhadap reaksi klien

0 Tidak merespon
1 Merespon reaksi klien tetapi tidak ditanggapi dengan tepat
2 Merespon reaksi klien dengan tepat

4. Percaya diri
0 Teruji gugup, tidak melakukan kontak mata dan suara kurang jelas
1 Terlihat tergesa-gesa dan ragu-ragu
2 Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri

5. Teruji memberikan rasa empati pada klien

0 Tidak dilakukan
1 Memberi kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan tetapi tidak merespon
dengan baik
2 Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan dan segera
memberikan tanggapan dengan baik.

TOTAL SCORE : 10
B. CONTENT
6. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
0 Tidak dilakukan
1 Cuci tangan sebelum atau sesudah tindakan saja
2 Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan dengan benar

7. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan

0 Tidak dilakukan
1 Hanya menjelaskan tujuan atau prosedur saja
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan pada klien

16
NO BUTIR YANG DINILAI
8. Menjaga privasi dan ruangan yang tenang
0 Tidak dilakukan
1 Menutup sampiran hanya dengan ucapan
2 Menutup sampiran dan memfasilitasi ruangan yang tenang

9. Melakukan pengukuran suhu tubuh pada klien

0 Tidak dilakukan
1 Melakukan pengukuran suhu tubuh hanya dengan ucapan saja
2 Melakukan pengukuran suhu tubuh dengan ucapan dan tindakan yang benar
10. Mengukur suhu oral
0 Tidak dilakukan
1 Melakukan pengukuran suhu pada oral hanya dengan ucapan saja
2 Melakukan pengukuran suhu pada oral dengan ucapan dan tindakan yang benar
11. Mengukur suhu rectal
0 Tidak dilakukan
1 Melakukan pengukuran suhu pada rectal hanya dengan ucapan saja
2 Melakukan pengukuran suhu pada rectal dengan ucapan dan tindakan yang benar
12. Mengukur suhu pada ketiak/ aksila
0 Tidak dilakukan
1 Melakukan pengukuran suhu pada ketiak/aksila hanya dengan ucapan saja
2 Melakukan pengukuran suhu pada ketiak/aksila dengan ucapan dan tindakan yang benar
13. Mengukur tekanan darah
0 Tidak dilakukan
1 Melakukan pengukuran tekanan darah hanya dengan ucapan saja
2 Melakukan pengukuran tekanan darah dengan ucapan dan tindakan yang benar
14. Menghitung denyut nadi radial
0 Tidak dilakukan
1 Melakukan menghitung denyut nadi hanya dengan ucapan saja
2 Melakukan menghitung denyut nadi dengan ucapan dan tindakan yang benar
15. Menghitung pernapasan
0 Tidak dilakukan
1 Melakukan menghitung pernapasan hanya dengan ucapan saja
2 Melakukan menghitung pernapasan dengan ucapan dan tindakan yang benar
16. Menimbang berat badan
0 Tidak dilakukan
1 Menimbang berat badan hanya dengan ucapan saja
2 Menimbang berat badan dengan ucapan dan tindakan yang benar
17. Mengukur tinggi badan
0 Tidak dilakukan
1 Mengukur tinggi badan hanya dengan ucapan saja
2 Mengukur tinggi badan dengan ucapan dan tindakan yang benar
TOTAL SCORE : 24
C. TEKNIK
18. Teruji melakukan secara sistematis
0 Tidak dilakukan
1 Melakukan sebagian tindakan dan tidak berurutan
2 Melakukan tindakan secara urut

19. Teruji melaksanakan komunikasi selama pemeriksaan

0 Tidak dilakukan
1 Melaksanakan komunikasi tetapi dengan menggunakan bahasa yang tidak mudah
dimengerti oleh klien
2 Melaksanakan komunikasi dengan menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh

17
 klien

20. Menjaga privasi klien

0 Tidak dilakukan
1 Menjaga privasi dengan ucapan atau memperagakan menutup pintu / sampiran saja
2 Menjaga privasi dengan ucapan dan memperagakan menutup pintu / sampiran

21. Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik

0 Tidak dilakukan
1 Mendokumentasikan hasil tindakan tetapi tidak lengkap
2 Mendokumentasikan hasil tindakan secara lengkap
( tanggal, jam, isi/hasil tindakan, tanda tangan, nama terang )

TOTAL SCORE : 8

TOTAL SCORE SELURUHNYA :

NILAI AKHIR
NILAI AKHIR = Σ score x 100 NAMA PENGUJI ……………….…
42

18
 CHECKLIST : PERAWATAN MULUT/MENGGOSOK GIGI KLIEN (ORAL HYGIENE)

NO BUTIR YANG DINILAI

A. SIKAP
1. Menyambut klien dengan ramah dan sopan
0 Tidak dikerjakan
1 Memberikan salam saja tanpa mempersilahkan duduk
2 Memberikan salam dan mempersilakan duduk

2. Memperkenalkan diri kepada klien

0 Tidak dilakukan
1 Memperkenalkan diri sebagai perawat tanpa menyebut nama
2 Memperkenalkan diri sebagai perawat dengan menyebut nama sambil berjabat tangan

3. Merespon terhadap reaksi klien

0 Tidak merespon
1 Merespon reaksi klien tetapi tidak ditanggapi dengan tepat
2 Merespon reaksi klien dengan tepat

4. Percaya diri
0 Teruji gugup, tidak melakukan kontak mata dan suara kurang jelas
1 Terlihat tergesa-gesa dan ragu-ragu
2 Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri

5. Teruji memberikan rasa empati pada klien

0 Tidak dilakukan
1 Memberi kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan tetapi tidak merespon dengan
baik
2 Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan dan segera memberikan
tanggapan dengan baik.

TOTAL SCORE : 10
B. CONTENT
6. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
0 Tidak dilakukan
1 Cuci tangan sebelum atau sesudah tindakan saja
2 Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan dengan benar

7. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan

0 Tidak dilakukan
1 Hanya menjelaskan tujuan atau prosedur saja
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan pada klien

NO BUTIR YANG DINILAI

19
8. Menjaga privasi dan ruangan yang tenang
0 Tidak dilakukan
1 Menutup sampiran hanya dengan ucapan
2 Menutup sampiran dan memfasilitasi ruangan yang tenang

9. Memasang handuk atau pengalas diatas dada sampai di atas dagu

0 Tidak dilakukan
1 Memasang handuk atau pengalas diatas dagu hanya dengan ucapan saja
2 Memasang handuk dan pengalas diatas dada sampai di atas dagu dengan ucapan dan tindakan
yang benar

10. Meletakan bengkok di bawah dagu/pipi

0 Tidak dilakukan
1 Meletakan bengkok di bawah dagu/pipi hanya dengan ucapan saja
2 Meletakan bengkok di bawah dagu/pipi dengan ucapan dan tindakan yang benar

11. Membersihkan gigi klien dengan menggunakan NaCl berulang kali sampai bersih dan anjurkan
agar air kotor di buang ke dalam bengkok
0 Tidak dilakukan
1 Membersihkan gigi klien dengan menggunakan NaCl berulang kali sampai bersih hanya dengan
ucapan saja
2 Membersihkan gigi klien dengan menggunakan NaCl berulang kali sampai bersih dan anjurkan
agar air kotor di buang ke dalam bengkok dengan ucapan dan tindakan yang benar

12. Membersihkan gigi/kawat pengikat dengan kapas lidi/kain kasa yang dibasahi dengan NaCl
berulang kali dengan hati-hati sampai bersih
0 Tidak dilakukan
1 Membersihkan gigi/kawat pengikat dengan kapas lidi/kain kasa sampai bersih hanya dengan
ucapan saja
2 Membersihkan gigi/kawat pengikat dengan kapas lidi/kain kasa yang dibasahi dengan NaCl
berulang kali dengan hati-hati sampai bersih dengan ucapan dan tindakan yang benar

13. Keringkan atau bersihkan mulut dan sekitarnya dengan handuk dan tisu, pindahkan bengkok ke
atas meja dorong lalu rapikan dan lepas sarung tangan
0 Tidak dilakukan
1 Keringkan atau bersihkan mulut dan sekitarnya dengan handuk dan tisu, pindahkan bengkok ke
atas meja dorong hanya dengan ucapan saja
2 Keringkan atau bersihkan mulut dan sekitarnya dengan handuk dan tisu, pindahkan bengkok ke
atas meja dorong lalu rapikan dan lepas sarung tangan dengan ucapan dan tindakan yang benar

TOTAL SCORE : 16
C. TEKNIK
14. Teruji melakukan secara sistematis
0 Tidak dilakukan
1 Melakukan sebagian tindakan dan tidak berurutan
2 Melakukan tindakan secara urut

15. Teruji melaksanakan komunikasi selama pemeriksaan

0 Tidak dilakukan
1 Melaksanakan komunikasi tetapi dengan menggunakan bahasa yang tidak mudah dimengerti oleh
klien
2 Melaksanakan komunikasi dengan menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien
16. Menjaga privasi klien
0 Tidak dilakukan
1 Menjaga privasi dengan ucapan atau memperagakan menutup pintu / sampiran saja
2 Menjaga privasi dengan ucapan dan memperagakan menutup pintu / sampiran

17. Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik

0 Tidak dilakukan
1 Mendokumentasikan hasil tindakan tetapi tidak lengkap \
20
 2 Mendokumentasikan hasil tindakan secara lengkap
( tanggal, jam, isi/hasil tindakan, tanda tangan, nama terang )

TOTAL SCORE : 8

TOTAL SCORE SELURUHNYA :

NILAI AKHIR

NILAI AKHIR = Σ score x 100 NAMA PENGUJI ……………….…

34
CHEKLIST : PERBEDEN PASIEN DI ATAS TEMPAT TIDUR

NO BUTIR YANG DINILAI

A. SIKAP
1. Menyambut klien dengan ramah dan sopan
0 Tidak dikerjakan
1 Memberikan salam saja tanpa mempersilahkan duduk
2 Memberikan salam dan mempersilakan duduk

2. Memperkenalkan diri kepada klien

0 Tidak dilakukan
1 Memperkenalkan diri sebagai perawat tanpa menyebut nama
2 Memperkenalkan diri sebagai perawat dengan menyebut nama sambil berjabat tangan

3. Merespon terhadap reaksi klien

0 Tidak merespon
1 Merespon reaksi klien tetapi tidak ditanggapi dengan tepat
2 Merespon reaksi klien dengan tepat

4. Percaya diri
0 Teruji gugup, tidak melakukan kontak mata dan suara kurang jelas
1 Terlihat tergesa-gesa dan ragu-ragu
2 Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri

5. Teruji memberikan rasa empati pada klien

0 Tidak dilakukan
1 Memberi kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan tetapi tidak merespon dengan
baik
2 Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan dan segera memberikan
tanggapan dengan baik.

TOTAL SCORE : 10
B. CONTENT
6. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
0 Tidak dilakukan
1 Cuci tangan sebelum atau sesudah tindakan saja
2 Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan dengan benar
7. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan
0 Tidak dilakukan
1 Hanya menjelaskan tujuan atau prosedur saja
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan pada klien

NO BUTIR YANG DINILAI

21
 8. Menjaga privasi dan ruangan yang tenang
0 Tidak dilakukan
1 Menutup sampiran hanya dengan ucapan
2 Menutup sampiran dan memfasilitasi ruangan yang tenang

9. Memasang pengalas alas kasur dan sprei besar/laken pada kasur

0 Tidak dilakukan
1 Memasang pengalas alas kasur hanya dengan ucapan saja
2 Memasang pengalas alas kasur dan sprei besar/laken pada kasur dengan ucapan dan tindakan
yang benar
10. Meletakkan perlak melintang di atas kasur, stik laken dan kemudian memasang boven laken
diatasnya
0 Tidak dilakukan
1 Meletakkan perlak melintang di atas kasur, stik laken secara ucapan saja
2 Meletakkan perlak melintang di atas kasur, stik laken dan kemudian memasang boven laken
diatasnya dengan ucapan dan tindakan benar
11. Menggantikan sarung bantal dan meletakkan diatas tempat tidur dengan bagian yang terbuka di
bagian bawah
0 Tidak dilakukan
1 Menggantikan sarung bantal dan meletakkan diatas tempat tidur hanya dengan ucapan saja
2 Menggantikan sarung bantal dan meletakkan diatas tempat tidur dengan bagian yang terbuka di
bagian bawah dengan ucapan dan tindakan benar
12. Memasang selimut baru pada kasur bagian kaki
0 Tidak dilakukan
1 Memasang selimut hanya dengan ucapan saja
2 Memasang selimut baru pada kasur bagian kaki dengan ucapan dan benar tindakannya

TOTAL SCORE : 14
C. TEKNIK
13. Teruji melakukan secara sistematis
0 Tidak dilakukan
1 Melakukan sebagian tindakan dan tidak berurutan
2 Melakukan tindakan secara urut

14. Teruji melaksanakan komunikasi selama pemeriksaan

0 Tidak dilakukan
1 Melaksanakan komunikasi tetapi dengan menggunakan bahasa yang tidak mudah dimengerti oleh
klien
2 Melaksanakan komunikasi dengan menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien

15. Menjaga privasi klien

0 Tidak dilakukan
1 Menjaga privasi dengan ucapan atau memperagakan menutup pintu / sampiran saja
2 Menjaga privasi dengan ucapan dan memperagakan menutup pintu / sampiran

16. Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik

0 Tidak dilakukan
1 Mendokumentasikan hasil tindakan tetapi tidak lengkap \
2 Mendokumentasikan hasil tindakan secara lengkap
( tanggal, jam, isi/hasil tindakan, tanda tangan, nama terang )

TOTAL SCORE : 8

TOTAL SCORE SELURUHNYA :

NILAI AKHIR

NILAI AKHIR = Σ score x 100 NAMA PENGUJI ……………….…

32

22
 CHECKLIST : MENCUCI TANGAN DAN MEMAKAI SARUNG TANGAN STERIL

NO BUTIR YANG DINILAI

A. CONTENT
1. Menyuci tangan dengan air mengalir
0 Tidak dilakukan
1 Melakukan cuci tangan hanya dengan ucapan saja
2 Melakukan cuci tangan dengan air mengalir dengan ucapan dan tindakan benar

2. Melakukan cuci tangan dengan telapak kanan dan telapak tangan kiri bersetuhan dengan sabun
0 Tidak dilakukan
1 Melakukan cuci tangan dengan talapak tangan hanya dengan ucapan saja
2 Melakukan cuci tangan dengan telapak tangan kanan dan telapak tangan kiri bersentuhan dengan
sabun dengan ucapan dan tindakan benar

3. Meletakan punggung telapak tangan kanan dan tangan kiri pada telapak tangan sambil di gosok-
gosok dan ulangi kembali
0 Tidak dilakukan
1 Meletakan punggung jari telapak tangan hanya dengan ucapan saja
2 Meletakan punggung jari kanan dan jari kiri pada telapak tangan dengan saling mengunci dengan
ucapan dan benar tindakannya

4. Meletakan punggung jari kanan dan jari kiri pada telapak tangan dengan saling mengunci
0 Tidak dilakukan
1 Meletakan punggung telapak tangan kanan dan tangan kiri pada telapak tangan sambil di gosok-
gosok hanya dengan ucapan saja
2 Meletakan punggung telapak tangan kanan dan tangan kiri pada telapak tangan sambil di gosok-
gosok dan ulangi kembali dengan ucapan dan benar tekniknya benar

5. Mencuci tangan dengan jempol tangan kanan di gosok memutar oleh telapak tangan kiri dan
memutar kembali oleh telapak kanan
0 Tidak dilakukan
1 Mencuci tangan dengan jempol tangan kanan di gosok memutar oleh telapak tangan kiri hanya
dengan ucapan saja
2 Mencuci tangan dengan jempol tangan kanan di gosok memutar oleh telapak tangan kiri dan
memutar kembali oleh telapak kanan dengan ucapan dan benar tekniknya benar

6. Mencuci tangan dengan jari-jari tangan kanan menguncup lalu gosok sambil di putar-putarkan dan
ulangi kembali pada jari-jari tangan kirinya
0 Tidak dilakukan
1 Mencuci tangan dengan jari-jari tangan kanan menguncup lalu gosok sambil di putar-putarkan
hanya dengan ucapan saja
2 Mencuci tangan dengan jari-jari tangan kanan menguncup lalu gosok sambil di putar-putarkan
dan ulangi kembali pada jari-jari tangan kirinya dengan ucapan dan tekniknya benar

23
 7. Mencuci tangan hingga sampai ke siku pergelangan tangan kanan dan ulangi kembali pada tangan
kiri sampai ke siku pergelangan tangan
0 Tidak dilakukan
1 Mencuci tangan hingga sampai ke siku pergelangan tangan kanan dan ulangi hanya dengan
ucapan saja
2 Mencuci tangan hingga sampai ke siku pergelangan tangan kanan dan ulangi kembali pada tangan
kiri sampai ke siku pergelangan tangan dengan ucapan dan benar tekniknya

8. Mencuci tangan dengan mengunakan air yang menggalir untuk membersihkan tangan
0 Tidak dilakukan
1 Mencuci tangan dengan mengunakan air yang menggalir untuk membersihkan tangan hanya
dengan ucapan saja
2 Mencuci tangan dengan mengunakan air yang menggalir untuk membersihkan tangan hanya
dengan ucapan dan tekniknya benar

TOTAL SCORE : 16
B. TEKNIK
9. Teruji melakukan secara sistematis
0 Tidak dilakukan
1 Melakukan sebagian tindakan dan tidak berurutan
2 Melakukan tindakan secara urut

10. Teruji melaksanakan komunikasi selama pemeriksaan

0 Tidak dilakukan
1 Melaksanakan komunikasi tetapi dengan menggunakan bahasa yang tidak mudah dimengerti oleh
klien
2 Melaksanakan komunikasi dengan menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien
16. Teruji melaksanakan semua langkah cara mencuci tangan
0 Tidak dilakukan
1 Melaksanakan komunikasi tetapi dengan menggunakan basah yang tidak mudah dimengerti oleh
klien
2 Melaksanakan komunikasi dengan menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien

TOTAL SCORE : 6

TOTAL SCORE SELURUHNYA :

NILAI AKHIR

NILAI AKHIR = Σ score x 100 NAMA PENGUJI ……………….…

22

24