RUMAH SAKIT GOTONG ROYONG

RSGR/IRNA/001

JL. MEDOKAN SEMAMPIR INDAH NO. 97 SURABAYA

Telp. (031) 5939693, 5991593 Fax. (031) 5991592

RINGKASAN MASUK DAN KELUAR

STIKER
PASIEN

Nama Pasien

No.RM

Jenis Kelamin

Tanggal Lahir

Agama

1. L

Pendidikan

Nama Ibu Kandung : ......................

Pekerjaan
Alamat Lengkap

:
:

.
.

Peserta : 1. IKS
2. ASKES
3. Asuransi
4. Lain2
Sebutkan.

KB :

Status Perkawinan

MRS melalui : 1. RJ

2. P

2. IGD 3. KAMAR TERIMA

1.

Kawin

3. Janda

Cara masuk dikirim oleh :

2.

Belum Kawin

4. Duda

1.

Dokter

2.

Puskesmas

3.

RS lain

Hub.dengan pasien :..

4.

Instalasi lain

Keluarga terdekat :
Nama
:
Alamat
:
Telp
:

5. Kasus Polisi
6. Datang sendiri
Tanggal masuk
Jam

:
:
:
:

.
.
.
.

Tanggal keluar

Jam
One Day Care

Lama dirawat

.hari

Nama Penanggung jawab Pembayar :

...
...
...

Keterangan Lain :

Ruang perawatan

..

Kelas

..

Alergi

..

Diagnosa Masuk

Diagnosa Akhir

Utama
Sekunder

.bulan

:
:
:

Kode
Kode
Kode

:
:
:

.
.
.

Kode

Kode

Penyebab luar cedera & keracunan / morfologi Neoplasma : .

Nama Operasi/ tindakan

Gol.operasi

Jenis Anestesi

Tanggal

Kode

Infeksi nosocomial : Ada /Tidak

Penyebab infeksi : Berdasarkan Kultur

1.BCG
2.DPT

Transfusi darah :.cc

4.DT
5.TT

7. Hepatitis 1,2,3
8. Riwayat Imunisasi
Tidak Jelas
3.Polio
6.Campak
9. Lain-lain
Imunisasi yang diperoleh selama dirawat:
Keadaan keluar :
1.Sembuh

4.Mati < 48 jam

2.Membaik

5.Mati > 48 jam

3.Belum sembuh
Dokter yang merawat :
1. .
2.

3.

Catatan keluar :
1.

Diijinkan keluar

4. Lari

2.
3.

Atas Permintaan Sendiri 5. Pindah RS lain Atas Permintaan Sendiri

Dirujuk ke.

Tanda Tangan DPJP

()
Nama Terang