PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SINDANG DANAU
Alamat. Jln. Depati Rakse Baye Dsn 4 Desa Muara Sindang Ilir Kec. Sindang Danau Kab. OKU Selatan 32173
Email: pkm.sindang.danau@gmail.com

SURAT KETERANGAN SUNTIK TT CATIN

Nomor: /PKM SD/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini, Bidan Puskesmas Sindang Danau menerangkan bahwa:
Nama : Neli Asmara
Umur : 22 Tahun
Alamat : Desa Ulu Danau, Kec. Sindang Danau

Telah dilakukan suntik TT Calon Pengantin (TT Catin). Surat keterangan ini digunakan
untuk persyaratan menikah.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sindang Danau, 2021

Bidan Puskesmas Sindang Danau

YOSI OKTARIANTI, S.Tr.Keb

NIP.199704152020122009
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SINDANG DANAU
Alamat. Jln. Depati Rakse Baye Dsn 4 Desa Muara Sindang Ilir Kec. Sindang Danau Kab. OKU Selatan 32173
Email: pkm.sindang.danau@gmail.com

LAPORAN HASIL KEGIATAN

1. Tujuan Kunjungan : Desa Muarasindang Ilir

2. Hasil Kunjungan, Antara Lain : Kegiatan Distribusi Sarana Dan Prasarana Pelayanan Imunisasi
(Vaksin ADS, Dan Safety Bok) Dilakukan Pada Tanggal 10
Maret 2021

Kegiatan Yang Dilakukan meliputi :

1. Melakukan Distribusi Sarana Dan Prasarana Pelayanan Imunisasi (Vaksin ADS, Dan Safety
Bok)
2. Melakukan Pengecekan Permintaan dengan pemakaian

Hasil kegiatan
1. Pencatatan
2. Pelaporan

3. Kesimpulan / Saran Perbaikan

Kegiatan Distribusi Sarana Dan Prasarana Pelayanan Imunisasi (Vaksin ADS, Dan Safety Bok)
berjalan dengan Lancar.

UPTD Puskesmas Sindang Danau

Pelapor :

Rabiatul Alawiyah, Amd. Kep

SURAT KETERANGAN TIDAK MENERIMA VAKSIN COVID-19

 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SINDANG DANAU
Alamat. Jln. Depati Rakse Baye Dsn 4 Desa Muara Sindang Ilir Kec. Sindang Danau Kab. OKU Selatan 32173
Email: pkm.sindang.danau@gmail.com

Nomor:440/ /PKM SD/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Sindang Danau menerangkan bahwa:
Nama : JUMIATI
Umur : 54 Tahun
Alamat : Dusun 1,Desa Muarasindang Ilir
Pekerjaan : Guru SDN 07 Sindang Danau

Telah dilakukan skrining pada tanggal 04 Mei 2021, didapatkan hasil dari skrining tersebut, Ny.
Rasmawati belum dapat diberikan vaksin dikarenakan HIPERTENSI (Tekanan Darah 180/100
mmHg), dan GULA DARAH ( 250 mg/dl).

Sindang Danau, 2021

Kepala UPT Puskesmas Sindang Danau

ASMUNAH, SKM
NIP.19790327200701201