c PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SINDANG DANAU
Jl. Lingkar Danau Rakihan – Uludanau Kec. Sindang Danau Kabupaten OKU
Selatan 32173
Email: pkm.sindang.danau@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI:

1. NAMA : ASMUNAH, SKM

2. NIP : 197903272007012010
3. PANGKAT/GOLONGAN : PENATA/ III c
4. JABATAN : Kepala UPT Puskesmas Sindang Danau
5. INSTANSI/UNIT KERJA : UPT Puskesmas Sindang Danau
6. No. KTP : 1609026703790001
7. No. NPWP : 16.556.035.0.302.000

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya bersedia swbagai MENTOR dengan tugas
sebagaimana terlampir surat pernyataan ini, yang berlaku selama pelaksanaan Pelatihan
Dasar di kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan tahu 2021.

1. NAMA : Yosi Oktarianti, S.Tr.Keb

2. NIP : 199704152020122009
3. PANGKAT/GOLONGAN : Penata Muda / III a
4. JABATAN : Bidan Ahli Pertama
5. INSTANSI/UNIT KERJA : UPT Puskesmas Sindang Danau

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muaradua, 06 Mei 2021

Mentor/Atasan Langsung Peserta

ASMUNAH, SKM Yosi Oktarianti, S.Tr.Keb

NIP. 197903272007012010 NIP.199704152020122009

Mengetahui,
Kepala OPD

Dr. Meri Astuti, MM

Pembina / IV a
NIP.197711022008032001
 URAIAN TUGAS MENTOR PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN III

1. Bertindak sebagai pembimbing peserta Pelatihan Dasar CPNS dalam proses

pembelajaran selama pelaksanaan Pelatihan tersebut berlangsung di Instansi peserta
2. Bertindak sebagai pengawas peserta Pelatihan Dasar CPNS dalam proses
pembelajaran selama pelaksanaan Pelatihan tersebut berlangsung di Instansi Peserta
3. Memberikan persetujuan, fasilitasi dan dukungan kepada peserta Pelatihan Dasar CPNS
dalam rancangan dan pelaksanaan Aktualisasi selama Pelatihan berlangsung.
4. Memberikan Pembinaan, Pelatihan dan Penilaian kepada peserta Pelatihan Dasar
CPNS dalam Peningkatan Kompetensi Bidang Tugas di Instansi Peserta.
5. Menghadiri seminar atau kegiatan lain dan atau bersedia sebagai narasumber
berkenaan dengan proses pembelajaran peserta Pelatihan Dasar CPNS.
6. Membantu Pelatihan Dasar CPNS dalam menyelesaikan hubungan kerja dengan pihak
lain serta membantu menjelaskan kepada pihak lain apabila diperlukan selama
pelaksanaan pembelajaran berlangsung.
 Formulir 11 : Rekapitulasi Nilai Penguatan Kompetensi teknis
Bidang Tugas Pelatihan Dasar CPNS

REKAPITULASI NILAI PENGUATAN KOMPETENSI TEKNIS BIDANG TUGAS PELATIHAN DASAR CPNS

Progran :
Nama Peserta : Yosi Oktarianti, S.Tr.Keb
NIP : 199704152020122009
Jabatan/Unit Kerja : Bidan Ahli Pertama /UPT Puskesmas Sindang Danau
Jenis Penguatan Tujuan Strategi/Metode Tempat
No Standar Komptensi Mata pelatihan JumlahJP/Hari Nilai
Kompetensi Penguatan Penguatan Pelaksanaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
Dst
NILAI TOTAL (RATA-RATA)
NILAI AKHIR (20%)

KETERANGAN:
Kolom 1 diisi dengan Nomor urut
Kolom 2 diisi dengan Standar Kompetensi teknis bidang tugas yang harusdikuasai peserta dalam melaksanakan tugas
Kolom 3 diisi dengan jenis penguatan kompetensi teknis bidang tugas dalam bentuk pelatihan Klasikal dan atau pelatihan non klasikal
Kolom 4 diisi dengan tujuan diberikannya penguatan kompetensi teknis bidang tugas
Kolom 5 diisi dengan strategi/metoda penguatan kompetensi teknis bidang tugas yang diberikan sesuai jenis pelatihan yang di pilih
Kolom 6 diisi dengan mata pelatihan /materi pelatihan penguatan kompetensi teknis bidang tugas yang di berikan
Kolom 7 diisi dengan jumlah JP mata pelatihan /materi pelatihan atau hari pelatihan yang diberikan kepada peserta
Kolom 8 diisi dengan nama tempat diselenggaraakannyapenguatan kompetensi teknis bidang tugas
Kolom 9 diisi dengan perolehan nilai setiap penguatan kompetensi untuk mencapai tuntutan standar kompetensi
Pada baris nilai total, kolom nilai diisi dengan rata-rata nilai penguatan kompetensi teknis bidang tugas
Pada baris Nilai akhir, kolom nilai diisi dengan perolehan nilai rata-rata dikali bobot 20%

Muaradua, 06 Mei 2021

ASMUNAH, SKM
NIP.197903272007012010