FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

__________________________________________________________

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DRS. RAJ INDRA SINGH
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : PT. GLOBAL TRI JAYA
dan atas nama
Alamat : Jl. Proklamasi No. 68, Kel. Pengangsaan, Kec. Menteng, Jak-
pus, DKI Jakarta
Telepon : (021) 3909081

Fax : -
Email : globaljayacompany@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama KSO Berdasarkan Perjanjian Kerja Sama
Operasi, nomor 0897/ANG-GTJ/KSO/III/2019 tanggal 20 Maret 2019.
2. Saya bukan pegawai K/L/PD;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. DATA ADMINISTRASI :

1 Nama Badan Usaha PT. GlOBAL TRI JAYA

2 Status XX Pusat Cabang
3 Alamat Kantor Pusat Jl. Proklamasi, No. 68 Kel. Pengangsaan, Kec.
Menteng, Jakarta Pusat, DKI Jakarta
No. Telepon (021) 3909081

No. Fax (021) 3921591

Email globaljayacompany@gmail.com

4. Alamat Kantor Cabang -

No. Telepon -

No. Fax -

Email -

B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA :

1 Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar

a. Nomor -1-
b. Tanggal 02 Februari 2012
c. Nama Notaris Drs. Soebiantoro, S.H.
d. Nomor Pengesahan AHU-14193.AH.01.01.TAHUN2012
Kementrian Hukum
dan HAM
2. Akta Perubahan Terakhir

Nomor -25-

Tanggal 28 Maret 2016

Nama Notaris Netty Maria Machdar, SH.

Nomor Pengesahan AHU-0038517.AH.01.11.TAHUN2016

Kementrian Hukum dan
HAM
C. PENGURUS BADAN USAHA

No Nama No KTP Jabatan Dalam Perusahaan

1. Drs. Raj Indra Singh 3175022710680004 Direktur
2. Dalbir Raj Singh 1271021501880003 Komisaris

D. IZIN USAHA

1. Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi Nomor : 0424/C.31.1/31.71/1/785.56/2018

Tanggal : 15 Oktober 2018
Masa Berlaku Ijin Usaha 19 Maret 2020
Instansi Penerbit UPPTSP Kota Administrasi Jakarta Pusat
2. Tanda Daftar Perusahaan Nomor : 09.05.1.46.92069
Tanggal : 26 Mei 2017
Masa Berlaku Ijin Usaha 30 Maret 2022
Instansi Penerbit UPPTSP Kota Administrasi Jakarta Pusat
3. Surat Keterangan Domisili Nomor : 5/27.1/31.71.06.1002/-071.562/2017
Perusahaan Tanggal : 26 Mei 2017

Masa Berlaku Ijin Usaha 30 Maret 2022

Instansi Penerbit Kelurahan Pengangsaan

C. SERTIFIKAT BADAN USAHA

1 Sertifikat Badan Usaha (Bangunan Nomor : 0659422

Gedung) Tanggal : 23 Agustus 2018
Masa Berlaku 19 Maret 2020
Instansi Penerbit Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi
Kualifikasi M Menengah
Klasifikasi BG Bangunan Gedung
Subklasifikasi BG003 Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi
Bangunan Gedung dan Industri
BG004 Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi
Bangunan Komersial
BG007 Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi
Bangunan Pendidikan
BG008 Jasa Pelaksana Untuk konstruksi
Bangunan Kesehatan
 BG009 Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi
Bangunan Gedung Lainnya
2. Sertifikat Badan Usaha (Instalasi Nomor : 0716219
Mekanikal dan Elektrikal) Tanggal : 22 Maret 2019
Masa Berlaku 02 Agustus 2020
Instansi Penerbit Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi
Kualifikasi M Menengah
Klasifikasi BG Bangunan Gedung
Subklasifikasi EL003 Jasa Pelaksana Instalasi Pembangkit
Tenaga Listrik Energi Baru dan
Terbarukan
EL010 Jasa Pelaksana Instalasi Tenaga Listrik
Gedung dan Pabrik
3. Sertifikat Badan Usaha (Instalasi Nomor : 0716220
Mekanikal dan Elektrikal) Tanggal : 22 Maret 2019
Masa Berlaku 02 Agustus 2020
Instansi Penerbit Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi
Kualifikasi M Menengah
Klasifikasi BG Bangunan Gedung
Subklasifikasi MK001 Jasa Pelaksana Konstruksi Pemasangan
Pendingin Udara (Air Conditioner),
Pemanas dan Ventilasi
4. Sertifikat Badan Usaha (Bangunan Nomor : 0716218
Sipil) Tanggal : 22 Maret 2019
Masa Berlaku 19 Maret 2020
Instansi Penerbit Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi
Kualifikasi M Menengah
Klasifikasi BG Bangunan Gedung
Subklasifikasi SI001 Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi
Saluran Air, Pelabuhan, Dam, dan
Puskesmas Sumber Daya Air Lainnya
SI003 Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Jalan
Raya (Kecuali Jalan Layang), Jalan, Rel
Kereta Api, dan Landas Pacu Bandara
SI004 Jasa Pelaksana Konstruksi Pekerjaan
Jembatan, Jalan Layang, Terowongan
dan Subways
D. SERTIFIKAT LAINNYA

1. Sertifikat Manajemen Mutu Nomor : KPM-VII-057

(ISO 9001:2015) Tanggal : 12 Agustus 2017
Masa Berlaku 12 Agustus 2020
Instansi Penerbit PT. Karya Putra Maligi
2. Sertifikat Manajemen Lingkungan Nomor : KPM-VII-057
(ISO 14001:2015) Tanggal : 12 Agustus 2017
Masa Berlaku 12 Agustus 2020
Instansi Penerbit PT. Karya Putra Maligi
3. Sertifikat OHSAS 18001:2007 Nomor : KPM-VII-057
Tanggal : 12 Agustus 2017
Masa Berlaku 12 Agustus 2020
Instansi Penerbit PT. Karya Putra Maligi
4. Sertifikat Manajemen Keselamatan Nomor :
dan Kesehatan Kerja (SMK3)
F

Direksi/Penanggungjawab/Pengurus Perusahaan
N
Nama No KTP Jabatan Dalam Perusahaan
o
1. Ilham 3173080506850014 Direktur

G. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham
N Saham
Nama No KTP Alamat
o (Lembar)
1. Ilham 3173080506850014 Kp. Baru RT. 009 2500
RW. 010 Kel.
Kembangan Utara,
Kec. Kembangan
Jakarta Barat
2. Mulyadin 3173081212740007 Kp. Baru RT. 009 2500
RW. 010 Kel.
Kembangan Utara,
Kec. Kembangan
Jakarta Barat

2. Pajak - Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak
Bukti Pelunasan Pajak Tahun
2. Terakhir (Nomor/Tanggal)
: 03.273.876.7-039.000
: SPT Tahunan Badan 2015
S-05008232/PPWBIDR/WPJ.05/KP.1003/2016
Tanggal : 13 April 2016
J. DATA PENGALAMAN PEKERJAAN (NILAI PAKET TERTINGGI SESUAI DENGAN KLASIFIKASI DAN SUB KLASIFIKASI YANG DIPERSYARATKAN
DALAM KURUN WAKTU 10 TAHUN TERAKHIR)

      PEMBERI TUGAS KONTRAK

TANGGA
N L TANGGAl
O SUB BIDANG PEKERJAAN LOKASI NAMA ALAMAT NOMOR TANGGAL NILAI SELESAI SELESAI
BERITA
          MULAI (Rp) ACARA
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12
                     

1 Alat Kedokteran Belanja Alat Cibinong Rumah Jl. KSR. Dadi 027.01/2086 13 Mei 2015 Rp. 10 Agustus 10 Agustus
Kedokteran Pakai – Sakit Umum Kusmayadi No. 27 -um 1,340,613,620,- 2015 2015
Habis Pada Kabupate Daerah Telp. (021)
Kegiatan n Bogor Cibinong – 8753487
Pengadaan Alat – Kabupaten
Alat Kedokteran Bogor
Pakai Habis Tahun
Anggaran 2015
K. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN DALAM 5 TAHUN TERAKHIR

      PEMBERI TUGAS KONTRAK

TANGGA
N L TANGGAl
O SUB BIDANG PEKERJAAN LOKASI NAMA ALAMAT NOMOR TANGGAL NILAI SELESAI SELESAI
BERITA
          MULAI (Rp) ACARA
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12
                     

1 Alat Kedokteran Belanja Alat Cibinong Rumah Jl. KSR. Dadi 027.01/2086 13 Mei 2015 Rp. 10 Agustus 10 Agustus
Kedokteran Pakai – Sakit Umum Kusmayadi No. 27 -um 1,340,613,620,- 2015 2015
Habis Pada Kabupate Daerah Telp. (021)
Kegiatan n Bogor Cibinong – 8753487
Pengadaan Alat – Kabupaten
Alat Kedokteran Bogor
Pakai Habis Tahun
Anggaran 2015
L. PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

      PEMBERI TUGAS KONTRAK

RENCANA
N
SUB BIDANG PEKERJAAN LOKASI NAMA ALAMAT NOMOR TANGGAL NILAI TANGGAL KET
O
KONTRAK
BERAKHIR
  TAHUN         MULAI (Rp)
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12
                     
- - - - - - - - - -
1
 Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak
benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan
sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara
perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang – undangan.

Jakarta, 25 April 2016

PT. ADINIAGA GLOBAL PRATAMA

ILHAM
Direktur
 NERACA
PT. TIRTA DHEA ADDONNICS PRATAMA
PER 31 DESEMBER 2013
AKTIVA PASIVA
2013 2012 N 2013 2012
NO CATATAN CATATAN
Rp. Rp. O Rp. Rp.
I AKTIVA LANCAR            
Rp Rp
1 Kas dan Bank 103,762,711,988 53,837,402,634 I HUTANG JANGKA PENDEK    
Rp Rp Rp Rp
2 Piutang Usaha 14,376,782,759 11,881,638,644 1 Hutang Usaha 113,504,418,541 87,987,921,350
Rp Rp Rp Rp
3 Persediaan 4,073,468,985 1,851,576,811 2 Hutang Bank (Jangka Pendek) - -
Rp Rp Rp Rp
4 Piutang Lainnya 17,676,711,585 11,915,828,145 3 Uang Muka Proyek - -
Biaya Dibayar Rp Rp Rp Rp
5 Dimuka - - 4 Hutang Pajak - -
Pekerjaan Dalam Rp Rp Rp Rp
6 Proses 87,550,872,000 41,500,996,550 5 Biaya yang masih harus dibayar - -
Total Aktiva Lancar Rp Rp Rp Rp
  (a) 227,440,547,317 120,987,442,784 6 Hutang lainnya - -
Rp Rp
          Total Kewajiban Lancar (d) 113,504,418,541 87,987,921,350
II AKTIVA TETAP          
Rp Rp KEWAJIBAN JANGKA
1 Tanah dan Bangunan - - II PANJANG (e)    
Rp Rp Rp Rp
2 Peralatan Proyek 19,390,500,000 19,390,500,000 1 Hutang Bank (Jangka Panjang) 1,500,000,000 -
Rp Rp Rp Rp
3 Inventaris - -     1,500,000,000 -
Rp Rp
4 Peralatan Lainnya - -        
Akumulasi Rp Rp
5 Penyusutan (1,793,625,000) (1,793,625,000)        
  Total Aktiva Tetap Rp Rp        
 (b) 17,596,875,000 17,596,875,000
               
        III MODAL    
Rp Rp
          Modal Disetor 10,001,000,000 1,000,000,000
Rp Rp
          Laba Ditahan 103,277,678,190 46,309,633,562
AKTIVA LAINNYA Rp Rp Rp
III (c) Rp - -   Laba Tahun Berjalan 16,754,325,585 3,286,762,872
Rp Rp
          Selisih Revaluasi Aktiva Tetap - -
               
Rp Rp TOTAL KEWAJIBAN DAN Rp Rp
  JUMLAH AKTIVA 245,037,422,317 138,584,317,784   MODAL 245,037,422,317 138,584,317,784