Self-Assessment Pelayanan Pre-hospital Care PSC 119

Petunjuk Teknis Pengisian: Lengkapi semua item dari checklist berikut, bapak/ibu dapat memilih status kondisi dengan mengarahkan tanda panah pada kolom status dengan "berfungsi penuh" ;
"sebagian fungsional" ; "tidak tersedia"

Nama Faskes :

Kode Faskes :

Kategori Komponen Kondisi Bukti Verifikasi Keterangan

SK Pimpinan Fasilitas Kesehatan, Daftar Tim PHC, Jadwal jaga atau

1.1 Fasilitas Kesehatan memiliki tim Pre-hospital Care yang telah dilatih PPGD jadwal bertugas tim PHC (Berfungsi penuh apabila tersedia 24 Jam)
1.2 Fasilitas Kesehatan memiliki daftar atau register penugasan Public safety Center oleh
Call Center Dokumen atau register daftar penugasan PSC 119

1.3 Fasilitas Kesehatan memiliki standar prosedur operasional pelayanan gawat darurat Dokumen SPO atau Panduan/Pedoman tatalaksana gawat darurat
dalam ambulans dalam ambulans
1.4 Terdapat kebijakan monitoring evaluasi pelayanan pre-hospital care di fasilitas
kesehatan SK Pimpinan, Dokumen UANF Pelaksanaan

Pelayanan 1.5 Terdapat dokumen monitoring evaluasi kondisi ambulans Dokumen MONEV

1.6 Terdapat dokumen monitoring evaluasi kondisi, uji fungsi, dan kalibrasi , serta jumlah Dokumen MONEV
alat kesehatan, BMHP, dan obat-obatan dalam ambulans

1.7 Tersedianya standar prosedur operasional perawatan ambulans Dokumen SPO atau Panduan/Pedoman tatalaksana perawatan
ambulans

1.8 Terdapat daftar alat kesehatan, obat-obatan, dan BMHP di dalam ambulans Dokumen list yang ditempel atau diletakkan di dalam ambulans

1.9 Terdapat kebijakan dan mekanisme klaim jasa respon penugasan PSC 119 SK Pimpinan klaim jasa respon maksimal 3 bulan sekali

2.1 Terdapat daftar tenaga kesehatan yang telah dilatih PPGD dilengkapi dengan STR dan SIP Dokumen SDM

2.2 Staf fasilitas kesehatan telah diinformasikan tentang PSC 119 dan jenis-jenis Dokumen UANF kegiatan
Sumber Daya kegawatdaruratan
Manusia 2.3 Terdapat kebijakan atau perencanaan oleh fasilitas kesehatan untuk melakukan
pelatihan kepada tenaga kesehatan yang belum dilatih PPGD Dokumen RBA atau KAK Kegiatan

2.4. Petugas PHC memahami aplikasi PHC dan emergency button

3.1 Fasilitas Kesehatan memiliki ambulans PSC 119 Ambulans PSC 119

Sarana Prasarana 3.2 Fasilitas Kesehatan memiliki ambulans selain ambulans PSC 119 Ambulans yang lainnya Jenis ambulans dan jumlah :
Sarana Prasarana

3.3 Fasilitas Kesehatan memiliki tempat parkir yang representatif untuk ambulans dan Tempat parkir ambulans yang dilengkapi penutup atau atap
dilengkapi dengan penutup

Bagi Puskesmas yang belum memiliki ambulans PSC, dapat diisikan mengacu pada keadaan dan kondisi ambulans yang sering digunakan untuk gawat darurat

Komponen Status Jumlah Keterangan Pengadaan oleh Instansi

(Dinkes/PKM/RS)

4.1. Pemeriksaan Umum

Tensimeter

Stetoskop

Reflex hammer

Senter

Pemeriksaan gula darah dengan stick

Termometer digital

4.2. Airway Set

Rigid Cervical Collar

Oropharyngeal Airway (OPA)

Nasopharyngeal Airway (NPA)

Endotracheal Tube (ETT)

Supraglottic Airway Device (SAD)

Forsep Magill

Tongue Depressor (Tongue Spatula)

Laryngoscope set bayi-anak

Laryngoscope set dewasa

Suction Cannula

Mesin Suction manual (portable)

Mesin Suction Elektrik

 4.3. Breathing Set

Bag Valve Mask (BVM) dan reservoir

Cannula konektor BVM

Ventilator portable

Nasal Cannule

Simple Mask

Rebreathing Mask

Non Rebreathng Mask

Tabung oksigen portable

4.4. Circulation Set

Monitor tanda vital (portable)

Automated External Defibrilator (AED)

Defibrilator manual

Alat kompresi jantung luar otomatis (opsional)

Infus set

Kelengkapan Kateter intravena

Ambulans PSC 119
Akses Intraosseous (opsional)

Cairan infus

Set alat bandaging

Folley Catheter dan kantung urin

Disposable Syringe

Antiseptik

4.5. Set Peralatan stabilisasi dan ekstrikasi

Long spine board

Scoop Stretcher

Extrication device

Head immobilizer

Wound toilet set

Splint/Bidai

Safety belt/ patient strapping

4.6. Peralatan transportasi dan evakuasi

Stretcher/Brankar

Tas Emergency

4.7. Set Obstetrik

Partus Set

Penghisap lendir bayi

Sarung tangan steril

Handuk

Laken

4.8. Lain-lain

Perangkat radio komunikasi RIG 2 meter band

Perangkat HT untuk tim ambulans

Tablet PSC

APD (sarung tangan, masker bedah, apron plastik, goggle)

Sepatu Keselamatan

Helm Keselamatan
Tabung APAR

Bahan Pembersih atau desinfektan

Oksigen sentral

Kelistrikan

Sirine

Tempat sampah medis

Tempat sampah non medis

 HASIL PENILAIAN SA PELAYANAN PHC PSC 119
Berdasarkan Kategori
Kategori
1. Pelayanan

2. Sumber Daya Manusia

3. Sarana Prasarana

4. Kelengkapan Ambulans PSC 119

HASIL PENILAIAN SA PELAYANAN PHC PSC 119

1. Pelayanan
100%

80%

60%

40%

20%

4. Kelengkapan Ambulans PSC 119 0%

3. Sarana Prasarana
IL PENILAIAN SA PELAYANAN PHC PSC 119

Skor Persentase Pencapaian

0 0%

0 0%

0 0%

0 0%

ASIL PENILAIAN SA PELAYANAN PHC PSC 119

1. Pelayanan
100%

80%

60%

40%

20%

119 0% 2. Sumber Daya Manusia

3. Sarana Prasarana
 HASIL PENILAIAN SA PELAYANAN PHC PSC 119
Kelengkapan Ambulans PSC 119
Komponen Skor Persentase Pencapaian
4.1. Pemeriksaan Umum 0 0%
4.2. Airway Set 0 0%
4.3. Breathing Set 0 0%
4.4. Circulation Set 0 0%
4.5. Set Peralatan stabilisasi dan ekstrikasi 0 0%
4.6. Peralatan transportasi dan evakuasi 0 0%
4.7. Set Obstetrik 0 0%
4.8. Lain-lain 0 0%