Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan

Pada Pasien

OLEH
I MADE ARI PUTRA
18.321.2869

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
WIRA MEDIKA BALI
2019
 LAPORAN PENDAHULUAN
POLA GANGGUAN NYERI

1. Definisi Nyeri
Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan
akibat dari kerusakan jaringan yang aktual atau potensial (Smeltzer & Bare,
2001). Nyeri merupakan sensasi yang rumit, unik, universal, dan bersifat
individual karena respon individu terhadap sensasi nyeri beragam dan tidak bisa
disamakan satu sama lain (Asmadi, 2008). Nyeri merupakan keadaan ketika
individu mengalami sensasi ketidaknyaman dalam merespons suatu rangsangan
yang tidak menyenangkan (Lynda Juall, 2012). Nyeri adalah perasaan yang tidak
nyaman yang sangat subyektif dan hanya orang yang mengalaminya yang dapat
menjelaskan dan mengevaluasi perasaan tersebut. Secara umum nyeri dapat
didefinisikan sebagai perasaan tidak nyaman, baik ringan maupun sedang ( Iqbal,
2007). Nyeri merupakan suatu kondisi yang lebih dari sekedar sensasi tunggal
yang disebabkan oleh stimulus tertentu (Potter&Perry, 2005).
Dari berbagai definisi diatas dapat disimpulkan bahwa nyeri adalah perasaaan
tidak nyaman yang disebabkan stimulus.
2. Klasifikasi Nyeri
a) Menurut bentuknya
a. Nyeri akut, nyeri yang berlangsung tidak melebihi enam bulan,
serangan mendadak dari sebab yang sudah diketahui dan daerah nyeri
biasanya sudah diketahui, nyeri akut ditandai dengan ketegangan otot,
cemas yang keduanya akan meningkatkan persepsi nyeri.
b. Nyeri kronis, nyeri yang berlangsung enam bulan atau lebih, sumber
nyeri tidak diketahui dan tidak bisa ditentukan lokasinya. Sifat nyeri
hilang dan timbul pada periode tertentu nyeri menetap
3. Etiologi Nyeri
A. Faktor resiko
1) Nyeri akut
a. Melaporkan nyeri secara verbal dan nonverbal
b. Menunjukan kerusakan
c. Posisi untuk mengurangi nyeri
d. Gerakan untuk melindungi
e. Tingkah laku berhati-hati
f. Muka dengan ekspresi nyeri
g. Gangguan tidur (mata sayu, tampak lingkaran hitam, menyeringai)
h. Fokus pada diri sendiri
i. Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, tempat, dan orang,
proses berpilur)
j. Tingkah laku distraksi
k. Respon otonom (perubahan tekanan darah, suhu tubuh, nadi,
dilatasi pupil)
 l. Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, nafas panjang,
mengeluh)
m. Perubahan nafsu makan

2) Nyeri kronis
a. Perubahan berat badan
b. Melaporkan secara verbal dan nonverbal
c. Menunjukkan gerakan melindungi, gelisah, depresi, focus pada diri
sendiri
d. Perubahan pola tidur
e. Kelelahan
f. Atrofi yang melibatkan beberapa otot
g. Takut cedera
h. Interaksi dengan orang lain menurun
B. Faktor predisposisi
1) Trauma
a) Mekanik : rasa nyeri timbul akibat ujung saraf bebas mengalami
kerusakan, misalnya akibat benturan, gesekan, luka
b) Thermis : nyeri timbul karena ujung saraf reseptor mendapat
rangsangan akibat panas, dingin, misalnya api atau air panas
c) Khermis : nyeri timbul karena kontak dengan zat kimia yang
bersifat asam atau basa kuat
d) Elektrik : nyeri timbul karena pengaruh aliran listrik yang kuat
mengenai reseptor rasa nyeri yang menimbulkan kekejangan otot
dan luka bakar
2) Neoplasma, bersifat jinak maupun ganas
3) Peradangan
4) Kelainan pembuluh darah dan gangguan sirkulasi darah
5) Trauma psikologis
C. Faktor presipitasi
1) Ligkungan
2) Suhu ekstrim
3) Kegiatan
4) Emosi
4. Patofisiologi Nyeri
Pada saat sel saraf rusak akibat trauma jaringan, maka terbentuklah zat-zat
kimia seperti Bradikinin, serotonin dan enzim proteotik. Kemudian zat-zat
tersebut merangsang dan merusak ujung saraf reseptor nyeri dan rangsangan
tersebut akan dihantarkan ke hypothalamus melalui saraf asenden. Sedangkan di
korteks nyeri akan dipersiapkan sehingga individu mengalami nyeri. Selain
dihantarkan ke hypothalamus nyeri dapat menurunkan stimulasi terhadap reseptor
mekanin sensitif pada termosensitif sehingga dapat juga menyebabkan atau
mengalami nyeri (Wahit Chayatin, N.Mubarak, 2007).
 Nyeri

Pasien menjadi mudah tersinggung,

pasien akan selalu memikirkan kondisi
yang dialami

Kecemasan Emosi tidak Putus asa

meningkat terkontrol

Pasien tidak bisa

beraktivitas seperti
biasanya
5. Proses terjadinya
a) Teori pemisahan (Specificity theory)
Rangsangan nyeri masuk ke medulla spinalis (spinal card) melalui karnu
dorsalis yang bersinapsis dari daerah posterior, kemudian naik ke tractus
lissur dan menyilang dari garis median ke garis/ ke sisi lainnya dan
berakhir dari korteks sensoris tempat rangsangan nyeri tersebut diteruskan.
b) Teori pola (Pathern theory)
Rangsangan nyeri masuk melalui akar ganglion dorsal ke medulla spinalis
dan merangsang sel T. Hal ini mengakibatkan suatu reson yang
merangsang ke bagian yang lebih tinggi yaitu korteks serebri serta
kontraksi menimbulkan persepsi dan otot berkontraksi sehingga
menimbulkan nyeri.
c) Teori pengendalian gerbang (Gate control theory)
Nyeri tergantung dari kerja saraf besar dan kecil yang keduanya berada
dalam akar ganglion dorsalis. Rangsangan pada serabut saraf besar akan
mengakibatkan aktivitas substansia gelatinosa yang mengakibatkan
tutupnya pintu mekanisme sehingga aktivitas sel T terhambat dan
menyebabkan hantaran rangsangan akut terhambat. Rangsangan saraf
besar dapat langsung merangsang korteks serebri. Hasil persepsi ini akan
dikembalikan dalam medula spinalis melaui serat eferen dan reaksinya
mempengaruhi aktivitas sel T. Rangsangan pada serat kecil akan
menghambat aktivitas substansia gelatinosa dan membuka pintu
mekanisme, sehingga merangsang aktivitas sel T yang selanjutnya akan
menghantarkan rangsangan nyeri.
d) Teori transmisi dan inhibisi
Adanya stimulus pada nociceptor memulai transmisi impuls-impuls saraf,
sehingga transmisi impuls nyeri menjadi efektif oleh impuls-impuls saraf.
Pada serabut-serabut besar yang memblok impuls-impuls lamban dan
endogen opials system supresif.
6. Manifestasi klinik
a. Tanda dan gejala nyeri
 1) Gangguam tidur
2) Posisi menghindari nyeri
3) Gerakan meng hindari nyeri
4) Raut wajah kesakitan (menangis,merintih)
5) Perubahan nafsu makan
6) Tekanan darah meningkat
7) Pernafasan meningkat
8) Depresi

b. Factor-faktor yang mempengaruhi nyeri

Pengalaman nyeri pada seseorang dapat di pengaruhi oleh beberapa hal,
di antaranya adalah:
1) Arti Nyeri.
Nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan hampir sebagian arti
nyeri merupakan arti yang negatif, seperti membahayakan, merusak, dan
lain-lain. Keadaan ini di pengaruhi lingkungan dan pengalaman.
2) Persepsi Nyeri.
Persepsi nyeri merupakan penilaian yang sangat subjektif dari seseorang
yang merasakan nyeri. Dikarenakan perawat tidak mampu merasakan
nyeri yang dialami oleh pasien.
3) Toleransi Nyeri.
Toleransi ini erat hubungannya dengan intensitas nyeri yang dapat
mempengaruhi kemampuan seseorang menahan nyeri. Faktor yang dapat
mempengaruhi peningkatan toleransi nyeri antara lain alcohol, obat-
obatan, hipnotis, gerakan atau garakan, pengalihan perhatian,kepercayaan
yang kuat dan sebagainya. Sedangkan faktor yang menurunkan toleransi
antara lain kelelahan, rasa marah, bosan, cemas,nyeri yang kunjung tidak
hilang, sakit, dan lain-lain.
4) Reaksi terhadap Nyeri.
Reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk responseseorang terhadap nyeri,
seperti ketakutan, gelisah, cemas, menangis, dan menjerit. Semua ini
merupakan bentuk respon nyeri yang dapat di pengaruhi oleh beberapa
faktor, seperi arti nyeri, tingkat perspepsi nyeri,pengalaman masa
lalu, nilai budaya, harapan sosial, kesehatan fisik dan mental, rasa
takut, cemas, usia, dan lain-lain.
7. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada seluruh tubuh pasien untuk mengetahui
bagian tubuh pasien yang mengalami nyeri.
8. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan di
abdomen
b. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal
 c. Pemeriksaan LAB sebagai data penunjang pemeriksaan lainnya
d. Ct Scan (cedera kepala) untuk mengetahui adanya pembuluh darah yang
pecah di otak
9. Prognosis dan Komplikasi Nyeri
a. Edema Pulmonal
b. Kejang
c. Masalah Mobilisasi
d. Hipertensi
e. Hipertermi
f. Gangguan pola istirahat dan tidur
10. Penatalaksanaan
1) Penatalaksanaan keperawatan
a) Monitor gejala cardinal/ tanda-tanda vital
b) Kaji adanya infeksi atau peradangan di sekitar nyeri
c) Beri rasa aman
d) Sentuhan therapeutic
Teori ini mengatakan bahwa individu yang sehat mempunyai
keseimbangan energy antara tubuh dengan lingkungan luar. Orang
sakit berarti ada ketidakseimbangan energi, dengan memberikan
sentuhan pada pasien, diharapkan ada transfer energy.
e) Akupressure
Pemberian tekanan pada pusat-pusat nyeri
f) Guided imagery
Meminta pasien berimajinasi membayangkan hal-hal yang
menyenangkan, tindakan ini memerlukan suasana dan ruangan yang
terang, serta konsentrasi dari pasien.
g) Distraksi
Mengalihkan perhatian terhadap nyeri, efektif untuk nyeri ringan
sampai sedang. Distraksi visual (melihat TV atau pertandingan bola),
distraksi audio (mendengar musik), distraksi sentuhan massage,
memegang mainan), distraksi intelektual (merangkai puzzle).
h) Anticipatory guidance
Memodifikasi secara langsung cemas yang berhubungan dengan nyeri.
i) Hipnotis
Membantu persepsi nyeri melalui pengaruh sugesti positif.
j) Biofeedback
Terapi prilaku yang dilakukan dengan memberikan individu informasi
tentang respon nyeri fisiologis dan cara untuk melatih control volunter
terhadap respon. Terapi ini efektif untuk mengatasi ketegangan otot
dan migren dengan cara memasang elektroda pada pelipis.
2) Penatalaksanaan medis
a) Pemberian analgesik
Obat golongan analgesik akan merubah persepsi dan interprestasi
nyeri dengan jalan mendpresi sistem saraf pusat pada thalamus dan
korteks serebri. Analgesik akan lebih efektif diberikan sebelum pasien
merasakan nyeri yang berat dibandingkan setelah mengeluh nyeri.
 Contoh obat analgesik yani asam salisilat (non narkotik), morphin
(narkotik), dll.
b) Plasebo
Plasebo merupakan obat yang tidak mengandung komponen obat
analgesik seperti gula, larutan garam/ normal saline, atau air. Terapi
ini dapat menurunkan rasa nyeri, hal ini karena faktor persepsi
kepercayaan pasien.
11. Asuhan keperawatan
a) Pengkajian
Berdasarkan PQRST
P (Provoking): faktor yang mempengaruhi berat atau ringannya nyeri.
Q (Quality) : kualitas nyeri seperti tajam, tumpul, tersayat, atau
tertusuk.
R (Region) : daerah perjalanan nyeri
S (Severity) : parahnya nyeri, skala nyeri secara umum : (0-10 skala)
0 : tidak nyeri
1-3 : nyeri ringan
4-7 : nyeri sedang (dapat dikontrol)
8-10 : nyeri berat (tidak terkontrol)
T (Time) : waktu timbulnya nyeri, lamanya nyeri, atau frekuensi
nyeri.
1) Data Subjektif
Pasien mengeluh nyeri, tidak bisa tidur karena nyeri, sering
mengubah posisi dan menghindari tekanan nyeri.
2) Data Objektif
Pasien terlihat meringis, pasien tampak memegangi area yang nyeri,
suhu meningkat.
b) Perencanaan
1) Prioritas
Diagnosa keperawatan atau masalah keperawatan :
Nyeri akut/ kronis berhubungan dengan:
- Agen pencedera fisik, ditandai dengan nyeri seperti ditusuk-tusuk
dan dirasakan saat dingin
- Kondisi musculoskeletal kronis, ditandai dengan merasa takut
dengan kondisi yang semakin memburuk
-Gangguan sirkulasi ditandai dengan sianosis, kulit pucat
-Eliminasi urin ditandai dengan sakit/ nyeri saat pengeluaran urin.
2) Rencana keperawatan
a) Tujuan
Nyeri pasien terkontrol dan tingkat nyeri pasien menurun
b) Kriteria hasil
- pasien dapat melaporkan nyeri yang terkontrol
- pasien dapat melaporkan perubahan terhadap gejala nyeri pada
professional kesehatan
-Pasien menunjukan penurunan skala nyeri
-Pasien menggambarkan rasa nyaman dan rileks.
Intervensi Rasional
1. Kaji faktor penyebab, kualitas,
lokasi, frekuensi, dan skala
nyeri
2. Monitor tanda-tanda vital,
perhatikan takikardia,
hipertensi, dan peningkatan
pernafasan.
3. Beri kebutuhan kenyamanan
dan aktivitas lain yang dapat
membantu relaksasi untuk
memfasilitasi penurunan nyeri
1. Menentukan sejauhmana nyeri
yang dirasakan dan untuk
memudahkan memberikan
intervensi selanjutnya.
2. Dapat mengidentifikasi rasa
sakit dan ketidaknyamanan
3. Membantu pasien menjadi
rileks, menurunkan rasa nyeri,
serta mampu mengalihkan
perhatian pasien dari nyeri
yang dirasakan

4. Beri Health Education (HE) 4. Pasien mengerti tentang nyeri

tentang nyeri yang dirasakan dan
menghindari hal-hal yang
5. Kolaborasi dalam pemberian dapat memperparah nyeri.
terapi analgesik 5. Membantu dalam peredaan
nyeri yang dialami pasien
c) Pelaksanaan
Pelaksanaan atau implementasi adalah tindakan yang
dilaksanakan sesuai dengan rencana asuhan keperawatan yang
telah disusun sebelumnya berdasarkan tindakan yang telah
dibuat, dimana tindakan yang dilakukan mencakup tindakan
mandiri dan kolaborasi (Tarwoto dan Wartonah, 2003).

Implementasi
1. Mengkaji faktor penyebab, kualitas, lokasi, frekuensi, dan
skala nyeri
2. Memonitor tanda-tanda vital, memperhatikan takikardia,
hipertensi, dan peningkatan pernafasan.
3. Memberikan kebutuhan kenyamanan dan aktivitas lain yang
dapat membantu relaksasi untuk memfasilitasi penurunan
nyeri
4. Memberikan Health Education (HE) tentang nyeri
5. Mengkolaborasi dalam pemberian terapi analgesik

d) Evaluasi
1) Penurunan skala nyeri, contohnya skala nyeri menurun dari 8
menjadi 5 dari 10 skala yang diberikan.
2) Merasa nyaman dan dapat istirahat
3) Tidak merasa cemas dengan kondisi yang dialami