SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : SYAMSIDAR, S. Pd NI PPPK. 197708042021212001

2. Tempat/Tanggal Lahir : Bima, 04 Agustus 1977
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Gol. Ruang : IX
Status Kepegawaian : PPPK
7. Jabatan Strukturil : Fungsional Umum
Jenis Kepegawaian : PPPK
8. Badan Instansi. Dep/lemb : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi NTB
9. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun 0 Bulan
10. Digaji Menurut : Perpres No. 98 Tahun 2020
Rp. 2. 966.500,-
11. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Ir Sutami RT.008 RW. 005 Kel. Kumbe Kec. Rasanae
Timur Kota Bima

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp ………..sebulan
b. Mempunyai pensiun/Pensiun janda Rp ……………sebulan
c. Kawin sah dengan :

Tanggal
Nama Suami Penghasila
No Kelahiran Pekerjaan Ket
tanggungan Perkawinan n sebulan
(umur)
1 Syaiful, S. Pt 1976 2003 Rp.200.000

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini, yaitu

I. Anak Kandung (ak); Anak Tiri (at); dan anak angkat (aa) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar
gaji
II. Anak Kandung (ak); Anak Tiri (at); dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi
tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya : 3 Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Bima, 26 Februari 2021

Mengetahui Yang Menerangkan,

Kepala SMKN 1 Woha

Fathur Rahman, ST SYAMSIDAR, S. Pd

NIP. 19770428 200212 1 008 NI PPPK. 197708042021212001
 DAFTAR ANAK AKNDUNG

I. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaa sendiri dan masuk dalam daftar gaji

Tidak Lahir dari perkawinan Keterangan

mendapat : Diangkat menurut :
Status anak
Belum a. Beasiswa/ Tanggal a. Putusan Pengadilan
(AK), Tanggal Bersekolah/
No Nama Pernah Darma meninggalnya/ Negeri
(AT), Lahir Kuliah pada Nama Ayah Nama Ibu
Kawin siswa diceraikannya/ b. Hukum Adopsi bagi
(AA)
b. Ikatan ayah/Ibu keturunan tionghoa
Dinas
1 Nur Marwah Aluyyah (AK) 28-05-2004 - SMA - Syaiful, S. Tp Syamsidar, S. Pd - -
2. Ghaida Nur Qanita (AK) 10-03-2011 - SD - Syaiful, S. Tp Syamsidar, S. Pd - -

II. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

Tidak Lahir dari perkawinan Keterangan

mendapat : Diangkat menurut :
Status anak
Belum c. Beasiswa/ Tanggal c. Putusan Pengadilan
(AK), Tanggal Bersekolah/
No Nama Pernah Darma meninggalnya/ Negeri
(AT), Lahir Kuliah pada Nama Ayah Nama Ibu
Kawin siswa diceraikannya/ d. Hukum Adopsi bagi
(AA)
d. Ikatan ayah/Ibu keturunan tionghoa
Dinas
1 Adila Nisa Ardani (AK) 08-03-2016 - - - Syaiful, S. Tp Syamsidar, S. Pd - -