PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN

1. Instrumen ini terdiri dari sheet:

a. Data Sekolah
b. Persiapan & ICM
c. ICR
d. Dokumen
e. Rekap

2. Sheet Data Sekolah berisi Identitas sekolah, Nama Kepala sekolah, dan
Nama Pengawas serta kondisi sekolah.
√ Silakan isi data-data sekolah dengan benar.
√ Setelah data identitas sekolah, nama kepala sekolah dan nama
pengawas sekolah terisi, maka data akan nge link ke sheet berikutnya.

√ Silakan melanjutkan mengisi data kondisi yang berada pada kolom

kondisi dengan benar.
3. Sheet "Persiapan-ICR" berisi komponen : persiapan akreditasi, Sispena,
Assesment kecukupan aspek 1 (ICM).

√
Aspek persiapan akreditasi berisi langkah pembinaan pengawas
pendamping dalam rangka membina sekolah mempersiapkan akreditasi
terkait dengan apa yang seharusnya dilakukan oleh sekolah.
Silakan beri tanda ceklis pada langkah yang sudah dilakukan.
√ Aspek sispena berisi kegiatan membimbing sekolah dalam mengisi data
di sispena dan pengisian DIA.
Silakan beri tanda ceklis pada langkah yang sudah dilakukan.
√ ICM merupakan syarat mutlak agar sekolah dapat divisitasi.
Silakan beri tanda ceklis pada indikator yang sudah dipenuhi oleh
sekolah.
4 Sheet ICR tidak perlu diisi karena sudah otomatis terisi ketika data sekolah
diisi lengkap.
5 Sheet dokumen.
√ Bagian ini berisi langkah pengawas sekolah dalam rangka membina
sekolah untuk mendampingi, memverifikasi/menelaah dokumen sesuai
dengan keberadannya.

√ Silakan beri tanda huruf "v" pada bagian yang sudah terpenuhi.

5 Sheet Rekap.
√ Bagian ini berisi hasil komponen-komponen yang berbetuk angka
ratusan.
√ Angka-angka tersebut tidak menunjukkan keberhasilan secara total dari
kegiatan akreditasi namun hanya terbatas pada dokumen.
√ Hasil keseluruhan akreditasi selain ditentukan oleh telaah dokumen juga
ditentukan dari kegiatan wawancara, observasi dan anket.

“Untuk meraih apa yang benar-benar Anda inginkan fokus saja tidak
cukup. Anda harus memiliki rasa lapar untuk meraihnya”

Selamat bekerja semoga sukses. Amin

 DATA SEKOLAH
A. IDENTITAS SEKOLAH
1. Nama Sekolah : SDN Peterongan 1
2. NPSN : 20503179
3. Alamat : Jln. Brawijaya 77 Kecamatan Peterongan Kabupaten Jombang
4. Nama Kepala Sekolah : SUSTINAH, S.Pd. SD
5. NIP : 19661218 200112 2 001

B. DATA PENGAWAS SEKOLAH

1. Nama Pengawas Sekol:
2. NIP :

C. KONDISI SEKOLAH
No Komponen Kondisi
1 Jumlah Guru semua : orang
2 Jumlah guru yang memiliki kualifikasi akademik minimum : orang

3 Guru yang memiliki sertifikat pendidik sebanyak : orang

4 Guru yang mengajar sesuai latar belakang : orang
pendidikannya
5 Jumlah tenaga administrasi orang
a berijazah diatas SMA atau sederajad : orang
b berijazah SMA atau sederajad : orang
c. berijazah dibawah SMA atau sederajad : orang
6 Daya listrik : watt
7 Ruang penunjang yang dimiliki
a. ruang kepsek :
b. ruang guru :
c. ruang UKS :
d. ruang BK :

8 Jumlah siswa : anak

9 Jumlah rombongan belajar : kelas
10 WC/jamban siswa : unit
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jl. Bupati R. Soedirman Nomor 5 Jombang ( 61418 )
Telp. (0321) 861827 Fax. 861827 Email. disdik.jombang@yahoo.com
Website: http//:www.suarapendidikan.com

INSTRUMEN PEMBINAAN AKREDITASI 2020

JENJANG SEKOLAH DASAR
Nama Pengawas Sekolah : 0
NIP : 0
Nama Sekolah : SDN Peterongan 1
NPSN : 20503179
Nama Kepala Sekolah : SUSTINAH, S.Pd. SD
NIP : 19661218 200112 2 001

A. PERSIAPAN AKREDITASi
Kondisi
No Indikator
ya tidak
1 Sekolah memiliki IASP2020 v
2 Sekolah membentuk Tim Pelaksana Persiapan dan Pelaksanaan Akreditasi
v

3 Tim Pelaksana persiapan dan pelaksanaan akreditasi terdiri dari 4 bidang (nama
sesuai dengan butir kinerja inti/kekhususan) yaitu Bidang Mutu Lulusan, Bidang
proses pembelajaran, Bidang Mutu Guru dan Bidang manajemen Sekolah v

4 Kepala sekolah memfasilitasi bidang-bidang misalnya dengan memberi foto kopi

IASP2020, dll. v

5 Kepala sekolah menerbitkan SK untuk Tim Pelaksana Persiapan dan Pelaksanaan

Akreditasi 2023 v

6 Kepala sekolah bersama tim membuat rencana/kiat suskses akreditasi 2023

v

7 Kepala sekolah mendorong tim untuk menelaah IASP2020 v

8 Tim menyiapkan map berkode Butir kinerja Inti/kekhususan dan mengisinya
dengan bukti-bukti pemenuhan v

9 Kepala sekolah mendorong semua Tim untuk siap diwawancarai oleh asesor v
10 Sekolah berkordinasi dengan komite dan perwakilan orang tua dalam rangka
persiapan dan pelaksanaan akreditasi dan menyampaikan bahwa beliau termasuk
v
sasaran wawancara

11 Sekolah mempersiapkan siswa yang akan diwawancarai (baik daring maupun

luring) sesuai butir IASP2020 v

12 Sekolah mempersiapkan tempat khusus untuk dokumen ofline dari 4 butir kinerja
inti/kekhususan v

13 Sekolah membuat penyimpanan dokumen di google drive untuk menyimpan

dokumen 4 komponen IASP 2020 v

14 Sekolah membuat profil baik berupa PTT atau MP4 yang memuat 4 butir kinerja
inti/kekhususan untuk diserahkan kepada asesor sebelum visitasi sebagai bahan
observasi (jika pelaksanaan secara daring) dan ditayangkan dihadapan asesor v
ketika pelaksanaannya luring

Skor 12 2
Nilai Komponen 85.71 14.29
B. SISPENA
Kondisi
No Indikator
ya tidak
1 Sekolah telah memiliki alamat login sispena
(https://bansm.kemdikbud.go.id/sispena2020/login) v

2 Sekolah telah login ke sispena dengan menggunakan username dan

password NPSN v

3 Sekolah telah memastikan bahwa pada sistem telah tampak jendela form
identitas sekolah yang sebagian besar telah terisi dari data dapodik. v

4 Sekolah telah memastikan status akreditasi di sistem dengan memilih

menu (belum terakreditasi, terakreditasi A, terakreditasi B, terakreditasi C,
Tidak terakreditasi) v

5 Sekolah telah mengisi data tahun akreditasi

v
6 Sekolah telah mengunggah sertifikat akreditasi, visi dan misi
v
7 Sekolah mengakhiri pengisian data dengan submit
v
8 Sekolah mampu mengisi Data Isian Akreditasi (DIA)
v
9 Sekolah telah mengunggah data pendukung sebagai persaratan
menentukan nilai capaian DIA v
10 Sekolah telah menentukan level (4, 3, 2 atau 1) sesuai data yang diunggah
v
Skor 9 1
Nilai Komponen 90 10

C. ASSESMEN KECUKUPAN
1 Sekolah memenuhi Indikator Compliance Mutlak (ICM)
Kondisi
No Indikator
ya tidak
a Sekolah/madrasah telah memiliki izin operasional yang dibuktikan dengan v
telah mengupload dalam Dapodik.
b Kepala sekolah/madrasah memiliki surat tanda tamat pendidikan dan v
pelatihan calon kepala sekolah.
c Sekolah/madrasah pernah meluluskan siswa. v
d Sekolah/madrasah menyelenggarakan alokasi waktu proses pembelajaran v
sesuai kurikulum nasional.
e Sekolah/madrasah menyelenggarakan seluruh mata pelajaran yang v
diwajibkan sesuai kurikulum nasional di seluruh kelas.
Skor 5 0

Nilai Komponen 100 0

C. ASSESMEN KECUKUPAN
2 Indikator Compliance Relatif (ICR)

No BUTIR PERTANYAAN SKOR

a Jumlah guru yang memiliki kualifikasi akademik #DIV/0!

minimum sarjana (S1) atau diploma empat (D4) 0 orang
sebanyak :

Jumlah semua Guru 0 orang

90%-100% guru 80%-<90% guru 70%-<80% guru kurang dari 70% guru
berpendidikan S1/D4 berpendidikan S1/D4 berpendidikan S1/D4 berpendidikan S1/D4
b #DIV/0!
Guru yang memiliki sertifikat pendidik sebanyak: 5 orang

Jumlah semua Guru: 0 orang

85%-100% memiliki 70%-85% memiliki 55%-70% memiliki Kurang dari 55 memiliki

sertifikat pendidik sertifikat pendidik sertifikat pendidik sertifikat pendidik
c Guru yang mengajar sesuai latar belakang #DIV/0!
pendidikannya sebanyak: 3 orang

Jumlah semua guru 0 orang

85%-100% mengajar 70%-85% 'mengajar 55%-70% 'mengajar kurang dari 55 mengajar

sesuai latar belakang sesuai latar belakang sesuai latar belakang sesuai latar belakang
pendidikannya pendidikannya pendidikannya pendidikannya
d
Tenaga Administrasi/Kepala Tenaga Administrasi yang memenuhi syarat sesuai ketentuan. 1

4 3 2 1 ###
Memiliki lebih dari Memiliki lebih dari Memiliki seorang tenaga Memiliki tenaga
seorang tenaga seorang tenaga administrasi yang administrasi dengan
administrasi yang administrasi yang memiliki kualifikasi kualifikasi pendidikan
memiliki kualifikasi memiliki kualifikasi pendidikan dibawah SMA/ sederajat
pendidikan SMA atau pendidikan SMA/sederajat atau tidak memiliki
sederajat dan ada di SMA/sederajad tenaga administrasi
antaranya memiliki
kualifikasi diatas
SMA/sederajat

e Jumlah siswa keseluruhan sebanyak: 0 anak #DIV/0!

Jumlah rombongan belajar: 0 kelas

Jumlah siswa per Jumlah siswa per Jumlah siswa per

Jumlah siswa per
rombongan belajar rombongan belajar rombongan belajar
rombongan melebihi 32
maksimum 28 orang sebanyak 29-30 orang sebanyak 31-32 orang
f Bangunan sekolah/madrasah/madrasah memiliki instalasi listrik dengan daya yang mencukupi
kebutuhan.
4 3 2 1 1
Memiliki daya 1300 watt
Memiliki daya 900 watt Memiliki daya 450 watt Tidak ada listrik
atau lebih
g Memiliki ruangan penunjang yang cukup. 0
4 3 2 1 ###
Memiliki ruang kepsek Memiliki ruang kepsek Hanya memiliki ruang
Memiliki ruang kepsek,
dan ruang guru, dan salah dan ruang guru, tidak kepsek atau guru saja
ruang guru, ruang UKS
satu dari ruang UKS dan memilikii ruang UKS atau tidak memiliki
dan ruang BK
ruang BK dan ruang BK keduanya
h Sekolah memiliki WC/jamban sebanyak:
6 unit
0
jumlah siswa sebanyak:
0 anak
 4 3 2 1

satu WC/jamban
satu WC/jamban satu WC/jamban satu 'WC/jamban
maksimum untuk lebih
maksimum untuk 20 maksimum untuk 21-25 maksimum untuk 26-30
dari 40 siswa atau tidak
siswa siswa siswa
memiliki WC/Jamban

SKOR INDIKATOR COMPLIANCE RELATIF #DIV/0!

D Dokumen bukti setiap butir
A. BUTIR KINERJA INTI
I. MUTU LULUSAN
1 Siswa menunjukkan perilaku disiplin dalam berbagai situasi.
No Aspek yang Ditelaah dan Indikator Nama Dokumen Kondisi Nilai
1) Kedisiplinan waktu, dapat ditelaah dari: a Tata tertib dan penegakannya yang Sekolah telah memiliki Tata tertib tentang disiplin 96.15
mencakup hak, kewajiban, penghargaan, waktu dan penegakannya mencakup:
dan sanksi (antara lain sistem poin);
a 'kedisiplinan kehadiran siswa di sekolah; ✘ (1.1) 'kedisiplinan kehadiran siswa di sekolah ###

b 'kedisiplinan kehadiran siswa di kelas; dan ✘ (1.2) 'kedisiplinan kehadiran siswa di kelas ###

c 'kedisiplinan kehadiran dalam kegiatan ekstrakurikuler di (1.3) kedisiplinan kehadiran dalam kegiatan ###
sekolah. ✘
ekstrakurikuler di sekolah
Disiplin teantang waktu dan penegakannya memuat
komponen

✘
(1.4) hak ###

✘ (1.5) kewajiban ###

✘ (1.6) penghargaan ###

✘ (1.7) sanksi (al: sistem point) ###

b Buku piket yang berisi keterlambatan siswa Sekolah telah memiliki Buku piket yang berisi:
dan ketidakhadiran siswa di sekolah
(1.8) keterlambatan ###
✘
✘ (1.9) ketidakhadiran ###

c Catatan guru dan tenaga kependidikan ✘

2) Kedisiplinan berpakaian, dapat ditelaah dari:
a kedisiplinan siswa berpakaian seragam sekolah/madrasah;
yang memuat kedisiplinan waktu siswa.
a Tata tertib sekolah dan penegakannya yang
mencakup hak, kewajiban, penghargaan,
dan sanksi (antara lain sistem poin);
✘
(1.10) Sekolah telah memiliki Catatan PTK yang ###
memuat kedisiplinan waktu siswa.
Sekolah telah memiliki tata tertib tentang disiplin
berpakaian mencakup:
(2.1) kedisiplinan siswa berpakaian seragam sekolah ###

b kedisiplinan siswa berpakaian olah raga; ✘

(2.2) kedisiplinan siswa berpakaian olah raga ###

✘
 dan sanksi (antara lain sistem poin);

c kedisiplinan siswa berpakaian seragam lain yang ditetapkan; ✘

(2.3) kedisiplinan siswa berpakaian seragam lain ###
dan yang ditetapkan

d kedisiplinan siswa berpakaian praktik. (2.4) kedisiplinan siswa berpakaian praktik. ###

Tata tertib tentang disiplin berpakaian memuat

komponen:

✘
(2.5) hak ###

✘
(2.6) kewajiban ###

✘
(2.7) penghargaan ###

✘
(2.8) (d) sanksi (al: sistem point) ###

b Buku piket yang memuat catatan Buku piket yang memuat: ###
ketidakdisiplinan siswa berpakaian; dan
✘
(2.9) catatan ketidakdisiplinan siswa berpakaian ###
c Catatan guru/wali kelas dan tenaga Sekolah telah memiliki catatan PTK yang berisi
kependidikan yang berisi ketidakdisiplinan
siswa berpakaian. ✘
(2.8) ketidakdisiplinan siswa berpakaian. ###

3) Kepatuhan terhadap tata tertib sekolah, dapat ditelaah dari:
a kepatuhan terhadap tata tertib di dalam ruangan (kelas,
laboratorium, bengkel, workshop, perpustakaan, terapi, UKS,
BK, tempat ibadah, jamban, dan kantin);
a Buku piket yang mencakup penegakan tata Sekolah telah memiliki Buku piket mencakup mencakup
tertib dan catatan kepatuhan penegakan penegakan tata tertib :
sanksi siswa
✘ (3.1) kepatuhan terhadap tata tertib di dalam ###
ruangan (kelas, laboratorium, bengkel,
workshop, perpustakaan, terapi, UKS, BK,
tempat ibadah, jamban, dan kantin

b kepatuhan terhadap tata tertib di luar ruangan (lapangan olah ✘ (3.2) kepatuhan terhadap tata tertib di luar ruangan ###
raga, halaman, taman, tempat parkir, kolam renang); dan (lapangan olah raga, halaman, taman, tempat
parkir, kolam renang)

c kepatuhan terhadap tata tertib lain yang ditetapkan ✘

(3.3) kepatuhan terhadap tata tertib lain yang ###
sekolah/madrasah (tidak membawa HP, make-up, merokok). ditetapkan sekolah/madrasah (tidak membawa
HP, make-up, merokok).

✘
(3.4) catatan kepatuhan penegakan sanksi siswa ###

b Catatan guru dan tenaga kependidikan Catatan PTK berisi:

yang berisi ketidakpatuhan siswa terhadap
tata tertib sekolah
 ✘ (3.5) ketidakpatuhan siswa terhadap tata tertib ###
sekolah
2 Siswa menunjukkan perilaku religius dalam aktivitas di sekolah/madrasah

No Aspek yang Ditelaah dan Indikator Nama Dokumen Kondisi Nilai

1) Perilaku religius siswa, dapat ditelaah dari: Laporan kegiatan pembiasaan perilaku religius Sekolah telah memiliki Laporan kegiatan pembiasaan 27.27
siswa yang mencakup agenda/jadwal dan jenis perilaku religius siswa yang mencakup:
kegiatan.
a kebiasaan berdoa ✘
(1.1) agenda/jadwal kegiatan ###

✘
(1.2) Jenias kegiatan ###

b kebiasaan mengucapkan salam Laporan kegiatan pembiasaan perilaku religius meliputi: ###

✘
(1.3) kebiasaan berdoa ###

c kepedulian sosial ✘
(1.4) kebiasaan mengucapkan salam; ###

d kepedulian lingkungan. ✘
(1.5) kepedulian sosial ###

✘
(1.6) kepedulian lingkungan. ###

2) Sikap toleran dan kerukunan hidup antarpemeluk Catatan guru tentang sikap toleran dan Ada catatan guru tentang sikap toleran dan kerukunan
agama/kepercayaan, dapat ditelaah dari: kerukunan hidup antarpemeluk hidup antarpemeluk agama/kepercayaan yang
a Perilaku menghargai dan menghormati hak dan kewajiban; agama/kepercayaan. menggambarkan tentang:
b perilaku saling Membantu dan menolong;
c Perilaku menjaga keharmonisan dan perdamaian; dan
d Tidak memaksakan kehendak untuk memeluk agama ✘
(2.1) Perilaku menghargai dan menghormati hak dan ###
tertentu. kewajiban

(2.2) perilaku saling membantu dan menolong ###

(2.3) Perilaku menjaga keharmonisan dan ###
perdamaian
(2.4) Tidak memaksakan kehendak untuk memeluk ###
agama tertentu
3 Siswa menunjukkan perilaku tangguh dan bertanggung jawab dalam aktivitas di sekolah/madrasah

No Aspek yang Ditelaah dan Indikator Nama Dokumen Kondisi Nilai

1) Perilaku tangguh, dapat ditelaah dari: a Portofolio tugas dalam pembelajaran yang Portofolio tugas dalam pembelajaran mencakup: 40.00
a pengerjaan tugas selalu tepat waktu; mencakup materi dan nilai yang diperoleh
✘

b belajar dengan penuh semangat; dan siswa; dan (1.2) materi ###
c tidak mudah menyerah/putus asa. ✘

✘
(1.3) nilai ###

b Laporan pelaksanaan kegiatan ekstra Laporan pelaksanaan kegiatan ekstra kurikuler yang
kurikuler yang mencakup jenis kegiatan, mencakup:
partisipasi siswa, dan dokumentasi
kegiatan. ✘
(2.1) jenis kegiatan ###

✘
 Laporan pelaksanaan kegiatan ekstra
kurikuler yang mencakup jenis kegiatan,
partisipasi siswa, dan dokumentasi
kegiatan.

✘
(2.2) partisipasi siswa ###

✘
(2.3) dokumentasi kegiatan ###

2) Perilaku bertanggung jawab dalam pembelajaran, dapat ditelaah a Portofolio tugas dalam pembelajaran yang
dari: mencakup materi dan nilai yang diperoleh
a. pelaksanaan pekerjaan tanpa disuruh; dan siswa
b. pelaporan setiap pekerjaan yang dilakukan.
b Laporan pelaksanaan kegiatan ekstra
kurikuler yang mencakup jenis kegiatan,
partisipasi siswa, dan dokumentasi
4 Siswa terbebas dari perundungan (bully) di sekolah/madrasah. kegiatan.

No Aspek yang Ditelaah dan Indikator Nama Dokumen Kondisi Nilai

1 Perundungan yang dilakukan/dialami siswa, dapat ditelaah dari Catatan guru yang mencakup jenis Sekolah/guru memiliki Form Catatanterkait perundung 100.00
praktik perundungan fisik, verbal, sosial, seksual, atau dunia perundungan yang terjadi, bentuk pembinaan mencakup:
maya. yang diberikan, dan jenis sanksi yang
diberikan. ✘ (1.1) jenis perundungan yang terjadi ###
###
✘ (1.2) bentuk pembinaan yang diberikan
✘ (1.3) jenis sanksi yang diberikan. ###

2 Pencegahan perundungan, dapat ditelaah dari kegiatan a Laporan kegiatan pencegahan Laporan kegiatan pencegahan perundungan mencakup:
pencegahan perundungan fisik, verbal, sosial, seksual, atau dunia perundungan yang mencakup agenda,
maya. panduan, dan partisipasi siswa;

b Media afirmasi dalam bentuk ✘ (2.1) agenda ###

poster/banner/spanduk/ leaflet.
✘ (2.2) panduan ###
✘ (2.3) partisipasi siswa ###
memiliki media afirmasi
✘ (2.4) poster/banner/spanduk/ leaflet. ###
5 Siswa menunjukkan keterampilan berkomunikasi sesuai karakteristik keterampilan abad ke-21

No Aspek yang Ditelaah dan Indikator Nama Dokumen Kondisi Nilai

1 Keterampilan berkomunikasi yang efektif dan beretika secara a Portofolio/tugas yang mencakup tugas Sekolah memiliki Portofolio/tugas siswa mencakup: 0.00
lisan dalam pembelajaran dan kegiatan ekstrakurikuler, dapat melalui media daring, media luring, dan
ditelaah dari: Nilai yang diperoleh siswa; dan (1.1) tugas melalui media daring ###
a keterampilan bertanya dan menjawab;
b keterampilan mengemukakan pendapat;
(1.2) tugas media luring
c keterampilan melakukan presentasi; dan ###
d keterampilan memanfaatkan TIK (multimedia).
(1.3) Nilai ###
 a keterampilan bertanya dan menjawab;
b keterampilan mengemukakan pendapat;
c keterampilan melakukan presentasi; dan
d keterampilan memanfaatkan TIK (multimedia).

b Laporan hasil karya dan prestasi terkait
keterampilan berkomunikasi yang efektif
secara lisan.
Sekolah memiliki Laporan hasil karya siswa terkait
keterampilan berkomunikasi yang efektif secara lisan
(1.4) keterampilan bertanya dan menjawab, ###
mengemukakan pendapat, melakukan
presentasi dan memanfaatkan TIK

Terdapat prestasi terkait keterampilan berkomunikasi

yang efektif secara lisan.
(1.5) keterampilan bertanya dan menjawab, ###
mengemukakan pendapat, melakukan
presentasi dan memanfaatkan TIK

2 Keterampilan berkomunikasi yang efektif dan beretika secara a Portofolio/tugas yang mencakup tugas Sekolah memiliki Portofolio/tugas siswa mencakup:
tertulis dalam pembelajaran dan kegiatan ekstrakurikuler, melalui media daring, media uring, dan nilai
dapat ditelaah dari: yang diperoleh siswa (2.1) tugas melalui media daring ###

a keterampilan membuat kalimat efektif; (2.2) tugas media luring ###

b keterampilan membuat paragraf efektif; (2.3) Nilai ###

c keterampilan membuat karya tulis; dan b Laporan hasil karya dan prestasi terkait Sekolah memiliki Laporan hasil karya terkait
keterampilan berkomunikasi yang efektif keterampilan berkomunikasi yang efektif secara tertuis:
secara tertulis.
(2.4) 'keterampilan membuat kalimat efektif ###

(2.5) 'keterampilan membuat paragraf efektif ###

(2.6) keterampilan membuat karya tulis ###

d keterampilan membuat tulisan di media elektronik/cetak. Prestasi terkait keterampilan berkomunikasi yang efektif
secara tertulis.

(2.7) 'keterampilan membuat kalimat efektif ###

(2.8) 'keterampilan membuat paragraf efektif ###

(2.9) keterampilan membuat karya tulis ###

6 Siswa menunjukkan keterampilan berkolaborasi sesuai karakteristik keterampilan abad ke-21

No Aspek yang Ditelaah dan Indikator Nama Dokumen Kondisi Nilai

 1 Kegiatan pembelajaran, dapat ditelaah dari kemampuan siswa Catatan penilaian sikap kolaborasi/kerja sama. (1.1) Sekolah memiliki catatan penilaian sikap 0.00
berkolaborasi kolaborasi/kerja sama.

2 Kegiatan ekstrakurikuler, dapat ditelaah dari: Laporan kegiatan yang berisi partisipasi Sekolah memiliki Laporan kegiatan yang berisi:
a partisipasi kolaborasi siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler kolaborasi siswa dalam kegiatan
b partisipasi kolaborasi siswa dalam kegiatan OSIS. ekstrakurikuler dan OSIS. (2.1) Partisipasi kolaborasi siswa dalam kegiatan ###
ekstrakurikuler
(2.1) Partisipasi kolaborasi siswa dalam kegiatan ###
ekstrakurikuler OSIS.

3 Kegiatan bersama di luar sekolah/madrasah, dapat ditelaah Laporan kegiatan bersama di luar sekolah yang Laporan kegiatan bersama di luar sekolah mencakup:
a dari: mencakup jumlah dan jenis kegiatan serta data
Partisipasi kolaborasi siswa dalam mengikuti kegiatan keterlibatan siswa.
b bersama sekolah/madrasah lain; dan (3.1) jumlah kegiatan ###
Partisipasi kolaborasi siswa dalam mengikuti kegiatan
bersama yang diselenggarakan oleh lembaga non
sekolah/madrasah. (3.2) jenis kegiatan ###

(3.3) data keterlibatan siswa. ###

7 Siswa menunjukkan keterampilan berpikir kritis dan pemecahan masalah sesuai karakteristik abad ke-21.

No Aspek yang Ditelaah dan Indikator Nama Dokumen Kondisi Nilai

1 Keterampilan berpikir kritis dan pemecahan masalah dalam
proses pembelajaran, dapat ditelaah dari:
a. keterampilan siswa dalam mengidentifikasi masalah;
b. keterampilan siswa dalam menganalisis masalah; dan
c. keterampilan siswa dalam memecahkan masalah secara
kreatif.
2 Hasil karya siswa terkait keterampilan berpikir kritis dan
pemecahan masalah secara lisan maupun tulisan, dapat
ditelaah dari:
a hasil karya siswa yang menunjukkan keterampilan dalam
mengidentifikasi masalah;
b hasil karya siswa yang menunjukkan keterampilan dalam
menganalisis masalah; dan
c hasil karya siswa yang menunjukkan keterampilan dalam
memecahkan masalah secara kreatif.
Portofolio/tugas dalam proses pembelajaran
dan nilai yang diperoleh siswa.
Hasil karya dan prestasi siswa yang
menunjukkan keterampilan berpikir kritis dan
pemecahan masalah secara lisan maupun
tulisan.
(2.2)
(1.1) Sekolah memiliki Portofolio/tugas siswa dalam 0.00
proses pembelajaran yang mencakup
keterampilan siswa dalam menidentifikasi,
menganalisis dan memecahkan masalah.
(1.1) Nilai Portofolio/tugas dalam proses ###
pembelajaran
(2.1) Sekolah memiliki Hasil karya siswa yang ###
menunjukkan keterampilan berpikir kritis dan
pemecahan masalah secara lisan maupun
tulisan.
Ada data/bukti prestasi siswa yang ###
menunjukkan keterampilan berpikir kritis dan
pemecahan masalah secara lisan maupun
tulisan.
 8 Siswa menunjukkan keterampilan kreativitas dan inovasi sesuai karakteristik keterampilan abad ke-21.

No Aspek yang Ditelaah dan Indikator Nama Dokumen Kondisi Nilai

1 Keterampilan yang menunjukkan kreativitas dan inovasi Portofolio tugas pembelajaran yang mencakup Portofolio /tugas pembelajaran yang dimiliki siswa 0.00
melalui proses pembelajaran, dapat ditelaah dari: materi tentang pengembangan kreativitas dan mencakup:
a keterampilan siswa menemukan gagasan atau konsep baru; inovasi, serta nilai yang diperoleh siswa.
b keterampilan siswa menganalisis dan mengevaluasi ide-ide (1.1) materi tentang pengembangan kreativitas dan ###
untuk meningkatkan kreativitas dan inovasi; inovasi (menemukan konsep baru/menganalisis
c keterampilan siswa mengembangkan gagasan dan konsep dan mengevalausi ide )
yang sudah ada; dan
d keterampilan siswa menerapkan gagasan dan konsep baru. '(1.2) Nilai ###

2 Hasil karya siswa yang menunjukkan keterampilan kreatif dan Laporan pelaksanaan kegiatan terkait Laporan pelaksanaan kegiatan terkait keterampilan
inovatif dalam bentuk lisan, tulisan, dan bentuk lainnya keterampilan kreatif dan inovatif yang kreatif dan inovatif (melalui proses pembelajaran)
melalui proses pembelajaran, dapat ditelaah dari: mencakup jenis kegiatan, data partisipasi mencakup:
a Keterampilan siswa menemukan gagasan atau konsep baru; siswa, data karya dan prestasi, dan
b Keterampilan siswa menganalisis dan mengevaluasi ide-ide dokumentasi kegiatan. '(2.1) jenis kegiatan ###
untuk meningkatkan kreativitas dan inovasi;
c Keterampilan siswa mengembangkan gagasan dan konsep
yang sudah ada; dan '(2.2) data partisipasi siswa ###
K Keterampilan siswa menerapkan gagasan dan konsep baru.
'(2.3) data karya dan prestasi ###

'(2.4) dokumentasi kegiatan ###

3 Hasil karya siswa yang menunjukkan keterampilan kreatif dan Laporan pelaksanaan kegiatan terkait Laporan pelaksanaan kegiatan terkait keterampilan
inovatif dalam bentuk lisan, tulisan, dan bentuk lainnya dalam keterampilan kreatif dan inovatif yang kreatif dan inovatif (melalui kegiatan ekstrakurikuler)
kegiatan ekstrakurikuler, dapat ditelaah dari: mencakup jenis kegiatan, data partisipasi mencakup:
a Keterampilan siswa menemukan gagasan atau konsep baru; siswa, data karya dan prestasi, dan
b Keterampilan siswa menganalisis dan mengevaluasi ide-ide dokumentasi kegiatan.
untuk meningkatkan kreativitas dan inovasi; (3.1) jenis kegiatan ###
c Keterampilan siswa mengembangkan gagasan dan konsep
yang sudah ada; dan (3.2) data partisipasi siswa ###
d Keterampilan siswa menerapkan gagasan dan konsep baru. '(3.3) data karya dan prestasi ###
'(3.4) dokumentasi kegiatan ###

Siswa menunjukkan kemampuan mengekspresikan diri dan berkreasi dalam kegiatan pengembangan minat dan bakat
9
No Aspek yang Ditelaah dan Indikator Nama Dokumen Kondisi Nilai
1 Partisipasi siswa dalam kegiatan lomba yang terkait dengan Laporan daring/luring tentang partisipasi siswa (1) 'Laporan daring/luring tentang partisipasi siswa 0.00
pengembangan minat dan bakat, dapat ditelaah dari: dalam kegiatan lomba yang terkait dengan dalam kegiatan lomba yang terkait dengan
a. bidang olahraga; pengembangan minat dan bakat, serta tautan pengembangan minat dan bakat, serta tautan
b. bidang kesenian; media sosial. media sosial mencakup:
c. bidang keorganisasian/ Pramuka/PMR;
d. bidang ilmiah/inovasi/KIR; dan
e. bidang kerohanian.
 Partisipasi siswa dalam kegiatan lomba yang terkait dengan Laporan daring/luring tentang partisipasi siswa
pengembangan minat dan bakat, dapat ditelaah dari: dalam kegiatan lomba yang terkait dengan
a. bidang olahraga; pengembangan minat dan bakat, serta tautan
b. bidang kesenian; media sosial.
c. bidang keorganisasian/ Pramuka/PMR;
d. bidang ilmiah/inovasi/KIR; dan
e. bidang kerohanian. (1.1) bidang olahrag ###

(1.2) bidang kesenian ###

(1.3) bidang keorganisasian/ Pramuka/PMR ###

(1.4) bidang ilmiah/inovasi/KIR ###

(1.5) bidang kerohanian ###

2 Prestasi/penghargaan dalam kegiatan pengembangan minat dan Laporan daring/luring tentang (2) Laporan daring/luring tentang
bakat (tingkat lokal, nasional, dan internasional), dapat ditelaah prestasi/penghargaan dalam kegiatan prestasi/penghargaan dalam kegiatan
dari: pengembangan minat dan bakat, serta tautan pengembangan minat dan bakat, serta tautan
a. bidang olahraga; media sosial. media sosial mencakup:
b. bidang kesenian;
c. bidang keorganisasian/ Pramuka/PMR; (2.1) bidang olahrag ###
d. bidang ilmiah/inovasi/KIR; dan
e. bidang kerohanian. (2.2) bidang kesenian ###

(2.3) bidang keorganisasian/ Pramuka/PMR ###

(2.4) bidang ilmiah/inovasi/KIR ###
(2.5) bidang kerohanian ###

10 Siswa menunjukkan peningkatan prestasi belajar.

No Aspek yang Ditelaah dan Indikator Nama Dokumen Kondisi Nilai

1 Nilai ujian sekolah/madrasah, dapat ditelaah dari: Data nilai ujian sekolah/madrasah dalam 3 (1) Sekolah memiliki data nilai ujian sekolah (daftar 33.33
a. daftar nilai ujian 3 (tiga) tahun terakhir; (tiga) tahun terakhir. nilai US, rata-rata US dan Grafik nilai US) tiga
b. rata-rata nilai ujian 3 (tiga) tahun terakhir; dan tahun terakhir:
c. grafik nilai ujian sekolah/madrasah 3 (tiga) tahun terakhir.
✘
(1.1) 2019 ###

✘
(1.2) 2020 ###

(1.3) 2021 ###

2 Nilai rapor kelas akhir, dapat ditelaah dari: Leger nilai kelas akhir dalam 3 (tiga) tahun (2) Sekolah memiliki Leger Nilai kelas akhir:
a. daftar nilai rapor kelas akhir 3 (tiga) tahun terakhir; dan terakhir.
b. rata-rata nilai rapor kelas akhir 3 (tiga) tahun terakhir.
(2.1) 2019 ###
(2.2) 2020 ###

(2.3) 2021 ###

11 Pemangku kepentingan (stakeholders) puas terhadap mutu lulusan sekolah/madrasah.

 Aspek yang Ditelaah dan Indikator Nama Dokumen Kondisi Nilai
1 Kepuasan terhadap sikap lulusan, dapat ditelaah dari: Laporan hasil tracer study tentang kepuasan (1) Sekolah memiliki laporan hasil tracer study 0.00
a. sikap religiusitas; pemangku kepentingan. tentang kepuasan pemangku kepentingan
b. sikap kejujuran; meliputi:
c. sikap tanggung jawab; dan
d. kedisiplinan. (1.1) sikap religiusitas ###

(1.2) sikap kejujuran ###

(1.3) sikap tanggung jawab ###
'(1.4) kedisiplinan ###
2 Kepuasan terhadap pengetahuan lulusan, dapat ditelaah dari: Laporan hasil tracer study tentang kepuasan (2) Sekolah memiliki laporan hasil tracer study
a. bidang ilmu pengetahuan; pemangku kepentingan. tentang kepuasan pemangku kepentingan yang
b. bidang teknologi; meliputi:
c. bidang seni; dan (2.1) bidang ilmu pengetahuan ###
d. bidang budaya
(2.2) bidangteknologi ###
(2.3) bidang seni ###
(2.4) bidang budaya ###
3 Kepuasan terhadap keterampilan lulusan, dapat ditelaah dari: Laporan hasil tracer study tentang kepuasan (3) Sekolah memiliki laporan hasil tracer study
a. kreativitas; pemangku kepentingan. tentang kepuasan pemangku kepentingan yang
b. produktivitas; meliputi:
c. komunikasi; dan (3.1) kreativitas ###
d. kolaborasi.
(3.2) produktivitas; ###
(3.3) komunikasi ###
(3.4) kolaborasi ###

II. PROSES PEMBELAJARAN

12 Proses pembelajaran berlangsung secara aktif dengan melibatkan seluruh siswa dan mengembangkan keterampilan berpikir tingkat tinggi sehingga terjadi proses pembelajaran yang efektif
sesuai dengan tujuan pembelajaran pada satuan Pendidikan.

No Aspek yang Ditelaah dan Indikator Nama Dokumen Kondisi Nilai

1 Melibatkan siswa secara aktif dalam pembelajaran, dapat Rencana Pembelajaran Pembelajaran (RPP) (1) RPP yang disusun oleh Guru mencantumkan: 100.00
ditelaah dari: [Telaah RPP dilakukan ketika asesor melakukan
a. metode pembelajaran yang mendorong siswa aktif; observasi]
b. tugas-tugas yang bervariasi dan menantang; dan ✘ (1.1) metode pembelajaran yang mendorong siswa ###
c. media pembelajaran yang bervariasi. aktif

✘
(1.2) tugas-tugas yang bervariasi dan menantang ###

✘
(1.3) media pembelajaran yang bervariasi ###
2 Melaksanakan pembelajaran melalui pengalaman konkret, dapat Lembar Praktikum/Lembar Praktik/Lembar (2) Guru memiiliki Lembar Praktikum/Lembar
ditelaah dari: Kerja Siswa Praktik/Lembar Kerja Siswa memuat:
a. instruksi siswa untuk aktif mengerjakan tugas;
b. instruksi siswa untuk aktif melakukan praktik/simulasi; dan
c. catatan hasil penilaian kerja siswa.
✘
(2.1) instruksi siswa untuk aktif mengerjakan tugas ###

(2.2) instruksi siswa untuk aktif melakukan ###

✘
praktik/simulasi
###
✘
(2.3) catatan hasil penilaian kerja siswa
13 Penilaian proses dan hasil belajar digunakan sebagai dasar untuk perbaikan dan dilaksanakan secara sistemis.

Aspek yang Ditelaah dan Indikator Nama Dokumen Kondisi Nilai

1 Penggunaan berbagai teknik/metode penilaian, dapat digali Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP) (1) RPP yang dibuat guru mendeskripsikan 0.00
dari: penggunaan berbagai teknik/metode penilaian:
a lebih dari satu teknik penilaian, misalnya tes tulis, tes lisan, uji
kinerja, portofolio;
b lebih dari satu aspek capaian pembelajaran (sikap, (1.1) lebih dari satu teknik penilaian, misalnya tes ###
pengetahuan dan keterampilan); dan tulis, tes lisan, uji kinerja, portofolio;
c penilaian proses dan hasil belajar.
(1.2) b. lebih dari satu aspek capaian pembelajaran ###
(sikap, pengetahuan dan keterampilan); dan

(1.3) c. penilaian proses dan hasil belajar. ###

2 Penilaian dilakukan secara sistemis dan berkesinambungan, a Kisi-kisi soal dan instrumen penilaian (2) Ada bukti penilaian yang dilakukan secara
dapat ditelaah dari: (formatif dan sumatif) sistematis dan berkesinabungan:

. (2.1) Kisi-kisi soal formatif ###

a langkah-langkah penilaian yang logis dimulai dari penyusunan b Hasil penilaian (formatif dan sumatif) (2.2) Instrumen penilaian formatif ###
kisi-kisi sebagai langkah awal (persiapan) dan dilanjutkan
b dengan
penilaianmengembangkan
secara berkesinambungan/ berkelanjutan
instrumen penilaian; dan Hasil Penilaian Formatif ###
(2.3)
(2.4) Kisi-kisi soal sumatif ###
Instrumen penilaian sumatif ###
(2.5)
 (2.6) Hasil Penilaian sumatif ###

14 Program remedial dan/atau pengayaan diberikan kepada siswa yang memerlukan.

No Aspek yang Ditelaah dan Indikator Nama Dokumen Kondisi Nilai

1 Pelaksanaan penilaian dan analisis pencapaian kompetensi, Catatan/Daftar Penilaian dan Hasil Analisis (1) Guru memiliki bukti pelaksanaan penilaian dan 100.00
dapat ditelaah dari: Pencapaian Kompetensi analisis pencapaian kompetensi berupa:
a catatan guru tentang prosedur penilaian proses belajar dan
a catatan
metode guru tentang
penilaian hasilprosedur penilaian proses
belajar masing-masing belajar
siswa; dandan (1.1) Catatan/Daftar Penilaian ###
metode penilaian hasil belajar masing-masing siswa ✘

b analisis guru tentang pencapaian kompetensi masing-masing ✘

(1.2) Hasil Analisis Pencapaian Kompetensi masing- ###
siswa berdasarkan Kriteria Ketuntasan Minimum (KKM). masing siswa

2 Penyusunan rencana program remedial /pengayaan, dapat Dokumen Program Pelaksanaan Remedial/ (2) Guru menyusun rencana program remedial
ditelaah dari: Pengayaan /pengayaan memuat:
a Rencana waktu (jadwal) pelaksanaan remedial/pengayaan
dalam satu semester; (2.1) rencana waktu (jadwal) pelaksanaan ###
b Rencana strategi/metode pelaksanaan remedial/pengayaan ✘
remedial/pengayaan dalam satu semester
yang unik sesuai kebutuhan siswa; dan
(2.2) ###
c Pencantuman materi remedial/pengayaan sesuai jadwal. ✘
rencana strategi/metode pelaksanaan
remedial/pengayaan yang unik sesuai
kebutuhan siswa
✘
(2.3) materi remedial/pengayaan sesuai jadwal. ###

16 Guru melakukan pembiasaan literasi membaca dan menulis

No Aspek yang Ditelaah dan Indikator Nama Dokumen Kondisi Nilai
1 Program literasi membaca dan menulis yang berkelanjutan di Dokumen program sekolah yang terkait (1) Sekolah memeiliki program literasi: 0.00
sekolah, dapat ditelaah dari: dengan pelaksanaan literasi membaca dan
a program Gerakan Literasi Sekolah (GLS); dan menulis
(1.1) Sekolah memiliki program Gerakan Literasi ###
Sekolah (GLS)
b program literasi membaca dan menulis di kelas. (1.2) Sekolah memiliki program literasi membaca ###
dan menulis di kelas.
2 a Publikasi dan lomba literasi siswa, dapat ditelaah dari: Dokumen publikasi dan lomba karya Literasi (2) Sekolah memiliki dokumen publikasi dan
hasil karya tulis di media cetak sekolah/madrasah; siswa lomba literasi siswa berwujud :

(2.1) hasil karya tulis di media cetak ###

sekolah/madrasah;
2 Dokumen publikasi dan lomba karya Literasi
siswa

b Hasil karya tulis di media elektronik/sosial; dan (2.2) hasil karya tulis di media elektronik/sosial; dan ###

c Keikutsertaan siswa dalam lomba karya tulis baik di (2.3) data keikutsertaan siswa dalam lomba karya ###
lingkungan sekolah maupun di luar sekolah tulis baik di lingkungan sekolah maupun di luar
sekolah

18 Sarana dan prasarana yang tersedia di sekolah/madrasah dimanfaatkan dengan optimal dalam proses pembelajaran

No Aspek yang Ditelaah dan Indikator Nama Dokumen Kondisi Nilai

1 Perencanaan pembelajaran yang menggunakan sarana dan Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP) (1.1) RPP Guru memuat komponen pemilihan sarana 0.00
prasarana sebagai media dan sumber belajar, dapat ditelaah [Cermati tentang penggunaan sarana dan dan prasarana sebagai media/sumber belajar
dari: prasarana sebagai media dan sumber belajar] yang selaras dengan tujuan pembelajaran
a RPP yang memuat komponen pemilihan sarana dan
prasarana sebagai media/sumber belajar yang selaras dengan
tujuan pembelajaran;

b RPP yang memuat komponen pemilihan sarana dan prasarana (1.2) RPP Guru memuat komponen pemilihan sarana ###
sebagai media/sumber belajar yang ada di sekolah/madrasah dan prasarana sebagai media/sumber belajar
dan di luar sekolah/madrasah; dan yang ada di sekolah dan di luar sekolah

c RPP yang memuat komponen yang menunjukkan tahapan (1.3) RPP Guru memuat komponen yang ###
atau prosedur penggunaan sarana dan prasarana sebagai menunjukkan tahapan atau prosedur
media/sumber belajar. penggunaan sarana dan prasarana sebagai
media/sumber belajar.

2 a Pemanfaatan sarana dan prasarana sebagai media dan
sumber belajar baik yang ada di sekolah maupun di luar
sekolah, dapat ditelaah dari:
Penggunaan sarana dan prasarana yang dapat digunakan
sebagai media/sumber belajar di dalam kelas; dan
Daftar inventaris media/sumber belajar (2.1) sarana dan prasarana yang digunakan sebagai ###
media/sumber belajar di dalam kelas/di sekolah
tercatat dalam daftar inventaris/sumber
belajar

b Penggunaan sarana dan prasarana yang dapat digunakan

sebagai media/sumber belajar di sekolah dan di luar sekolah
 III. MUTU GURU

Guru menyusun perencanaan pembelajaran aktif, kreatif, dan inovatif dengan mengoptimalkan lingkungan dan memanfaatkan TIK atau cara lain yang sesuai dengan konteksnya.
19
No Aspek yang Ditelaah dan Indikator Nama Dokumen Kondisi Nilai
1 Penyusunan RPP yang memfasilitasi siswa aktif, kreatif, inovatif, Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP) (1) RPP yang disusun Guru memuat: 71.43
efektif, dan menyenangkan, dapat ditelaah dari:
a penggunaan metode pembelajaran bervariasi dan menantang ✘
(1.1) Penggunaan metode pembelajaran bervariasi ###
(seperti: merancang penelitian sederhana, melakukan tugas dan menantang (seperti: merancang penelitian
proyek, pembelajaran kooperatif, atau problem based sederhana, melakukan tugas proyek,
learning); pembelajaran kooperatif, atau problem based
learning);

b penggunaan media pembelajaran yang bervariasi dan ✘

(1.2) Penggunaan media pembelajaran yang ###
memotivasi (seperti: PPT, video, objek konkret, atau objek bervariasi dan memotivasi (seperti: PPT, video,
tiruan); dan objek konkret, atau objek tiruan)

c pelibatan sumber/bahan belajar yang bervariasi (seperti: ✘

(1.3) Pelibatan sumber/bahan belajar yang bervariasi ###
buku, karya ilmiah, jurnal, atau nara sumber). (seperti: buku, karya ilmiah, jurnal, atau nara
sumber).

2 Pemanfaatan lingkungan sekitar sebagai sumber belajar, Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP) (2) RPP yang dibuat guru memuat:
dapat ditelaah dari:
a pemanfaatan lingkungan di dalam sekolah/madrasah sebagai ✘ (2.1) Pemanfaatan lingkungan di dalam sekolah ###
sumber belajar (seperti: kebun, halaman, perpustakaan, sebagai sumber belajar (seperti: kebun,
koperasi, atau kantin sekolah/madrasah) halaman, perpustakaan, koperasi, atau kantin
sekolah

b pemanfaatan lingkungan di luar sekolah/madrasah sebagai ✘ (2.2) Pemanfaatan lingkungan di luar sekolah ###
sumber belajar. sebagai sumber belajar.
3 Pemanfaatan TIK untuk mendukung pembelajaran, dapat Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP) (3) RPP yang disusun Guru memuat:
dilihat dari:
a pemanfaatan internet sebagai sumber belajar (seperti: e- (3.1) Pemanfaatan internet sebagai sumber belajar ###
book, e-library, karya ilmiah, artikel, video, atau media sosial); (seperti: e-book, e-library, karya ilmiah, artikel,
dan video, atau media sosial); dan

b pemanfaatan internet sebagai media pembelajaran (seperti: (3.2) pemanfaatan internet sebagai media ###
LMS, e-learning, blended learning, distance learning, google pembelajaran (seperti: LMS, e-learning,
meet, zoom, atau google classroom). blended learning, distance learning, google
meet, zoom, atau google classroom).
 20 Guru melakukan evaluasi diri, refleksi dan pengembangan kompetensi untuk perbaikan kinerja secara berkala.

Aspek yang Ditelaah dan Indikator Nama Dokumen Kondisi Nilai

No
1 a Evaluasi kinerja dan refleksi diri melalui berbagai kegiatan,
dapat ditelaah dari:
pelaksanaan evaluasi dan refleksi diri guru
berdasarkan hasil penilaian oleh siswa;
Laporan kegiatan guru dalam evaluasi dan (1) Sekolah memiliki laporan kegiatan guru dalam 0.00
refleksi diri berdasarkan hasil penilaian siswa, evaluasi dan refleksi diri berdasarkan:
teman sejawat, kepala sekolah/madrasah, dan
hasil rekaman audio/video/CCTV

b pelaksanaan evaluasi dan refleksi diri guru berdasarkan hasil (1.1) hasil penilaian oleh siswa; ###
penilaian oleh teman sejawat;
c pelaksanaan evaluasi dan refleksi diri guru berdasarkan hasil (1.2) hasil penilaian oleh teman sejawat; ###
supervisi oleh kepala sekolah; dan
d pelaksanaan evaluasi dan refleksi diri guru berdasarkan hasil (1.3) hasil supervisi oleh kepala sekolah ###
rekaman audio/video/CCTV tentang kinerja dirinya.
(1.4) hasil rekaman audio/video/CCTV tentang ###
kinerja dirinya.
2 Hasil evaluasi dan refleksi diri didiskusikan serta Dokumen kegiatan diseminasi hasil evaluasi (2) Sekolah memiliki dokumen kegiatan diseminasi
didiseminasikan ke teman sejawat yang difasilitasi oleh dan refleksi guru kepada teman sejawat yang hasil evaluasi dan refleksi guru kepada teman
sekolah, dapat ditelaah dari: difasilitasi oleh sekolah (seperti: daftar hadir, sejawat yang difasilitasi oleh sekolah berupa:
notulen, foto, atau video)
a pelaksanaan diskusi dan diseminasi hasil evaluasi dan refleksi (2.1) daftar hadir ###
diri guru oleh teman sejawat; dan
(2.2) notulen ###

(2.3) foto ###

b pelaksanaan kegiatan diskusi dan diseminasi hasil evaluasi (2.3) vedio ###
guru
21 Guru melakukan pengembangan profesi berkelanjutan untuk meningkatkan pengetahuan, keterampilan, dan wawasan.

No Aspek yang Ditelaah dan Indikator Nama Dokumen Kondisi Nilai

1 Pengembangan profesi berkelanjutan melalui beragam kegiatan, Dokumen kegiatan pengembangan profesi (1) Sekolah memiliki Dokumen pengembangan 0.00
dapat ditelaah dari: guru profesi berkelanjutan melalui kegiatan:
a (1.1) ###
KKG/MGMP; KKG/MGMP;
b diskusi/seminar/diklat; (1.2) diskusi/seminar/diklat; ###
c publikasi karya ilmiah; dan (1.3) publikasi karya ilmiah; dan ###
d pembuatan karya inovasi. (1.4) pembuatan karya inovasi. ###
 2 Diseminasi (penyebarluasan ide/gagasan) hasil Dokumen kegiatan diseminasi hasil (2) Sekolah memiliki dokumen desiminasi
pengembangan profesi guru (praktik baik) kepada orang lain pengembangan profesi guru (penyebarluasan ide/gagasan) hasil
di dalam dan di luar sekolah, dapat ditelaah dari: pengembangan profesi guru (praktik baik)
kepada orang lain di dalam dan di luar berupa:

a makalah yang dipaparkan dalam seminar/diskusi/ pelatihan (2.1) makalah yang dipaparkan dalam ###
baik luring maupun daring termasuk konten video; dan seminar/diskusi/ pelatihan baik luring maupun
daring termasuk konten video

b buku/makalah/karya ilmiah/artikel/ panduan menulis buku (2.2) buku/makalah/karya ilmiah/artikel/ panduan ###
yang dipublikasikan. menulis buku yang dipublikasikan.
22 Guru mengembangkan strategi, model, metode, teknik, dan media pembelajaran yang kreatif dan inovatif.

NO Aspek yang Ditelaah dan Indikator Nama Dokumen Kondisi Nilai

Pengembangan/modifikasi strategi, model, metode, teknik, Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP) (1) RPP yang disusun guru memuat: 0.00
dan media pembelajaran inovatif dan kreatif, dapat ditelaah
dari:

a Penggunaan strategi/metode pembelajaran yang beragam (1.1) penggunaan strategi/metode pembelajaran ###
dan menantang (misal: diskusi, tanya jawab, penugasan, yang beragam dan menantang (misal: diskusi,
simulasi, praktik, pembelajaran proyek, problem-based tanya jawab, penugasan, simulasi, praktik,
learning, penggunaan teknologi informasi, dan penggunaan pembelajaran proyek, problem-based learning,
b lingkungan
Penggunaan mediasebagai
sekitar dan sumber
sumberpembelajaran
belajar); yang bervariasi (1.2) penggunaan media daninformasi,
teknologi sumber pembelajaran
dan ###
dan memotivasi (seperti: PPT, video, gambar, bagan); dan yang bervariasi
penggunaan dan memotivasi
lingkungan (seperti:sumber
sekitar sebagai PPT,
video, gambar, bagan); dan
belajar);
c Pemanfaatan teknologi informasi dalam melaksanakan (1.3) pemanfaatan teknologi informasi dalam ###
pembelajaran, baik sebagai sumber/bahan dan atau strategi melaksanakan pembelajaran, baik sebagai
pembelajaran. sumber/bahan dan atau strategi pembelajaran.

IV. MANAJEMEN SEKOLAH/MADRASAH

23 Sekolah/madrasah mengembangkan, menyosialisasikan, mengimplementasikan, dan mengevaluasi visi, misi, dan tujuan sekolah/madrasah.
No Aspek yang Ditelaah dan Indikator Nama Dokumen Kondisi Nilai
1 Pengembangan visi, misi, dan tujuan, dapat ditelaah dari: a Dokumen rapat penyusunan ✘ (1.1) Sekolah memiliki Dokumen rapat penyusunan 100.00
RKS/RKAS/RAPBS/ Pengembangan sekolah; RKS/RKAS/RAPBS/ Pengembangan sekolah
dan
a pelibatan pemangku kepentingan; dan b Rencana Kerja Sekolah (RKS) 2 (dua) ✘ (1.2) Sekolah memikiki Rencana Kerja Sekolah (RKS) ###
periode. 2 (dua) periode
 b kesesuaiannya dengan kebutuhan sekolah
2 Penyebarluasan visi, misi, dan tujuan, dapat ditelaah dari
penggunaan berbagai media secara terbuka.
3 Pengimplementasian visi, misi, dan tujuan, dapat ditelaah dari:
a Perwujudan visi, misi, dan tujuan dalam kegiatan sesuai
dengan sasaran; dan
b Pencapaian visi dan misi melalui program/kegiatan sesuai
jadwal yang ditentukan.
4 Dokumen hasil evaluasi tahunan pencapaian
Evaluasi visi, misi, dan tujuan, dapat ditelaah dari:
Dokumen sosialisasi visi dan misi.
Laporan kegiatan pelaksanaan program
visi, misi, tujuan, dan rencana sekolah.
✘ (1.3) Ada bukti keterlibatan pemangku kepentingan ###
baik pada dokumen rapat maupun RKS
✘ (1.4) Pengembangan visi, misi dan tujuan sesuai ###
dengan kebutuhan sekolah
✘ (2.1) Sekolah Memiliki Dokumen sosialisasi visi dan ###
misi
✘ (3.1) Sekolah memiliki Laporan kegiatan pelaksanaan ###
program
✘ (3.2) Laporan kegiatan pelaksanaan program ###
menguraikan perwujudan visi, misi, dan tujuan
dalam kegiatan sesuai dengan sasaran
✘ (3.3) Pencapaian visi dan misi melalui ###
program/kegiatan sesuai jadwal yang
ditentukan.
✘ (4.1) Sekolah memiliki Dokumen hasil evaluasi ###
tahunan pencapaian visi, misi, tujuan, dan
rencana sekolah
 4 Dokumen hasil evaluasi tahunan pencapaian
visi, misi, tujuan, dan rencana sekolah.

a pelaksanaan visi, misi, dan tujuan; ✘ (4.2) Dokumen menguraikan pelaksanaan visi, misi, ###
dan tujuan
b ketercapaian visi dan misi sekolah/madrasah secara periodik; ✘ (4.3) Dokumen menguraikan ketercapaian visi dan ###
misi sekolah secara periodik
c dukungan dan hambatan pelaksanaan program/kegiatan. ✘ (44) Dokumen menguraikan adanya dukungan dan ###
hambatan pelaksanaan program/kegiatan.

5 Perbaikan visi, misi, dan tujuan secara berkelanjutan berdasarkan Dokumen rekomendasi dari hasil evaluasi ✘ (5.1) Sekolah memiliki Dokumen rekomendasi dari ###
hasil evaluasi, dapat ditelaah dari rumusan rekomendasi untuk (notulen rapat). hasil evaluasi (notulen rapat)
perbaikan visi, misi, dan tujuan berikutnya, termasuk
peningkatan mutu.

✘ (5.2) Rumusan rekomendasi bertujuan untuk ###

perbaikan visi, misi, dan tujuan berikutnya,
termasuk peningkatan mutu.

24 Kepala sekolah/madrasah menunjukkan kompetensi supervisi akademik untuk membantu guru mewujudkan pembelajaran yang bermutu.
Aspek yang Ditelaah dan Indikator Nama Dokumen Kondisi Nilai
1 Perencanaan supervisi akademik, dapat ditelaah dari Program/rencana pelaksanaan supervisi dan (1) Kepala Sekolah memiliki Program/rencana 0.00
program/rencana/surat penugasan supervisi akademik untuk surat penugasan supervisor. pelaksanaan supervisi dan surat penugasan
guru mata pelajaran. supervisor.
2 Pelaksanaan supervisi akademik, dapat ditelaah dari seluruh guru Dokumen hasil supervisi 3 (tiga) tahun (2) Kepala Sekolah memiliki dokumen pelaksanaan
telah disupervisi sesuai jadwal yang telah ditetapkan dalam 3 terakhir. supervisi untuk seluruh guru sesuai jadwal
(tiga) tahun terakhir. yang telah ditetapkan:
(2.1) 2019 ###
(2.2) 2020 ###
(2.3) 2020 ###
3 Evaluasi supervisi akademik, dapat ditelaah dari: Dokumen hasil supervisi 3 (tiga) tahun (3) Kepala Sekolah memiliki dokumen Evaluasi
terakhir. supervisi akademik selama tiga tahun terakhir
(3.1) 2019 ###
(3.2) 2020 ###
(3.3) 2021 ###
(3.4.) Dokumen Evaluasi supervisi akademik selama
tiga tahu terakhir yang memuat:
a Temuan aspek-aspek yang perlu diperbaiki pada proses (3.4.1) Temuan aspek-aspek yang perlu diperbaiki ###
supervisi akademik; dan pada proses supervisi akademik
b Penyusunan rekomendasi dalam rangka perbaikan (3.4.2) Penyusunan rekomendasi dalam rangka ###
pelaksanaan supervisi akademik. perbaikan pelaksanaan supervisi akademik
4 a Supervisi yang berkelanjutan, dapat ditelaah dari: a Dokumen dalam bentuk jadwal (4) Kepala Sekolah memiliki Dokumen dalam
Penjadwalan supervisi yang berkelanjutan sekurang- pelaksanaan supervisi sekurang-kurangnya bentuk jadwal pelaksanaan supervisi sekurang-
kurangnya dalam 3 (tiga) tahun terakhir; dan 3 (tiga) terakhir kurangnya 3 (tiga) tahun terakhir

b Pelaksanaan supervisi secara berkala sekurang-kurangnya 1 b Dokumen hasil supervisi 3 (tiga) tahun (4.1) 2019 ###
(satu) kali dalam satu semester. terakhir
(4.2) 2020 ###
(4.3) 2020 ###
(4.4.) Kepala Sekolah memiliki bukti supervisi secara ###
berkala sekurang-kurangnya 1 (satu) kali dalam
satu semester
(4.5.) Kepala Sekolah memiliki Dokumen hasil ###
supervisi 3 (tiga) tahun terakhir
25 Kepala sekolah/madrasah secara konsisten, partisipatif, kolaboratif, transformatif, dan efektif memimpin guru, tenaga kependidikan, dan siswa untuk mengembangkan ide-ide kreatif dan
inovatif dalam usaha pengembangan kegiatan/program sekolah/madrasah untuk mencapai visi, misi, dan tujuan yang telah ditetapkan.

No Aspek yang Ditelaah dan Indikator Nama Dokumen Kondisi Nilai

1 Pengembangan ide-ide kreatif dan inovatif yang dituangkan
dalam RKS/RKAS, dapat ditelaah dari:
a gagasan, ide atau pemikiran baru atau cara-cara baru yang
lebih unggul; dan
b pelibatan pemangku kepentingan eksternal dalam kegiatan
sekolah/madrasah.
2 Pelibatan warga sekolah dan pemangku kepentingan dalam
kegiatan sekolah, dapat ditelaah dari:
a keikutsertaan warga sekolah dalam kegiatan sekolah; dan
a Dokumen RKS/RKAS 2 (dua) periode; dan ✘ (1.1.) memiliki Dokumen RKS/RKAS 2 (dua) periode 100.00
b Dokumen rapat penyusunan RKS/RKAS. ✘ (1.2.) memiliki dokumen rapat penyusunan ###
RKS/RKAS
✘ (1.3.) RKS/RKAS berisi pengembangan ide-ide kreatif ###
dan inovatif
✘ (1.4.) ada bukti pelibatan pemangku kepentingan ###
eksternal dalam kegiatan sekolah
Laporan kegiatan pelaksanaan program. ✘ (2.1.) Sekolah memiliki Laporan kegiatan pelaksanaan ###
program
✘ (2.2.) Tahab pelaksanaan program mengikutsertakan ###
warga sekolah ( daftar hadir, foto, berita acara)

b keikutsertaan pemangku kepentingan eksternal dalam
kegiatan sekolah/madrasah.
3 Pengimplementasian ide kreatif dan inovatif dalam RKS/RKAS
secara konsisten dan efektif, akuntabel, dan transparan, dapat
ditelaah dari kepala sekolah/madrasah melaksanakan ide kreatif
dan inovatif sesuai program kerja dan jadwal.
Laporan kegiatan pelaksanaan program.
✘ (2.3.) Tahab pelaksanaan program mengikutsertakan ###
pemangku kepentingan eksternal ( daftar
hadir, foto, berita acara)
✘ (3.) Kepala sekolah melaksanakan ide kreatif dan ###
inovatif (cek keseuaian laporan dengan
program kerja)
26 Sekolah/madrasah membangun komunikasi dan interaksi antara warga sekolah/ madrasah (siswa, guru, kepala sekolah/ madrasah, tenaga kependidikan), orang tua, dan masyarakat untuk
mewujudkan keharmonisan internal dan eksternal sekolah/madrasah.

No Aspek yang Ditelaah dan Indikator Nama Dokumen Kondisi Nilai

Budaya kerja sama yang kuat antara warga sekolah dengan orang Dokumen kerja sama sekolah dengan orang Sekolah memiliki dokumen kerja sama sekolah dengan 0.00
tua, dan masyarakat sekitar sekolah, dapat ditelaah dari tua siswa dengan masyarakat sekitar orang tua siswa dengan masyarakat sekitar:
kebiasaan yang dibangun bersama antara sekolah dengan orang (dokumen rapat, foto, atau video)
tua siswa dan masyarakat sekitar sekolah yang berdampak positif (1) dokumen rapat ###
pada kinerja sekolah. (2) foto ###
 Budaya kerja sama yang kuat antara warga sekolah dengan orang Dokumen kerja sama sekolah dengan orang
tua, dan masyarakat sekitar sekolah, dapat ditelaah dari tua siswa dengan masyarakat sekitar
kebiasaan yang dibangun bersama antara sekolah dengan orang (dokumen rapat, foto, atau video)
tua siswa dan masyarakat sekitar sekolah yang berdampak positif
pada kinerja sekolah.
(3) vedio ###
27 Sekolah/madrasah melakukan pembiasaan; aman, tertib, bersih, dan nyaman untuk menciptakan lingkungan sekolah/madrasah yang kondusif.

No Aspek yang Ditelaah dan Indikator Nama Dokumen Kondisi Nilai

Suasana dan budaya bersih di lingkungan sekolah, dapat ditelaah Dokumen pelaksanaan kegiatan kebersihan (1) Sekolah memiliki dokumen pelaksanaan 0.00
dari: sekolah, misalnya dokumen pembagian tugas kegiatan kebersihan sekolah:
di bidang kebersihan, jadwal kebersihan, dan
a kebiasaan dalam menjaga kebersihan sekolah dan dokumentasi kegiatan. (1.1.) Dokumen pembagian tugas di bidang ###
kebersihan
b kebiasaan dalam pengelolaan sampah dan limbah sekolah (1.2.) Jadwal kebersihan ###

(1.3.) dokumentasi kegiatan kebersihan ###

28 Sekolah melibatkan orang tua siswa dan masyarakat dari berbagai kalangan dalam perencanaan, pelaksanaan, dan pengawasan program dan kegiatan sekolah

No Aspek yang Ditelaah dan Indikator Nama Dokumen Kondisi Nilai

Keterlibatan masyarakat dalam perencanaan, pelaksanaan, dan a Dokumen rapat penyusunan (1) Sekolah memiliki Dokumen rapat penyusunan 0.00
pengawasan program sekolah, dapat ditelaah dari peran serta RKS/RKAS/RAPBS/Pengembangan sekolah; RKS/RKAS/RAPBS/Pengembangan sekolah
masyarakat dan komite sekolah dalam penyusunan perencanaan, dan
pelaksanaan, dan pengawasan program sekolah.

b Laporan kegiatan penyusunan (2) Sekolah memiliki Laporan kegiatan penyusunan ###
perencanaan, pelaksanaan, dan perencanaan, pelaksanaan, dan pengawasan
pengawasan program sekolah. program sekolah
(3) ###
Isi laporan mencerminkan adanya peran serta
masyarakat dan komite sekolah dalam
penyusunan perencanaan, pelaksanaan, dan
pengawasan program sekolah (deskripsi dalam
laporan)
29 Sekolah/madrasah mengembangkan, mengimplementasikan, dan mengevaluasi pelaksanaan kurikulum secara sistematis, kreatif, inovatif, dan efektif.

No Aspek yang Ditelaah dan Indikator Nama Dokumen Kondisi Nilai

1 Pengembangan kurikulum sekolahh dengan melibatkan a Notula raker/pertemuan penyusunan ✘ (1.1.) Sekolah memiliki notula raker/pertemuan 100.00
pemangku kepentingan secara berkesinambungan, dapat kurikulum sekolah penyusunan kurikulum sekolah
ditelaah dari:
a pelibatan pemangku kepentingan dalam pengembangan b Renstra atau rencana pengembangan ✘ (1.2.) Sekolah memiliki Renstra atau rencana ###
kurikulum sekolah; dan kurikulum. pengembangan kurikulum
b penggunaan hasil evaluasi kurikulum sebagai dasar ✘ (1.3.) Ada bukti keterlibatan pemangku kepentingan ###
pengembangan kurikulum. dalam pengembangan kurikulum sekolah
(dalam notula/restra)
 2 Implementasi kurikulum sekolah secara sistematis, kreatif, Program/panduan pembelajaran ✘ (2) Sekolah memiliki Program/panduan ###
inovatif, dan efektif, dapat ditelaah dari pelaksanaan kurikulum sekolah/madrasah. pembelajaran sekolah
yang telah disusun oleh sekolah dalam bentuk program
3 Evaluasi pelaksanaan kurikulum secara sistematis, kreatif, Dokumen raker/rapat evaluasi yang berisi ✘ (3) Sekolah memiliki Dokumen raker/rapat evaluasi ###
inovatif, dan efektif, dapat ditelaah dari rekomendasi perbaikan rekomendasi perbaikan hasil evaluasi. yang berisi rekomendasi perbaikan hasil
pelaksanaan kurikulum evaluasi.
4 Dampak peningkatan prestasi siswa secara signifikan dapat Buku leger atau rekap nilai. (4) Sekolah memiliki bukti kemajuan akademik
ditelaah dari kemajuan akademik siswa dalam kurun waktu 4 siswa dalam kurun waktu 4 (empat) tahun
(empat) tahun terakhir terakhir (Buku leger atau rekap nilai):

(4.1) 2018
✘ ###
✘ (4.2) 2019 ###
✘ (4.3) 2020 ###
✘ (4.4) 2021 ###
30 Sekolah/madrasah menerapkan pengelolaan guru dan tenaga kependidikan secara efektif, efisien, dan akuntabel pada kegiatan rekrutmen, seleksi, penugasan, pengembangan kompetensi,
penilaian kinerja, kompensasi, dan penghargaan/sanksi.

Aspek yang Ditelaah dan Indikator Nama Dokumen Kondisi Nilai

No
1 Pengelolaan guru dan tenaga kependidikan yang komprehensif, a Panduan atau SOP pelaksanaan tugas (1.1) Sekolah memeiliki Panduan atau SOP 0.00
efektif, efisien, dan akuntabel, dapat ditelaah dari: guru/tenaga kependidikan; dan pelaksanaan tugas guru/tenaga kependidikan

a panduan dan tata kelola yang memungkinkan guru dan b Dokumen penugasan guru/tenaga (1.2) panduan dan tata kelola yang dimiliki sekolah ###
tenaga kependidikan dapat melakukan aktivitas kerja dengan kependidikan. memungkinkan PTK dapat melakukan aktivitas
mudah dan efektif di sekolah kerja dengan mudah dan efektif (jekas/mudah
dipahami)

b penugasan guru dan tenaga kependidikan sesuai kompetensi (1.3) Sekolah memiliki Dokumen penugasan ###
dengan uraian tugas yang jelas. guru/tenaga kependidikan
(1.4) Penugasan guru dan tenaga kependidikan ###
sesuai kompetensi disertai uraian tugas yang
jelas.
2 Penilaian kinerja guru dan tenaga kependidikan, dapat ditelaah Dokumen penilaian kinerja. (2) Sekolah memiliki Dokumen penilaian kinerja ###
dari hasil penilaian kinerja kepada guru dan tenaga kependidikan.

3 Pemberian penghargaan/sanksi kepada guru dan tenaga a Panduan atau SOP pelaksanaan tugas (3.1) Sekolah memiliki Panduan atau SOP ###
kependidikan, dapat ditelaah dari: guru/tenaga kependidikan pelaksanaan tugas guru/tenaga kependidikan
a Kebijakan penghargaan dan sanksi kepada guru dan tenaga
kependidikan aturan yang ada di sekolah/madrasah; dan
 3

b Penghargaan dan sanksi kepada guru dan tenaga b Bukti penghargaan/ sanksi. (3.2) Sekolah memiliki Bukti penghargaan/ sanksi ###
kependidikan.
31 Sekolah/madrasah melaksanakan pengelolaan sarana dan prasarana dengan baik untuk mendukung proses pembelajaran yang berkualitas.

No Aspek yang Ditelaah dan Indikator Nama Dokumen Kondisi Nilai

Pengelolaan sarana dan prasarana secara konsisten dan efisien, Panduan/SOP pengelolaan sarana dan memiliki Panduan/SOP pengelolaan sarana dan 0.00
dapat ditelaah dari ketersediaan prosedur standar operasional prasarana. prasarana (dari sarana yang dimiliki)
pengelolaan sarana dan prasarana.

32 Sekolah/madrasah mengelola anggaran pendapatan dan belanja secara transparan dan akuntabel sesuai perencanaan.

No Aspek yang Ditelaah dan Indikator Nama Dokumen Kondisi Nilai

1 Perencanaan program dan anggaran pendapatan dan belanja a RAPBS; (1.1) Sekolah memiliki RAPBS 0.00
sekolah berdasarkan evaluasi diri, dapat ditelaah dari:
a Perencanaan anggaran pendapatan belanja berdasarkan pada b EDS (1.2) Sekolah memiliki EDS ###
hasil evaluasi diri sekolah
b Perencanaan anggaran pendapatan sekolah yang berasal dari c Dokumen rapat penyusunan (1.3) Sekolah memiliki Dokumen rapat penyusunan ###
berbagai sumber dalam jangka waktu satu tahun pelajaran RKS/RKAS/RAPBS/Pengembangan Sekolah RKS/RKAS/RAPBS/Pengembangan Sekolah
dalam RAPBS secara komprehensif (menjadi satu kesatuan;
dan

c Saran dan masukan dari komite sekolah yang berkaitan (1.4) Perencanaan anggaran pendapatan belanja ###
dengan anggaran pendapatan dan belanja sekolah dibuat berdasarkan hasil evaluasi diri sekolah
(ada relevansi antara EDS dan RKAS)

(1.5) Terdapat bukti adanya saran dan masukan dari ###

komite sekolah yang berkaitan dengan
anggaran pendapatan dan belanja sekolah
(misalnya tercatat dalam notulen)

2 a Laporan kegiatan pelaksanaan dan (2.1) Sekolah memiliki Laporan kegiatan pelaksanaan ###
pengawasan program sekolah dan dan pengawasan program sekolah
Realisasi penggunaan program dan anggaran belanja
^a dilakukan berdasarkan perencanaan yang telah disusun dan
disahkan, dapat ditelaah dari:
Penggunaan anggaran sesuai perencanaan secara tranparan
dan akuntabel; dan

b Pemantauan penggunaan anggaran secara ketat untuk b Dokumen audit pelaksanaan (2.2) Sekolah memiliki Dokumen audit pelaksanaan ###
menghindari kesalahan dan atau penyelewengan. anggaran/RAPBS. anggaran/RAPBS
 3 Realisasi anggaran pendapatan dan belanja sekolah diaudit
secara internal 'atau eksternal dengan hasil baik, dapat ditelaah
dari:
a Laporan kegiatan pelaksanaan dan
pengawasan program sekolah
(3.1) Sekolah memiliki Laporan kegiatan pelaksanaan ###
dan pengawasan program sekolah yang
memuat bukti keterlibatan komite sekolah
dalam melakukan pengawasan anggaran
sekolah

a Keterlibatan komite sekolah dalam melakukan pengawasan b Dokumen audit pelaksanaan anggaran/ (3.2) Sekolah memiliki dokumen audit pelaksanaan ###
anggaran sekolah RAPBS. anggran/RAPBS oleh tim audit
internal/eksternal
b Pelaksanaan audit internal oleh tim audit yang dibentuk oleh (3.2) ###
sekolah atau audit dari tim audit eksternal; dan Dokumen audit pelaksanaan anggaran memuat
penjelasan bahwa hasil audit anggaran
disampaikan ke pihak yang berkepentingan

c Hasil audit anggaran disampaikan ke pihak yang

berkepentingan.
33 Sekolah/madrasah menyelenggarakan pembinaan kegiatan kesiswaan untuk mengembangkan minat dan bakat siswa.

No
Aspek yang Ditelaah dan Indikator Nama Dokumen Kondisi Nilai
1 Penyelenggaraan kegiatan ekstrakurikuler dapat ditelaah dari Dokumen program/kegiatan ekstrakurikuler. (1) Sekolah memiliki doumen program/kegiatan 0.00
keterlibatan guru, tenaga kependidikan, dan pihak lain dalam ekstrakurikuler
pembinaan ekstrakurikuler.
2 Keikutsertaan siswa dalam berbagai kompetisi dapat ditelaah dari Surat tugas pembina dan tim lomba/kompetisi. (2) Sekolah memiliki surat tugas pembina ###
keterlibatan dalam mengikuti kompetisi. lomba/kompetisi
3 Prestasi siswa dapat ditelaah dari kemampuan berprestasi pada Bukti prestasi (Piagam dan/atau Piala). (3) Sekolah memiliki data tim atau nama peserta ###
ajang kompetisi yang diikuti. komba lomba/kompetisi
(4) Sekolah memiliki bukti prestasi (piagam ###
dan/atau piala)
34 Sekolah/madrasah memberikan layanan bimbingan dan konseling siswa dalam bidang pribadi, sosial, akademik, pendidikan lanjut, dan karier untuk mendukung pencapaian dan
pengembangan prestasi.

No Aspek yang Ditelaah dan Indikator Nama Dokumen Kondisi Nilai

1 Layanan bimbingan dan konseling dalam bidang pribadi, dapat a Dokumen program layanan BK bidang (1.1) Sekolah memiliki dokumen program layanan 0.00
ditelaah dari: pengembangan pribadi; dan BK bidang pengembangan pribadi
a Program layanan BK bidang pengembangan pribadi secara b Dokumen laporan layanan BK bidang (1.2) Sekolah dokumen laporan layanan BK bidang ###
klasikal dan individual pengembangan pribadi. pengembangan pribadi.
b Laporan layanan BK bidang pengembangan pribadi secara
klasikal dan individual.
 2 Layanan bimbingan dan konseling dalam bidang sosial, dapat a Dokumen program layanan BK bidang sosial (2.1) Sekolah emiliki dokumen program layanan BK ###
ditelaah dari: bidang sosial; dan
a Program layanan BK bidang sosial secara klasikal dan b Dokumen laporan layanan BK bidang sosial. (2.2) Sekolah memiliki dokumen laporan layanan BK ###
individual bidang sosial.
b baporan layanan BK bidang sosial secara klasikal dan
individual.
3 Layanan bimbingan dan konseling dalam bidang akademik, dapat a Dokumen program layanan BK bidang (3.1) Sekolah memiliki dokumen program layanan BK ###
ditelaah dari: akademik; dan bidang akademik; dan
a Program layanan bimbingan akademik secara klasikal dan b Dokumen laporan layanan BK bidang (3.2) Sekolah memiliki dokumen laporan layanan BK ###
individual; dan akademik. bidang akademik.
b Laporan layanan bimbingan akademik secara klasikal dan
individual.
4 Layanan bimbingan/dan konseling dalam bidang pendidikan a Dokumen program layanan BK bidang (4.1) Sekolah memiliki dokumen program layanan BK ###
lanjut/dan karier, dapat ditelaah dari: pendidikan lanjut dan/atau karier; dan bidang pendidikan lanjut dan/atau karier; dan
a Program layanan BK pendidikan lanjut dan/atau karier secara b Dokumen laporan layanan BK bidang (4.2) Sekolah memiliki dokumen laporan layanan BK ###
klasikal dan individual; dan pendidikan lanjut dan/atau karier. bidang pendidikan lanjut dan/atau karier.

b Laporan layanan BK pendidikan lanjut dan/atau karier secara

klasikal dan individual.
35 Sekolah/madrasah melaksanakan Penjaminan Mutu Internal Sekolah/Madrasah setiap tahun terkait pencapaian standar nasional pendidikan, yang meliputi kegiatan: pelaksanaan evaluasi
diri sekolah/madrasah (EDS/M), penyusunan Rencana Kerja dan Anggaran Sekolah/Madrasah (RKA-S/M) yang merujuk pada rapor mutu.

Aspek yang Ditelaah dan Indikator Nama Dokumen Kondisi Nilai

No
Penyusunan RKA-S berdasarkan EDS yang merujuk peta mutu, a Dokumen evaluasi diri sekolah ✘ (1) Sekolah memiliki dokumen evaluasi diri sekolah 100.00
dapat ditelaah dari:
a Evaluasi diri berdasarkan rapor mutu sekolah; dan b Dokumen RKA-S dan dokumen EDS ✘ (2) Sekolah memiliki Dokumen RKA-S ###

b (3) Sekolah dokumen RKAS selaras dengan EDS ###

Penyelarasan antara RKA-S dengan hasil EDS
✘

B. BUTIR KINERJA KEKHUSUSAN

36 Guru mengembangkan perangkat pembelajaran tematik terpadu.

Aspek yang Ditelaah dan Indikator Nama Dokumen Kondisi Nilai

No
1 Pengembangan Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP) Dokumen RPP tematik terpadu. (1) RPP yang dibuat guru memuat: 0.00
tematik terpadu yang sesuai dengan KD, dan tema/subtema,
dapat ditelaah dari:
1

a Indikator pencapaian kompetensi (IPK) berdasarkan (1.1) Indikator pencapaian kompetensi (IPK) ###
kompetensi dasar (KD) untuk setiap muatan pelajaran yang dikembangkan berdasarkan kompetensi dasar
sesuai dengan tema/subtema; (KD) untuk setiap muatan pelajaran yang sesuai
dengan tema/subtema

b Tujuan pembelajaran dengan memperhatikan IPK yang (1.2) Tujuan pembelajaran dirumuskan dengan
mencakup pencapaian ranah kognitif dimulai dari memperhatikan IPK yang mencakup pencapaian
pemahaman sampai penciptaan sesuai dengan tingkat ranah kognitif dimulai dari pemahaman sampai
kemampuan siswa; penciptaan sesuai dengan tingkat kemampuan
siswa

c c. strategi/metode pembelajaran yang relevan, bervariasi dan (1.3) strategi/metode pembelajaran yang relevan, ###
menantang untuk mencapai kemampuan berpikir tingkat bervariasi dan menantang untuk mencapai
tinggi; kemampuan berpikir tingkat tinggi

d d. langkah-langkah pembelajaran sebagai panduan selama (1.4) Langkah-langkah pembelajaran sebagai ###
proses pembelajaran; dan panduan selama proses pembelajara
e. media pembelajaran yang bervariasi dan memotivasi untuk (1.5) Media pembelajaran bervariasi dan ###
mendukung tercapainya hasil pembelajaran. memotivasi untuk mendukung tercapainya hasil
pembelajaran
2 Pemanfaatan lingkungan sekolah/madrasah dan luar Dokumen RPP tematik terpadu (2) RPP sekolah mendeskripsikan pemanfaatan
sekolah/madrasah sebagai sumber belajar, dapat ditelaah media:
dari:

a. sumber belajar yang tersedia di dalam kelas belajar ; (2.1) sumber belajar yang tersedia di dalam kelas ###
belajar ;
b. sumber belajar lain yang ada di luar kelas; dan (2.2) sumber belajar lain yang ada di luar kelas; dan ###

c. sumber belajar yang tersedia di luar sekolah/madrasah. (2.3) sumber belajar yang tersedia di luar ###
sekolah/madrasah.
3 Dokumen RPP tematik terpadu
Pengembangan instrumen penilaian autentik yang mencakup
penilaian sikap, pengetahuan dan keterampilan, dapat ditelaah
dari:
a Penilaian proses pembelajaran antara lain dalam bentuk: (3.1) RPP Guru mendeskripsikan adanya Penilaian ###
lembar observasi, evaluasi diri siswa, penilaian teman sejawat proses pembelajaran, yang dibuktikan adanya:
dan lainnya; dan lembar observasi, evaluasi diri siswa, penilaian
teman sejawat dan lainnya; dan
b Penilaian hasil belajar antara lain dalam bentuk tes tulis, tes (3.2) RPP Guru mendeskripsikan adanya penilaian ###
lisan, penilaian kinerja, portofolio dan lainnya. hasil belajar yang dibuktikan dengan adanya
instrumen tes tulis, tes lisan, penilaian kinerja,
portofolio dan lainnya.

28.48
NILAI KOMPONEN
 HASIL PEMBINAAN PERSIAPAN AKREDITASI 2021

Persiapan Persiapan 85.71

100.00 sispena 90.00
ICM 100.00
ICR #DIV/0!
Dokumen 28.48
50.00
Dokumen sispena

0.00

ICR ICM

Jombang, …..
Pengawas Pengawas Sekolah Kepala Sekolah

0 SUSTINAH, S.Pd. SD
NIP NIP 19661218 200112 2 001